史春璐镇江市高等专科学校93课件

心包疾病病人的护理第九节主讲人：史春璐镇江市高等专科学校急性心包炎病人的护理01【概念】急性心包炎：为心包脏层和壁层的急性炎症病程一般＜6周，包括纤维蛋白性和渗出性【病因与发病机制】1.病因急性心包炎由于病因不同可分为感染性与非感染性两大类感染性又分病毒和细菌感染，最常见的病因是病毒感染非感染性可见于心脏损伤后综合征，如心脏手术、心脏创伤、心肌梗死或晚期癌肿转移有些病人无法明确病因，称为急性非特异性心包炎或特发性急性心包炎【病因与发病机制】2.发病机制正常心包腔内约有15~50mL的浆液起润滑作用，心包对心脏起到固定及屏障作用。急性炎症反应时，心包脏层和壁层出现纤维蛋白、白细胞和少量内皮细胞组成的炎性渗出，此时尚无明显液体积聚，为纤维蛋白性心包炎。随着病程发展，心包腔渗出液增多，则逐渐转变为渗出性心包炎，常为浆液性，液体量由高达3000mL，亦可呈血性或脓性。当渗出液短时间内大量增多时，心包腔内压力迅速上升，导致心室舒张期充盈受限，并使周围静脉压升高，最终导致心排血量降低，血压下降，出现急性心脏压塞的临床表现。【临床表现】（一）症状1.心前区疼痛：疼痛可以放射至颈部、左肩、左臂，也可达上腹部，疼痛呈尖锐性，与呼吸运动有关，咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽可加重疼痛。2.呼吸困难：渗出液体增加时最突出的症状，可能与支气管、肺受压及肺淤血有关。部分病人可因大量渗出液造成急性心脏压塞，从而出现端坐呼吸、水肿等症状。3.其他：感染性心包炎可伴发热、乏力。【临床表现】（二）体征1.心包摩擦音：最具有诊断价值，呈抓刮样粗糙音。多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显，坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压更易听到。可持续数小时或数日、数周，当积液增多将两层心包分开时，摩擦音即可消失。2.Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒张。心尖搏动减弱或消失，脉搏可减弱或出现奇脉，心音低而遥远，心脏叩诊浊音界向两侧扩大。大量积液时可在左肩胛骨下出现浊音及支气管呼吸音，称心包积液征（Ewart征）。3.其他：大量心包积液时收缩压下降，而舒张压变化不大，故脉压变小可影响静脉回流，出现体循环淤血表现，如颈静脉怒张、肝大、下肢水肿及腹水急性心脏压塞可表现为心排血量显著下降可引起急性循环衰竭、休克【辅助检查】1.实验室检查：取决于原发病2.X线检查：当心包内积液量超过300mL时，可见心影向两侧增大呈烧瓶样3.心电图：常规导联（除aVR外）普遍ST抬高呈弓背向下型，一至数日后，ST段回到基线，出现T波低平及倒置，持续数周至数月后T波逐渐恢复正常。渗出性心包炎时可见肢体导联QRS低电压，无病理性Q波。【辅助检查】4.超声心动图：对诊断心包积液简单易行，迅速可靠。可确诊有无心包积液，并可进行定量测量及定位穿刺点。5.心包穿刺：心包穿刺的主要指征是心脏压塞，对积液性质和病因诊断也有帮助【治疗要点】（一）病因治疗针对病因，应用抗生素、抗结核药物、抗肿瘤药物等（二）解除心脏压塞心包穿刺引流（三）对症支持治疗呼吸困难者给予半卧位、吸氧疼痛者应用镇痛剂（四）手术治疗顽固性复发性心包炎病程超过2年、激素无法控制或伴有严重胸痛的病人可考虑外科心包切除术治疗。缩窄性心包炎病人的护理02【概念】缩窄性心包炎：是指心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围，使心室舒张期充盈受限而产生的一系列循环障碍的疾病，多为慢性，病程一般＞3个月。