血液净化技术课件

CRRT技术(临床功能,

构件,

与工作原理)BeijingDec2004内容1.CRRT临床主要功能;

SCUF、CVVHD、CVVH、CVVHDF–

SCUF,

CVVHD,

CVVH,

CVVHDF/各种流量范围与治疗模式的关系–

CVVH补液方式及应用;

1.滤器前补液(前稀释),

2.

滤器后补液(后稀释2.CRRT基本构件;

泵、秤称、操作介面、压力监测、空气监测、漏血监测、加溫器(血液/液體)、

狀況燈號––泵

–

血泵、置换液泵、透析液泵、超滤泵、肝素泵超滤平衡控制系统;

1.种类,

2.

连续性治疗的特点与精确度对比,

3.

治疗液体进出入量记录方法3.CRRT临床技术需求–––监护报警系统;

1.压力,

2.空气,

3.漏血整合治疗管理记录系统;

1.液体平衡记录,

2.治疗参数更改/液体进出入量记录,

3.报警记录,

4.未來的治疗管理记录系统针对CRRT技术需求的耗材设计

©

GMS_ET_Dec2004肾单元入小动脉、肾小球、输出小动脉和周边毛细管。尿液层则包括肾小球囊、肾小管和收集管。

©

GMS_ET_Dec2004肾小球囊肾小管输出小动脉

输入小动脉

肾小球肾单元的结构十分复杂，血液层基本上包括输近曲小管远曲小管肾小管周边

毛细管

肾小管收集管份子/

溶质转运机理•

扩散/弥散作用

Diffusion•

对流作用

Convection•

吸附作用

Adsorption液体转运机理•

超滤作用

Ultrafiltration

©

GMS_ET_Dec2004}••••••白蛋白

Albumin

(55,000

-

60,000)Beta

2

Microglobulin

(11,800)Inulin

(5,200)•••••••100,000

50,000

10,000

5,0001,000

500

100

50

1050

©

GMS_ET_Dec2004份子量

molecular

weight,daltons

道爾敦Vitamin

B12

(1,355)Aluminum/Desferoxamine

Complex

(700)Glucose

(180)Uric

Acid

(168)Creatinine

(113)Phosphate

(80)Urea

(60)

“小份子”Potassium

(35)Phosphorus

(31)Sodium

(23)“中份子”“大份子”份子量

Molecular

Weight©

GMS_ET_Dec2004超滤作用

Ultrafiltration•

因压力梯度差做成的液体移动

(Movement

of

Fluids

through

a

membrane

caused

by

pressure

gradient)•

作用的压力可以是正压或负压，看作用点是膜的那一面•

不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压

Osmotic

pressure

from

non-permeable

solutes因压力梯度差做成的液体移动超滤作用不能通过膜的溶质做

成胶体渗透压

©

GMS_ET_Dec2004正压负压©

GMS_ET_Dec2004SCUF主要临床功能透過超濾,

持續地替病人平衡身體液體ICU一般處方•

Blood

flow

100-150ml/min,•

超濾零平衡

(病人每小時輸入量=超濾量+尿液量)–

Common

100-300ml/hr–

Special

>300ml/hr

(CCU)•

24

hrs•

視乎狀況,

抗凝血扩散/弥散作用

Diffusion•

溶质移动

-

从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域

(Movement

of

Solutes

from

an

area

ofhigher

concentration

to

an

area

of

lowerconcentration)•

透析

-

利用半透膜去选择性地扩散

(Dialysisuses

a

semipermeable

membrane

forselected

diffusion)

©

GMS_ET_Dec2004溶质移动

-

从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域

©

GMS_ET_Dec2004扩散/弥散作用血液透析

Hemodialysis

(HD)•

透过滤器液腔中流动的透析液，利用弥散作用清除小份子

(Removal

of

smallmolecules

by

diffusion

through

theaddition

of

dialysate

to

the

fluid

side

ofthe

filter)

©

GMS_ET_Dec2004©

GMS_ET_Dec2004PR

I

SMAS血液回輸透析液廢液血液流入連續靜脈-靜脈血液透析CVVHDContinuous

Veno-Venous

HemodialysisTherapy

Options

治療選項超濾泵透析液泵置換液泵血泵四泵CRRT系統©

GMS_ET_Dec2004CVVHD主要临床功能透過彌散作用對小份子的强大清除作用,

持續地替病人平衡身體電解質、pH、和清除廢物

–

適應病況改善穩定的病人ICU並不常用CVVHD作為主要治療方案

–

病人耐受差ICU一般處方•Blood

flow

100-150ml/min•Dialysate

flow

1000-1500ml/hr•超濾零平衡

(病人每小時輸入量=超濾量+尿液量)–

Common

100-300ml/hr–

Special

>300ml/hr

(CCU)•24

hrs•視乎狀況,

抗凝血©

GMS_ET_Dec2004对流作用

Convection•

溶质随水流移动,

“溶剂拖移”

