发热的诊断与鉴别诊断 (二)

由于多种不同原因致人体产热大于散热，使体温超过正常范围称为发热（fever）,临床上按热度高低将发热

分为低热、中等度热、高热及超高热。高热指体温超过39.1C。

一、诊断

<-）病史询问要点

详细询问病史，要注意：

L诱因：发热前2〜3周为有无皮肤外伤及界痈史；近1〜3周内有无传染病疫区逗留史：1个月内有

无血吸虫病疫水接触史.皮肤外伤及界痈是诊断败血症的线索.有传染病疫区逗留史.考虑急性传柒病：

腹部手术后发热应考虑腹腔、盆腔感染如膈下脓肿、肠间隙脓肿、空腔脏器痿等。

2.发病季节：冬春季节发病，多见于麻疹、流行性脑脊髓膜炎；夏秋季节发病，多见于乙型脑炎、疟

疾、伤寒、痢疾、中暑。

3.热型：

（1）稽留热：见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等。

（2）间歇热：见于疟疾、急性肾盂肾炎、局限性化脓性感染等。

（3）弛张热：见于败血症、风湿热、重症结核、渗出性脑膜炎、化脓性炎症等。

（4）回归热：见于回归热、霍奇金病、鼠疫热等。

（5）波状热：见于布氏杆菌病、恶性淋巴瘤、腹膜炎等。

（6）不规则发热：见丁结核病、感染性心内膜炎、风湿热等。

（7）消耗热：见于脓毒血症、败血症等。

（8）双峰热：见于革兰氏阴性杆菌败血症。

4.体温升降方式：

骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等；缓升型发热见于伤寒初

期、结核病、布氏杆菌病等；骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服用退热药者；

渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗牛•素治疗有效时。

5.伴随症状

（1）发热伴寒战者，多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊健膜炎、

疟疾、药物热、急性溶血及输液反应、流行性斑疹伤寒、鹦鹉热、天花、流行性出血热、传染性单核细胞

增多症。

（2）伴咽痛，多见于上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎；伴咳嗽、咳痰，见于急性呼吸道感染及肺部

