ICP监测与治疗的指导方针

ICP监测与治疗的指导方针

为什么，何时，以及如何（进行颅内压监测？关于颅内压监测的评论颅内压不仅仅是一个数值

治疗建议未来概要机械问题血管问题脑灌注压缺血ICP疝的主要类型大脑镰下疝小脑幕切迹疝枕骨大孔疝

门罗凯利学说Vc=Vbrain+Vblood+VCSF

为什么?第四版重型颅脑创伤救治指南没有足够的证据支持I级级IIA推荐根据ICP监测进行治疗是被推荐的，这样可以降低院内和两周死亡率

什么时候?如果临床(GCS评分)不足以检验病情恶化 -GCS≤8和CT异常中度TBI(GCS=9-13) -接受手术 -如果CT上显示显著病变 -因颅脑创伤使用呼吸机ICP监测-如何做脑室型ICP(EVD)最合适

诊断作用(测量ICP)

治疗作用(引流脑脊液(CSF).脑实质型ICP也适合一些病例(凝血障碍,脑室穿刺外引流经验不足的时候).关于颅内压监测的评论颅脑创伤患者需要颅内压监测么?YesNo高颅压有害ICP监测与更差的预后相关高颅压需要得到治疗ICP监测无用高颅压治疗需要精细化副作用ShafiSetal:JTrauma2008FarahvarAetal:JNeurosurg2012YuanQetal:JNeurosurg2015YuanQetal:JNeurosurg2015YuanQetal:JNeurosurg2015

GuidelinerecommendationsforICPmonitoring(2007)LevelII：所有GCS≤8以及CT表现有异常的患者LevelIII:GCS≤8且CT表现有异常并具备以下两个以上特征：

>40岁肢体刺痛后异常伸展收缩压

<90mmHgChesnutRMetal:NEJM2012BEST:TRIPtrialn=324随机化：

颅内压监测组

(n=157)

影像—临床评估组

(n=167)统计功效（Power）:以80%为统计功效，检测预后较好(GOSE评分)的患者是否增加10%主要预后指标:伤后6月预后

BEST:TRIPtrialClinicaloutcomeBEST:TRIPtrial结论较好的假设与设计

组间可比性较好颅内压维持≤20mmHg相比影像和临床监测并不能显示优越性BEST:TRIPtrial批判的视角概念性：预后的任何差异都与治疗的类型和强度有关，而与监测本身无关。两组都接受了以控制颅内压为目标的治疗措施ClinicalAssessmentHighICP?TherapyagainstHICPTreatselectivelyTreateveryoneClinicalAssessmentSuspectedHighICP?TherapyagainstsuspectedHICPBEST:TRIPtrial批判的视角统计：统计功效计算不应以患者总数为基础，而应以ICP升高的患者数量计算。ICP>20mmHg患者的中位数比例和平均比例为：7%和20%BenefitImprovedmanagementBetterOutcome5%inptatriskPower80%1/3monitored25607680重新思考颅内压监测的方法与治疗

ICP监测不应被放弃

ICP不仅仅是一个数字

需要策略性地思考

根据患者个体化区别进行更好的评估ICP监测不应被放弃ICPindicationsin- 弥散性脑损伤diffusebraininjury脑挫伤cerebralcontusions去骨瓣减压手术清除创伤性颅内血肿后ICP不仅是一个数字正常和阈值正常ICP=15,5+/-5cmH20(=10H2O=7,3mmHg)如果

ICP>20或

25mmHg需治疗Waves容量压力曲线MonroKellieDoctrineVintracranial=Vblood+Vliquor+Vbrains(+VRIP)RelationtoABPCPP灌注压自我调节能力所谓最佳处理原则均来源于最佳可应用的数据，如果没有，也是来源于专家组的共识美国外科医师协会的创伤治疗质量计划ACS

TQIPICP监测适用于昏迷病人(GCS<8)和CT早期表现出脑结构性损伤的病人ICP监测有时也适用于非昏迷病人GCS>8，这类病人有结构性脑损伤，并有进行性加重风险