(Movement

ofSolutes

with

a

water

flow,

“solvent

drag”.)•

清除小中份子•

視乎濾膜孔徑,

濾過清除大份子•

視乎濾膜性能,

吸附清除大份子溶質隨水流移動,

“溶劑拖移”

©

GMS_ET_Dec2004对流作用清除溶质血液濾過

Hemofiltration

(HF)•

利用超濾清除比較大量的液體，結果，對流作用產生並同時清除溶質(以中大份子清除較明顯)

(Removal

of

relativelylarge

volumes

of

fluid

by

means

ofultrafiltration

and,

as

a

result,

removalof

solutes

through

convection.)

©

GMS_ET_Dec2004©

GMS_ET_Dec2004

Replacement(pre

or

post

dilutio

置換液Access

血液流入Return血液回

輸PRISMA廢液

Effluent連續靜脈-靜脈血液濾過CVVHContinuous

Veno-Venous

HemofiltrationTherapy

Options

治療選項超濾泵透析液泵置換液泵血泵四泵CRRT系統

血液滤过

对流清除Haemofiltration

-

convective

clearanceUreaKCrH2OPO4MEDIATORS介质UreaH2OKH2OCr.H2OUltrafiltrate超滤液Replace-ment补充液Replace-ment补充液PO4H2O

晶体渗透压BLOOD

血

不受影响

©

GMS_ET_Dec2004Access

ReturnReplacementEffluentPRISMA•濾器前稀釋–––減低血液濃度，減少出現凝血，延長治療時間無抗凝血治療首選可用較高的超濾率(增加置換量)––濾出液化學檢測數據不能正確代表真正血漿裡離子成份清除效率比後稀治療低

©

GMS_ET_Dec2004置換液輸注位置置換液輸注位置•

濾器後稀釋–濾器內血液濃縮，增加出現凝血，治療時間短––只可用較低的超濾率(置換量較少)需要抗凝血(使用抗凝血劑如肝素)––濾出液化學檢測數據反影真正血漿裡離子成份清除效率比前稀治療高

©

GMS_ET_Dec2004ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA置换液流率

=

病人血流率

x

20%

x60min/hr

–

病人脫水流率濾器後稀釋CVVH置換液交換量的計算例1;

120ml/min

x

20%

x

60min/hr

–300ml/hr

=

1140ml/hr

置换液流率例2;

150ml/min

x

20%

x

60min/hr

–300ml/hr

=

1500ml/hr

置换液流率

©

GMS_ET_Dec2004血液透析滤过

Hemodiafiltration•

结合了弥散清除(血液透析)和对流清除(血液滤过

)•

滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注

©

GMS_ET_Dec2004©

GMS_ET_Dec2004PR

ISMAS血液回輸透析液廢液血液流入置換液Therapy

Options

治療選項超濾泵透析液泵置換液泵血泵四泵CRRT系統連續靜脈-靜脈血液透析濾過

-

CVVHDFContinuous

Veno-Venous

Hemodiafiltration吸附作用

Adsorption有些膜材料带有吸附特性:

(例如AN69膜)•

通過超濾

(液體滲透穿過膜)•发生在膜表面的吸附•

如果份子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层份子粘附在膜的表面或深层

©

GMS_ET_Dec2004CRRT基本构件;

泵、秤称、操作介面、压力监测、空气监测、漏血监测1.

泵

–

血泵、置换液泵、透析液泵、超滤泵、肝素泵2.

秤称、操作介面、压力监测、空气监测、漏血监测

、加溫器(血液/液體)、

狀況燈號3.

超滤平衡控制系统;

–

种类

–

连续性治疗的特点与精确度对比

–

治疗液体进出入量记录方法

©

GMS_ET_Dec2004蠕动泵

–

外置塑膠管

(泵管)血泵、置换液泵、透析液泵、超滤泵

=

蠕动泵CRRT

系統

(Acute)HD系統

(Chronic)