感染。

（3）伴胸痛者，见于肺炎、胸膜炎、心肌梗死、肺脓肿等。

（4）伴腹痛、恶心、呕吐者，见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、急性肠系膜淋巴

结炎、急性出血坏死性肠炎、急性胰腺炎、急性胃肠炎等。

（5）伴头痛者，见于脑炎、脑膜炎、脑脓肿等。

<6）伴肌肉痛者见于肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团病、钩端螺旋体病、药物热等。

（7）全身关节痛，见亍结缔组织病、痛风、银屑病性关节炎等。

（8）伴神经障碍者，见于脑炎、脑膜炎、感染中毒性脑病、脑出血、中暑、颗动脉炎、红斑狼疮脑

病等。

（9）发热伴明显中毒症状见于严重感染，尤其是败血症。

（10）是否伴有皮疹及出疹时间：发热I日出现皮疹见于水痘：2日出现皮疹，见于猩红热；3日出

现皮疹，见于天花：4口出现皮疹，见于麻疹；5口出现皮疹见于斑疹伤寒：6口出现皮疹见于伤寒。

（二）、体格检查

应做全面的体格检查，但应注意：

I.一般状况及全身皮肤黏膜检查，注意全身营养状况。恶病质提示重症结核、恶性肿瘤。注意有无皮

疹及皮疹类型：斑疹见于丹毒、斑疹伤寒：面部蝶形红斑、指端及甲周红斑提示系统性红斑狼疮（SLE）：

环形红斑见于风湿热；丘疹和斑丘疹见于猩红热、药物热；玫瑰疹见于伤寒和副伤寒。睑结膜及皮股少许

淤点，指端、足趾、大小鱼际机有压疝的osier小结见于感染性心内膜炎。软腭、腋下有条索状或抓痕样出

血点，见于流行性出血热。皮肤散在淤点、淤斑、紫辍见于再生障碍性贫血、急性白血病及恶性结缔组织

病。大片淤斑提示弥散性血管内凝血；有皮肤用肿者要考虑败血症和脓毒血症。

2.注意全身淋巴结有无肿大。局部淋巴结肿大，质软，有压痛，考虑相应引流区域有炎症。局部淋巴

结肿大.质硬.无压痛,可能为癌肿转移或淋巴瘤.全身淋巴结肿大见于淋巴瘤、急慢性白血病、传染性

单核细胞增多症、系统性红斑狼疮等。

3.头颈部检查：结膜充Jfc多见于麻疹、出血热、斑疹伤寒；扁桃体肿大，其上附有黄白色渗出物，考

虑化脓性扁桃体炎：外耳道流出脓性分泌物为化脓性中耳炎：乳突红肿压痛为乳突炎：颈项强直见于脑膜

炎、脑膜脑炎；甲状腺肿大伴突眼伴高热见于甲亢危象。

4.心脏情况：心脏扩大，新出现收缩期杂音提示风湿热。原有心脏瓣膜病，杂音性质发生改变，要考

虑感染性心内膜炎。

5.肺部检查：•侧肺局限性浊音，语颤增强，有湿罗音，提示大叶性肺炎：下胸部或背部固定或反复

出现湿罗吉，见于支气管扩张伴维发性感染,：一侧肺下部叩诊呈曲音，呼吸音、语额减低，提示胸腔枳液。

6.腹部检查：胆囊点压痛，Murphy征阳性伴皮肤、巩膜黄染，提示为胆囊炎、胆石流发热。中上腹

明显压疝，肋腹部皮肤灰紫色斑（Grey-Turner征）或脐周皮肤青紫（Gullen征），见于出血坏死性胰腺炎。

右下腹或全腹压痛，有时伴腹块，腹壁或会阴部有疹管，全身营养差，考虑克罗恩病（Crohn病）。肝肿大,

质硬，表面有结节或巨块，提示肝癌发热。肝脾同时肿大，可见于白血病、淋巴痛、恶性组织细胞赭、系

统性红斑狼疮等。季肋点压痛，肾区叩击痛，提示上尿路感染。

7.四肢及神经系统检查：杵状指伴发热，见于肺癌、肺脓肿、支气管扩张、感染性心内膜炎。关节红

肿压痛见于风湿热、红斑狼疮或类风湿性关节炎。克氏征或布氏征阳性见于中枢神经系统感染。

（三：）、实验室检查

因发热的病因很多，应根据病因做针对性检查，但应作下列常规检查：

I.血常规、尿常规、粪常规。中性粒细胞增加伴发热，常见于细菌感染、大出血、组织损伤后：中性

粒细胞减少，见于伤寒、副伤寒、急性病毒感染、疟疾、黑热病、急性再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、

