河南省病历的书写基本规范实施细则(试行)(2011注解版第6章)课件

河南省病历书写基本规范实施细则

（2011注解版第6第六章

知情同意书HenanProvinceZhigongHospital第一百三十七条

记录内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的意外与并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。应另页书写。第二节

麻醉同意书第一百三十八条

麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。应另页书写。第一百三十九条

记录内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断，拟行手术方式，拟行麻醉方式患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况患者签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期注：新增条款。本同意书临床工作中早已实施，《新版》将其补充入内要求患方明确表示是否同意的意见并需注意，麻醉医师除签名外还要负责填写日期HenanProvinceZhigongHospital第三节

输血治疗知情同意书第一百四十条

输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。应另页书写。注：要求同麻醉同意书。医师是指经治医师强调每次输血前都需签署输血同意书HenanProvinceZhigongHospital第四节

特殊检查、特殊治疗同意书第一百四十二条

特殊检查、特殊治疗同意书指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。应另页书写。第一百四十三条

记录内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称，目的可能出现的并发症及风险患者签名，医师签名等注：要求同输血同意书。

深度说明：本规范本章第一、二、三节规定的几种同意书，实质上都是特殊检查、特殊治疗同意书的不同表现形式。根据《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条之规定，特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗（三）临床试验性检查和治疗（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗HenanProvinceZhigongHospital第五节

病危（重）通知书病危（重）通知书的定义及书写规范第一百四十四条

病危（重）通知书指因患者病情危（重）时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。应另页书写。问题：该条款与“第六条，„„所有医疗文书一律使用A4大小的纸张”有冲突，既然所有文书使用A4纸张，贴在长期医嘱单背面不如直接放在病历中。

答复：为了减少医疗纠纷，国内多数医院的病危（重）通知书均为上下联格式，撕开后医院、患者各持一联；由于撕开的通知书较小，保存在病历中查找困难也容易丢失，所以统一粘贴在某一固定部位。另外，通知书上下联打印或印刷在A4纸上，与本文第六条无冲突。如果医院内部要求通知书为三联或四联，增加医院及医务部门为保存对象，属医院内部政策，应由医院自行解决。

第一百四十六条

患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字时，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签名证明。问题：建议两位以上后加“(含两位)”更准确。另外记录拒签情况写在何处？病危通知书上？病程记录中？答复：确实应当写为两人或以上更为准确。拒绝签字记录按常规病程记录格式书写在病程记录中。

注：《旧版》中病危（重）通知书并非病历内容，亦无相应表述，但在实践中，病危（重）通知书对于判断医师是否履行了告知义务起着至关重要的作用，因此，《新版》将其正式列为病历内容。值得注意的是，病危（重）通知书必须以书面形式发出并由患方签名后方具法律效力。尽管没有法律规定，但从实践出发，各类知情同意书和病危（重）通知书的告知内容及患方签字均应由签字人指模确认。履行告