血泵

+

置换液泵=

蠕动泵透析液泵

+

超濾泵=齒輪泵

©

GMS_ET_Dec2004©

GMS_ET_Dec2004CRRT系統

-

泵置换液泵

血泵

超濾泵透析液泵肝素泵

=

輸注器推動式各種治療與泵總結PRISMA

PR

I

SMASPR

ISMASPRISMA血泵、超滤泵血泵、透析液泵、超滤泵血泵、置换液泵、超滤泵血泵、置换液泵、透析液泵

、超滤泵©

GMS_ET_Dec2004SCUFCVVHDCVVHCVVHDF秤称、操作介面、压力监测、空气监测、漏血监测秤称

©

GMS_ET_Dec2004操作介面压力监测漏血监测空气监测靜脈血管夾子連續性治療

–

體外血液循環动脉血管

静脉血管作用部份

–

毛细血

管体内血液循环

vs

体外血液循环

心脏动脉血管血泵

作用部份

–

滤器

静脉血管病人透過體外血液循環散熱

©

GMS_ET_Dec2004©

GMS_ET_Dec2004慢性血透

vs

CRRT系統的加温手段慢性血透

–

透析液直接加溫

/

需要排氣泡CRRT

–

外置管路加温

(血液或透折液)加溫器(血液/液體)液體/血液加溫器

©

GMS_ET_Dec2004小兒專用

–

低流率成人專用

–

高流率©

GMS_ET_Dec2004狀況燈號進出液體平衡控制系统

(or

超滤系统)種類

1

-

CRRT

系統

(蠕动泵

+

秤稱)•

泵

+

秤稱

(重量

vs

容量)相互監護•

秤稱記錄,

廢液增加量/置換液減輕量/透析液減輕量

-

互相對比計算

=進出液體平衡

(病人脫水量)•

每分鐘獨立記錄

(防止誤差值累積)•連續24hrs累積誤差值少於1%

(I.e.

0.45%-0.65%)種類

2

–

間斷性HD系統

(齒輪超濾泵

+

雙平衡腔)

•

雙平衡腔平衡透析液進/出流率•

超濾泵控制病人脫水流率•

除非帶進/出入流率計，超濾控制缺乏

相互監護•

定時連續記錄，4-5小時累積誤差值等於/大於1%

©

GMS_ET_Dec2004蠕动泵秤稱平衡齒輪

平衡腔

超濾

腔

泵©

GMS_ET_Dec2004連續性治療的特點與精確度對比連續性治療需求

=

連續的精確液平衡蠕动泵

+

秤稱系統連續24小時累積誤差值少於1%

(I.e.

0.45%-0.65%)泵

+

秤稱

(重量

vs

容量)相互監護不能制做透析/置換液

–

袋裝液齒輪超濾泵

+

雙平衡腔系統定時連續記錄，4-5小時累積誤差值等於/大於1%超濾控制缺乏

相互監護置換液利用蠕動泵輸注，缺乏秤稱監護能連續制做透析/置換液©

GMS_ET_Dec2004治療液體進出入量記錄方法•

秤稱記錄,

廢液增加量/置換液減輕量/透析液減輕量

-

互相對比計算

=進出液體平衡

(病人脫水量)•

24小時每分鐘記錄•

可分時段顯示•

累積記量顯示CRRT管理系統CRRT臨床技術需求1.

監護報警系統;

1.壓力,

2.空氣,

3.漏血2.

整合治療管理記錄系統;

1.液體平衡記錄,

2.治

療參數更改/液體進出入量記錄,

3.報警記錄,

4.

未來的治疗管理记录系统3.

針對CRRT技術需求的耗材設計

©

GMS_ET_Dec2004CRRT臨床技術需求监护报警系统

-

压力

©

GMS_ET_Dec2004©

GMS_ET_Dec2004系統中的壓力變化血液腔

-

導管/血管/濾器濾液腔(膜內/外)病人血液通路阻力•

动脉压是测量当血液离开病人血液通路(例如双腔导管)

时的压力(体外的)，动脉压的测量是为了防止血液泵过度用力的抽吸。动脉压力测量位置是在血泵之前，典型压力是-50

至-150

mmHg。•

静脉压是测量当血液从体外回输病人血液通路时的压力，静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力。因为静脉压力测量位置是在血泵之后，故典型压力是正压力+50

至+150

mmHg。

©

GMS_ET_Dec2004©

GMS_ET_Dec2004滤器压力•滤器压是测量当血液进入血滤器时的压力，这压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前。因为在滤器前测量，故它的数值是正压力(也是Prisma配套中最高的正压力)，典型压力是+100

至+250

mmHg。•废液压是测量废液管中当滤出液离开血滤器时的压力，根据所选用的治疗方案和超滤率，废液压力可以是正压或负压，典型压力是>+50

至-150mmHg。•跨膜压(TMP)

的计算=

滤器压+

静脉压/

2

减去废液压(典型压力与报警范围请，请参阅第46

页”滤器压力报警分级”)•滤器下降压的计算=

滤器压

-

静脉压(典型压力与报警范围，请参阅第46页”滤器压力报警分级”)200µm7.5µm2.0µm

Luminal-flow

Principle

管道流體原理Plasma

withproteinsBloodcellsFast

flow

快流速Slow

flow

慢流速Note

:

This

Diagram

is

not

in

scale注意

:

此圖內物件大小比例不真實

©

GMS_ET_Dec2004

滤器凝血的2种不同情况(滤膜阻塞和空心纤维阻塞)