系统性红斑狼疮、急性播散性结核、急性非白血性白血病、急性殖细胞减少症等。嗜酸性粒细胞增加，常

见于药物热、血清病：嗜酸性粒细胞减少见于伤寒。高热伴贫血见于急性溶血、急性再生障碍性贫血、急

性非白血性白血病。

2.寒战高热时应作血培养，血涂片检查。血涂片检查：对诊新疟疾、回归热、白血病、系统性红斑狼

疮、钩端螺旋体病等很有帮助。

3.高热超过1周，应作肥达反应及外斐反应、布氏杆菌凝集试验。

4.怀疑呼吸系统疾病，应做胸部透视或胸部X线检杏，做痰培养，痰涂片检杳。

5.怀疑肝脏疾病，应做肝功能及腹部B超检查。

6.有出血倾向，应做出凝血时间、血小板、凝血所原时间测定等。

7.怀疑泌尿系统感染，应做尿培养。

8.有关节痛者，应做抗链球菌溶血素“0”试验及C反应蛋白、抗核抗体、血沉、血清蛋白电泳、免疫

球蛋白等检测。

9.高热原因未明，用抗生素无效者，有必要做淋巴结活检，骨髓活检。

10.血清学检查：肥达反应阳性，见于伤寒、副伤寒；外斐反应阳性，考虑斑疹伤寒；布氏杆窗凝集

试验阳性，考虑布氏杆菌病；嗜酸性凝集试验阳性，考虑传染性单核细胞增多症：冷凝集试验阳性，考虑

支原体肺炎等。

二、鉴别诊断

（一）感染性疾病

1.败血症

致病菌通过破损的皮肤、黏膜或由其•感染灶中释放出来，经淋巴管及静脉进入血液生长繁殖并产

生毒素而致病。常见的是金黄色葡萄球菌败血症和革兰氏阴性菌败血症。前者起病急、突发寒战、高热、

热型多呈弛张热.以多形性皮疹、皮肤黏膜出血点、关节肿痛、心内膜炎及迁徙性化脓病灶为主要临床发

现。外周血白细胞及中性粒细胞明显升高。革兰氏阴性菌败血症常为弛张热、间歇热或双峰热，可伴相对

缓脉、坏死性皮疹、肝脾肿大及感染性休克。部分患者外周血白细胞可以不高。多次血培养及骨髓培养有

助于致病菌的检出，通常认为最好的取血时间应当在抗生素使用之前及寒战高热出现时。花溶解物试验

（LLT）阳性提示有革兰氏阴性杆菌内毒素存在，但也有假阳性和假阴性者。

2.结核病

（1）粟粒性肺结核

可有高热、寒战、气促及全身中毒症状，胸片示弥漫性小结节膨。

（2）浸润性肺结核

可有发热、咳嗽、咳血痰，乏力、纳减、消瘦、盗汗，痰液结核杆菌培养可阳性，胸片示一侧

或双侧上肺斑片或斑点状阴影，同时可有纤维化和钙化。

（3）肺外结核

包括结核性脑膜炎、结核性胸膜炎、腹膜结核、淋巴结结核、肾结核等。临床有全身中毒症状

及相伴症状。血白细胞一般正常或稍增高，可有血沉增快，结核菌素试验阳性。诊断性治疗有效。

3.伤寒

起病缓慢，体温呈梯形上升，稽留型持续高热，伴有表情淡漠，相对缓脉、玫瑰疹。典型病例在病

程I周末可有脾肿大及肝肿大。血白细胞计数减少，肥达氏反应阳性，血培养分离出伤寒杆菌。近在来由

T抗生素广泛使用，伤寒的不典型病例增多，并发症增多且类型复杂，应予重视。

4.流行性出血热

鼠类是传染源，春夏季和秋冬季可流行。临床分为发热期、低血压期、少尿期、多尿期、恢复期等

五期。发热期起病急骤，体温一般在39c〜40C之间，热型以弛张热为多，伴有头痛、眼痛、眼眶痛、视

力模糊、口渴、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，颜面及眼眶区充血，上胸部潮红，腋下可见散在出血点。血

白细胞增多，淋巴细胞增多，血小板数卜.降。胸片可出现弥漫性渗出性改变。

5.疟疾

夏秋季发病率高，高热前有明显寒战，体温可达40℃以上，伴大量出汗，可有脾肿大及贫血，血白

细胞计数偏低。对于疑为疟疾的患者，如多次血涂片或骨髓涂片中始终未找到疟原虫，可试用氯理作诊断

性治疗。

6.感染性心内膜炎

原有先天性心脏病或风湿性心辨膜病者，或于心脏手术后，出现原因不明高热伴有全身乏力、进行

性贫血及栓塞现象，体检于皮肤、黏膜、甲床等处nJ■见出血点，心脏听诊出现新的杂音或原有杂音性质改

变，或伴有心律时常，需考虑本病的可能性，反复作血培养有助于明确诊断。

7.艾滋病（AIDS）

高危人群如存在下列两项或两项以上表现者，应考虑艾滋病可能：

（1）间歇或持续发热I个月以上：

（2）全身淋巴结肿大：

（3）慢性咳嗽或腹泻I个月以匕

（4）体重下降10%以上；

（5）反复出现带状疱疹或单纯疱疹感染；

（6）口咽念珠菌感染。

进一步确诊需作HIV抗体和HIVRNA检测以及CD4+T淋巴细胞计数等。

8.流行性感冒

冬春季好发，易暴发流行。多以高热起病，伴头痛、乏力、周身酸痛，体温可达39c〜40C,持续

2〜3天逐退，出现鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、血丝痰或合并细菌感染者为脓痰，少数患者可有呼吸困难或