(脑挫伤，凝血障碍)ICP监测非常重要，但是不能替代仔细的神经系统查体和神经影像学检查ICP监测

ICP是一个整体的测量，不能明确究竟是何种原因造成的高颅压，增加其他神经监护手段以及评估脑自我调节功能可能会对个体化治疗有帮助

推荐的三阶梯治疗针对不同的颅内压升高机制使用了不同的方法。阶梯等级越高，治疗强度越大，副作用也越大。颅内压升高的管理

校准误差

颅内血肿

气道阻塞(气管导管,舌后缀,痰液滞留,气胸)

缺氧

(FiO2,肺病/肺不张)

高碳酸血症(低通气)

高血压(疼痛,镇静,咳嗽/应激)

低血压(血容量减少,镇静,心脏疾病)

体位(头低脚高的定位,颈部旋转)

高热

癫痫

低渗透压(钠,蛋白质)

FiO2

,

吸入氧浓度颅内压升高的补救PaO2:partialpressureofoxygen;PaCO2:partialpressureofcarbondioxide;SBP:systolicbloodpressure;ICP:intracranialpressure;PbtO2:braintissueoxygentension;CPP:cerebralperfusionpressure;INR:internationalnormalizedratio;*dependingonstatusofcerebralautoregulation目标导向治疗原则Understandingwhatis

goingon1阶段

病人床头摇高30度以改善大脑静脉回流对于气管插管的患者使用镇静和推荐的短效镇痛药物（异丙酚，芬太尼、咪达唑仑）

脑室引流：间歇性引流脑脊液。不建议连续引流，除非有一个额外的ICP监视器。当引流打开时，它不能准确地反映真正的ICP。复查CT和神经系统检查，以排除需要手术的占位损伤以及指导治疗

如果ICP仍停留在20–25mmHg,进行2阶段.颅内压升高的管理2阶段对于脑实质ICP监测的病人，应该考虑EVD以进行间歇性CSF引流脑血流自动调节：应进行评估脑血流自动调节状态。如果病人不能自动调节，CPP应该降低（不低于50毫米汞柱）。额外的监测（例如，PbtO2，SjvO2，CBF）可以帮助确定最佳的CPP。没有脑缺氧的情况下，PaCO2目标为30-35毫米汞柱。额外的监测（例如，PbtO2，SjvO2，CBF）可能有助于确定最佳PaCO2。神经肌肉阻滞：如果上述措施不能充分降低ICP和恢复CPP，使用“试验剂量”的神经肌肉阻断剂。如果有积极的反应，应持续输注神经肌肉阻断剂（第3阶段）考虑重复CT：应考虑重复头颅CT以排除占位效应或意外颅内病变的发展如果ICP仍停留在20–25mmHg,进行3阶段.颅内压升高的管理3阶段单侧或双侧去骨瓣减压术，只应在第一和第二阶段治疗不足以控制颅内压时或者出现不良反应时进行神经肌肉麻痹：如果对于药物麻痹产生积极响应，可采用持续输注神经肌肉阻断剂。对于输注剂量，应保持使用外周神经刺激4次至少出现2次抽搐。另外要同时充分镇静。巴比妥酸盐或丙泊酚（麻醉用量）诱导昏迷：对于积极治疗措施没有反应的病人，诱导昏迷是控制恶性颅内高压的一个选择，但是其应用的前提是测试剂量的巴比妥或丙泊酚能够降低该病人的ICP。需要进行连续脑电图监测，以确保适当的剂量。低温：低温（低于36°C）目前不推荐作为早期TBI的治疗手段。低温应作为上述治疗方法都失败的补救措施。温度目标应该是33°C.

颅内压升高的管理StocchettiNetal:LancetNeurol2017颅内压升高

水肿(细胞内，细胞外)

静脉回流受阻

充血

(自调节，血管扩张)

占位效应(血肿)