Membrane

Blocking

滤膜细孔阻塞(滤膜阻

塞)

Blood

cellsNote

:

This

Diagram

is

not

in

scale比例不真實

Complete

Fiber

Blockage完全空心纤维管阻塞

注意

:

此圖內物件大小

©

GMS_ET_Dec2004120©

GMS_ET_Dec2004

TMP

Calculation跨膜壓的計算方法

Pre

filter

Blood

Pressure

濾器前血

壓力

=

120

mmHgNote

:

This

Diagram

is

not

in

scalePostfilterBloodPressure濾器後血壓力

=60mmHg60

90注意

:

此圖內物件大小比例不真實TMP

130

1

0+

1

0+

1

0+TMP

100TMP

70Hemodialysis

machine一般透析機Filtrate

SidePressure濾液層壓力

注意

:

此圖內物件大小©

GMS_ET_Dec2004TMP

Monitor

Membrane

Clotting

跨膜壓監測濾膜阻塞

Filtrate

Side

Pressure濾層液壓力=

40

mmHg

65mmH

gBlood

Side

Pressure

血層壓力=

60

mmHgBlood

Side

Pressure

血層壓力=

60

mmHgTMP

100mmH

g

TMP超濾率=

30

ml/min超濾率=

30

ml/min

Filtrate

Side

Pressure濾層液壓力=

5

mmHgNote

:

This

Diagram

is

not

in

scale比例不真實Blood

Flowrate

血流速=

100ml/min空心纤维阻塞

Membrane

Blocking

滤膜细孔阻塞(滤膜阻

塞)

Blood

cellsNote

:

This

Diagram

is

not

in

scale比例不真實

Complete

Fiber

Blockage完全空心纤维管阻塞

注意

:

此圖內物件大小

©

GMS_ET_Dec2004Filter

Pressure

Drop

Monitor

Filter

Clotting濾器前後壓力差監測濾器阻塞

Pre

filter

Blood

Pressure

increasing

濾器前血壓

會不斷上升

力

↑

>

300

mmHgNote

:

This

Diagram

is

not

in

scale

Post

filter

blood

flow

decrease

濾器後血

流速減少

Venous

静脉壓=

60

mmHg注意

:

此圖內物件大小比例不真實

©

GMS_ET_Dec2004Filter

Pressure

Drop

=

Pre

filter

pressure

-

Post

filter

pressure

:濾器前後壓力差

=濾器前血壓

-

静脉壓(濾器後)

=

300

-

60

=

240

mmHgCompare

to

when

treatment

begin

:比較治療剛開始時的濾器前血壓

-

静脉壓=

120

-

60

=

60

mmHg©

GMS_ET_Dec2004©

GMS_ET_Dec2004提示建議解決方法CRRT臨床技術需求监护报警系统

-

空气•保護病人

–

防止氣泡經靜脈血管進入病人

–

血栓•超聲波探測血液密度變化壺式探測管式探測血管夾子

©

GMS_ET_Dec2004CRRT臨床技術需求监护报警系统

-

漏血

(濾器破膜)保護病人

–

防止因濾器破膜使病人血液流失紅外線光阻度探測透析/濾出液透明度變化

P

R

I

S

M

A

©

GMS_ET_Dec2004漏血探測器靈敏度可調

-

防止誤報警適應濾出液透明度低的病情

–

例如嚴重肝衰

©

GMS_ET_Dec2004即時資料顯示CRRT慢性血液透析機

(HD)

©

GMS_ET_Dec2004整合系統自帶的治疗管理记录系统

–

方便管理/24小時液体平衡记录減輕人員工作壓力/減少出錯和意外

治疗参数更改记录报警记录

©

GMS_ET_Dec2004CRRT治療管理系統發生時間©

GMS_ET_Dec2004未來的治疗管理记录系统24-72小時圖表趨勢記錄系統

(e.g.

動靜脈/TMP壓)©

GMS_ET_Dec2004HospitalNetworkExalisNodeBSN未來的治疗管理记录系统

–

電腦在線针对CRRT技术需求的耗材设计特殊的病人和治疗需要

1.

特殊的病人需要

-

低的体外血液容量

2.

特殊的治疗需要

-

快速的治疗准备

fast

setup

-

缓慢的治疗流速

slow

flow

-

延长的治疗时间

prolonged

treatment

time

-

困难的抗凝血状况

difficult

anticoagulation

©

GMS_ET_Dec2004©

GMS_ET_Dec2004CRRT治療的血管路設計考慮••

足夠的壓力監護對無抗血凝的CRRT很重要

-

尤其是監護濾膜性能的跨膜壓和空心纖維阻塞的濾器前後壓力差

如果要能做到以上的監護,

管路必需帶有一般血透機所缺乏的濾器前壓力(濾器壓)感測接頭CRRT