脑出血的诊治课件

脑出血的诊治---符付献资料来源1.2012年中国脑出血诊治指南；2.《神经内科学》第七版教材。病因1.60%高血压合并小动脉硬化；2.30%动脉瘤或A-V畸形；3.其他：脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样变、抗凝或溶栓治疗等。临床表现根据破裂血管的出血部位不同，临床表现各异。

如基底节区出血，常见对侧肢偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲的“三偏征”。

脑叶出血的临床表现大致可分为3种：1、仅有颅内高压和脑膜刺激征；2、对侧肢体有不同程度的瘫痪和感觉障碍；3、发病即昏迷。

临床表现典型的桥脑中央区出血的特征是：1、深昏迷、2、针尖样瞳孔、3、四肢瘫痪、4、高热。

临床表现小脑出血时眩晕明显，频繁呕吐，枕部疼痛，以及共济失调、眼球震颤，严重者可出现脑干症状，颈项强直、昏迷。评估脑出血后数小时内常有继续出血和进行性加重的神经功能缺损，死亡率和患病率较高，应及时明确诊断(I级推荐，A级证据)；尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查和神经系统检查、影像及实验室相关检查(I级推荐，D级证据)。评估所有脑出血患者应行心电图检查(I级推荐)；建议用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表评估病情严重程度(III级推荐，C级证据)。治疗---颅高压颅高压推荐意见：1.颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程，2.从简单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静(I级推荐，D级证据)；3.可使用甘露醇静脉滴注(I级推荐，C级证据)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白(II级推荐，B级证据)，但不建议长期使用；4.短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(I级推荐，B级证据)；5.对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(I级推荐，B级证据)治疗--血压控制1.如脑出血急性期收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔5~15分钟进行一次血压监测(III级推荐，C级证据)，2.目标血压宜在160/90mmHg(III级推荐，C级证据)；将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg~200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全治疗--血糖应监测血糖，使血糖在正常范围内(III级推荐，C级证据)。治疗--止血剂rFVIIa可以限制血肿体积扩大，但可能增加血栓栓塞的风险，临床效果尚不清楚，因此不推荐广泛无选择性使用(I级推荐，A级证据)。治疗--癫痫1.有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(I级推荐，A级证据)；如精神状态的改变与脑损伤不成比例，有行24小时脑电监测的指征(II级推荐，B级证据)；精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗(III级推荐，C级证据)；治疗--癫痫2.不推荐预防性抗癫痫治疗(II级推荐，B级证据)；3.卒中后2~3个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗(IV级推荐，D级证据)。治疗--深静脉血栓和肺栓塞的预防对于瘫痪程度重、长期卧床的脑卒中患者，应重视深静脉血栓及肺栓塞的预防；可早期做D-二聚体筛选实验，阳性者可进一步对发生深静脉血栓的肢体行多普勒超声、MRI等检查(III级推荐，C级证据)；鼓励患者尽早活动、腿抬高，尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体(IV级推荐，D级证据)；可使用弹力袜及间断气压法预防深静脉血栓栓塞(II级推荐，B级证据)；对易发生深静脉血栓的高危患者，确认出血停止后可考虑给予小剂量皮下注射低分子肝素或肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险(II级推荐，B级证据)。治疗--深静脉血栓和肺栓塞预防对易发生深静脉血栓的高危患者，确认出血停止后可考虑给予小剂量皮下注射低分子肝素或肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险(II级推荐，B级证据)。抗凝和纤溶相关脑出血处理（1）推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性脑出血，治疗用量与停止注射肝素的时间呈反比(III级推荐，C级证据)；INR值升高的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝药的使用，接受维生素K依赖的凝血因子治疗纠正INR值，可静脉使用VitK(III级推荐，C级证据)；与新鲜的冰冻血浆（FFP）比较，凝血酶原复合物(PCC)未显示更好的预后，但并发症少，可以作为FFP的替代治疗(II级推荐，B级证据)；尽管rFVIIa可以降低INR值，由于不能替代所有的凝血因子恢复体内的凝血功能，因此不推荐常规使用rFVIIa作为一种口服抗凝药相关脑出血的拮抗剂(IV级推荐，D级证据)；抗凝和纤溶相关脑出血处理（1）是否恢复抗凝治疗取决于继发动脉或静脉血栓的风险，脑出血复发的风险以及患者的总体状态，如缺血性卒中的风险小，而淀粉样脑血管病风险高，或者神经系统功能差，抗血小板聚集药物治疗可能使其获益更多，如血栓性疾病风险大，可在脑出血的第7~10天重新使用华法林(II级推荐，B级证据)；治疗溶栓相关脑出血的方法包括输注凝血因子和血小板(II级推荐，B级证据)。外科治疗脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于30ml者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血(II级推荐，B级证据)；用立体定向和/或内镜抽吸进行微创血凝块清除(使用或不使用溶栓药物)的疗效待进一步证实(II级