【病因与发病机制】1.病因：缩窄性心包炎常继发于急性心包炎在我国以结核性心包炎最为常见，其次为非特异性心包炎、化脓性或由创伤性心包炎演变而来。近年来放射性心包炎和心脏手术后引起者逐渐增多。急性炎症导致心包粘连纤维组织增生钙化，形成瘢痕心室舒张受限，充盈减少，心搏量下降【临床表现】（一）症状主要与心输出量下降和体循环淤血有关常见症状为劳力性呼吸困难、心悸、活动耐力下降、疲乏以及食欲不振、上腹胀满或疼痛等症状。缩窄性心包炎一般在急性心包炎后1年内形成，仅少部分病人数年内形成。（二）体征颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、心率增快等可见Kussmaul征，即吸气时颈静脉怒张更明显心尖搏动减弱或消失，心浊音界正常或稍大，心音轻而遥远，部分病人在胸骨左缘第3～4肋间可闻及心包叩击音，即发生在第二心音后，呈拍击样，因舒张期血流突然涌入舒张受限的心室引起心室壁震动产生的额外心音【辅助检查】1.X线检查心影正常或轻度增大，可见心包钙化。2.心电图可有QRS波群低电压、T波低平或倒置。3.超声心动图诊断缩窄性心包炎的敏感性较低，典型的超声表现为心包增厚、室壁活动减弱、室间隔矛盾运动等。4.心脏CT和心脏磁共振成像对该病诊断优于超声心动图，CT检测心包钙化的敏感性更高，心脏磁共振成像可识别少量心包渗出、粘连及心包炎症。【治疗要点】心包切除术是慢性缩窄性心包炎的唯一有效的治疗方法。切开指征取决于临床症状、超声心电图、右心导管检查等。心包疾病病人的护理03【常用护理诊断或医护合作问题】

1.疼痛与心包炎症有关。2.气体交换受损与肺淤血、心脏压塞有关。3.活动无耐力与心排血量下降、心功能下降有关。【护理措施】（一）一般护理1.休息与活动：心前区疼痛病人指导卧床休息，勿用力咳嗽、深呼吸或突然改变体位，以免引起疼痛加重；呼吸困难病人协助取舒适卧位，如半卧位或坐位，保持环境安静，限制探视，保持病室温湿度适宜。2.饮食护理：高热病人应给予清淡、高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，少食多餐，加强营养，增强机体抵抗力。若有水肿症状，指导低盐饮食。【护理措施】（二）病情观察1.密切监测生命体征，评估病人胸痛的部位、性质及缓解情况，是否可闻及心包摩擦音。2.观察病人呼吸困难的程度，有无呼吸浅快、发绀，监测血气分析的结果；观察有无心脏压塞的表现，当病人出现血压明显下降、奇脉、心音低钝等表现，应立即向医师汇报，并做好心包穿刺的准备工作。3.每日记录出入液量，定期测量体重、腹围、下肢周径，观察利尿效果。【护理措施】（三）对症护理呼吸困难病人，遵医嘱给予氧气吸入。保持床褥清洁干燥、平整，病人衣着宽松、柔软。控制输液滴速，防止加重心脏负荷。（四）用药护理胸痛病人遵医嘱给予非甾体类解热镇痛剂，观察病人有无胃肠道不良反应，若疼痛加重，可应用吗啡类药物，注意药物的量及给药途径。应用抗生素、抗结核、抗肿瘤药物治疗时做好相应的观察与护理。（五）心理护理【健康指导】1.疾病知识及生活指导：告知病人相关疾病知识，经积极治疗后，大多数病人预后良好，仅少数急性心包炎会演变成慢性缩窄性心包炎。对于缩窄性心包炎病人讲明行心包切除术的重要性，解除思想顾虑，尽早接受手术治疗。告知病人合理饮食、加强营养，饮食宜高热量、高蛋白、高维生素，易消化，水肿者限制钠盐摄入。指导病人注意休息，避免劳累，注意防寒保暖，防止呼吸道感染。2.用药指导：告诉病人坚持足够疗程药物治疗（如抗结核治疗）的重要性，不可擅自停药，防止复发；注意