消化道症状。血白细胞计数正常、减少或略增加，淋巴细胞比例可增加。

9.传染性非典型肺炎/严亘急性呼吸道综合征（SARS）

病原体可能为一种新型的冠状病毒，传染源为其患者和潜火期病原携带者，以近距离空气飞沫和密

切接触为传播方式。其临床过程急骤，多以发热为首发症状，体温一般在38℃以上，可伴有头痛、全身不

适或肌肉疝，可有干性咳嗽，严重者有气促甚至呼吸窘迫。血白细胞计数一般不升高或降低，常有淋巴细

胞”数减少。胸部X线片呈不同程度片状、斑片状浸润性阴影或网状改变。本类“非典型肺炎”与已知由肺

炎支原体、肺炎衣原体、军团菌及常见呼吸道病毒所致的非典型肺炎不同，具有传染性强、聚集性、临床

表现较重、病情进展快、危害大等特点，尤以年龄大于50岁或合并有基础疾病者预后较差。

10.军团病

是由军团菌引起的急性呼吸道传染病，传播方式主要为经供水系统、空调和雾化吸入而被吸入。年

龄大、有免疫低下等疾病者易发。起病表现为高热、寒战、乏力、肌病、T•咳、腹泻，重者可有呼吸困难

及神经精神症状。血白细胞计数多增高，中性粒细胞核左移，可伴有肾功能损害。胸片早期为外周性斑片

状肺泡内浸润，继而肺实变，下叶较多见。

II.急性细菌性肺炎

是细菌感染引起的肺部炎症。根据病变累及范围又分为大叶性肺炎和支气管肺炎。患者有发热、咳

嗽、咳脓痰，胸片示肺内炎性浸润性阴影，血白细胞计数或中性粒细胞增高，或合格痰标本培养可分离到

有意义的病原菌。

12.局部性感染

以肝脓肿、胆道与泌尿生殖道急性感染、腹腔内脓肿较为莒见，急性感染可引起高热、乏力、腰酸、

腹痛、恶心、呕吐及其他相伴症状，应观察其体征变化，并反旦作有关实验室检查及辅助检宜，对旃灶的

发现均有重要价值。

13.真菌感染

长期应用抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂的患者易发生机会性真菌感染。临床表现可发热持续不

退，伴有寒战、盗汗、厌食、体重减轻、全身不适或咳嗽、咳血等，应想到口咽或深部真菌感染之可能，

有条件作真菌培养或给予抗真菌药物观察治疗。

（-）非感染性疾病

1.系统性红斑狼疮（SLE）

多见于年轻女性，发热病程较长。急性发作期有高热，体温可高达39c〜40C,多伴有关节梭痛、

皮损、面部蝶形红斑、日光过敏、贫血、乏力、肢端动脉痉挛、由血点等。临床及实验室检查显示肝、肾、

心、肺等多脏器受损，溶血性贫血，白细胞、血小板减少，血沉培快，抗核抗体阳性（阳性率最高），抗平

滑肌抗体阳性（特异性最高），骨髓和外周血液中找到狼疮细胞，或皮肤活检阳性。

2.风湿热

多侵犯青少年，发病前往往先有急性咽炎或扁桃体炎病史，为溶血性链球菌感染后引起的全身性变

态反应。患者多有发热，多数为不规则热，常伴有游走性关节疼痛、心率增快、心律失常。部分患者于躯

干和四肢内侧出现环形红斑。病变关节区可见皮下结节，坚硬无痛与皮肤不粘连。实验室检态血沉加速、

黏蛋白增高、抗链球菌溶血素滴定度升高。

3.皮肌炎