脑血管疾病的诊疗课件

脑血管疾病曹官铭概念脑血管病又称脑血管意外，脑中风或脑卒中。是由于脑血管受损及脑部血液循环障碍，导致以局部神经功能缺失为特征的一组疾病。发病特点

脑血管病是临床上的常见病、多发病，以中老年人多见。脑血管病是目前与恶性肿瘤、心脏病共同构成多数国家的三大死因疾病之一，在我国位于死因的第二位，仅次于恶性肿瘤，北方多于南方。其幸存者的绝大部分均有不同程度的后遗症。脑出血

概述脑出血是指非外伤性的脑实质内自发性出血。常见的病因及诱因高血压和动脉硬化是脑出血的主要病因，还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病等所致。常见的诱因有情绪激动、过度用力、劳累等。发病特点脑出血多见于老年人，起病急，出血约80%发生于大脑半球，以基底节区为主，20%发生在脑干和小脑。该病是死亡率、致残率最高的脑血管病。病史及临床表现1、多见于老年人，特别是具有高血压、动脉硬化病史者。2、常在情绪激动、体力活动时发病。3、颅内高压的表现：如剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高、意识障碍、鼾声明显等，严重者可出现深昏迷、呼吸频率和节律的改变等表现4、瞳孔的变化：早期双侧瞳孔可时大时小，若病灶侧瞳孔散大，对光反应迟钝或消失，是小脑幕切迹疝形成的征象；若双侧瞳孔均逐渐散大，对光反应消失，是双侧小脑幕切迹全疝或深昏迷的征象；若两侧瞳孔缩小或呈针尖样，提示桥脑出血。5、体温：出血后即刻出现高热，多系丘脑下部体温调节中枢受到损害所致；若早期体温正常，而后体温逐渐升高者，多系并发感染所致(以肺部感染为主)。持续低热者多为出血后的吸收热。6、脑膜刺激征：见于脑出血已破入脑室或蛛网膜下腔。只有颈项强直而克匿格征阴性者，应考虑颅内高压引起枕骨大孔疝可能。

体格检查一般检查：血常规、尿常规、肝功能、HBsAg、血脂、血糖、钾、钠、氯离子、BUN、Cr、CO2CP、血液流变学、凝血象、心电图等。全脑症状1)多有不同程度的意识障碍。2)生命体征：早期血压多有显著升高，轻者脉搏、呼吸无明显改变。重者呼吸深缓，呈鼾声呼吸。病情恶化时呈中枢性呼吸循环衰竭，中枢性高热。3)可有去大脑强直发作。4)瞳孔改变：形状不规则，双侧缩小，双侧大小不等或散大，对光反应迟钝或消失，提示脑干受损或脑疝形成。5)脑— 内脏综合征：如上消化道出血、心律不齐、肺水肿等。6)脑膜刺激征可阳性。局灶症状：

根据出血部位不同其局灶体征各异。

全脑症状1)多有不同程度的意识障碍。2)生命体征：早期血压多有显著升高，轻者脉搏、呼吸无明显改变。重者呼吸深缓，呈鼾声呼吸。病情恶化时呈中枢性呼吸循环衰竭，中枢性高热。3)可有去大脑强直发作。4)瞳孔改变：形状不规则，双侧缩小，双侧大小不等或散大，对光反应迟钝或消失，提示脑干受损或脑疝形成。5)脑— 内脏综合征：如上消化道出血、心律不齐、肺水肿等。6)脑膜刺激征可阳性

局灶症状：根据出血部位不同其局灶体征各异。1)基底节区(内囊)出血：最多见，分外侧型、内侧型和混合型。三偏症状明显，早期常有双眼向病灶侧凝视，优势大脑半球病变可有失语。重症者多属内侧型和混合型，起病急、昏迷深、频繁呕吐或有脑疝形成。2)脑叶出血：意识障碍较轻，可有头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性或有抽搐发作，局灶症状因受损脑叶不同而异。3)桥脑出血：重者昏迷深、针尖样瞳孔、高热、呈去脑强直或四肢瘫；轻型者有出血侧面神经、外展神经麻痹和对侧肢体瘫痪、交叉性感觉障碍、头和双眼转向瘫痪侧。4)小脑出血：多表现为突然眩晕、频繁呕吐、枕部头痛、眼球震颤、共济失调。重症大量出血者很快昏迷或因枕大孔疝死亡。5)脑室出血：因出血部位不同症状体征各异。1.3辅助检查1.3.1腰椎穿刺时：脑脊液压力增高，多呈血性。如有CT检查，可不作腰穿，以免引起病情加重，甚至诱发脑疝形成。1.3.2CT检查：可见脑实质内出现高密度影，确定出血部位、出血量及扩展方向。必要时CT复查。1.3.3脑血管造影：必要时行脑血管造影，有助鉴别诊断。1.4诊断1.4.1根据病史、体格检查和辅助检查，作出高血压性脑出血的诊断。1.4.2对出血部位、出血速度、出血量、出血扩展方向、血肿波及范围以及脑水肿、脑缺血等继发性病理改变作出诊断或估计。1.4.3与其它非高血压性脑出血相鉴别：如脑血管畸形、脑动脉瘤、脑淀粉样血管病、血液病、脑动脉炎、口服抗凝剂等所引起的脑出

小脑出血：多表现为突然眩晕、频繁呕吐、枕部头痛、眼球震颤、共济失调。重症大量出血者很快昏迷或因枕大孔疝死亡。

脑室出血：可分为继发性和原发性两类。前者多见于脑出血破入侧脑室所致；后者少见，为脑室壁内血管自身破裂出血引起。脑室出血本身无局限性神经功能损害的表现，以颅内高压和脑膜刺激征为主要表现，多数昏迷较深，常伴强直性抽搐。。辅助检查腰椎穿刺时：脑脊液压力增高，多呈血性。如有CT检查，可不作腰穿，以免引起病情加重，甚至诱发脑疝形成。CT检查：可见脑实质内出现高密度影，确定出血部位、出血量及扩展方向。必要时CT复查。脑血管造影：必要时行脑血管造影，有助鉴别诊断。诊断根据病史、体格检查和辅助检查，作出高血压性脑出血的诊断。对出血部位、出血速度、出血量、出血扩展方向、血肿波及范围以及脑水肿、脑缺血等继发性病理改变作出诊断或估计。与其它非高血压性脑出血相鉴别：如脑血管畸形、脑动脉瘤、脑淀粉样血管病、血液病、脑动脉炎、口服抗凝剂等所引起的脑出血。蛛网膜下腔出血

概述

（一）、概念蛛网膜下腔出血是指脑底或脑表面的血管自发破裂，血液直接进入蛛网膜下腔而言。（二）、常见病因及诱因凡能引起脑出血的病因也能引起本病，但以先天性脑底动脉瘤、血管畸形、高血压动脉硬化症常见，特别是先天性脑底动脉瘤约占50%以上。以情绪激动、过度用力或劳累为常见诱因。

发病特点各年龄均可发病，以青壮年多见。青壮年多为脑动脉瘤破裂，青少年多为脑血管畸形破裂，老年人以脑动脉硬化为常见。先天性脑动脉瘤好发于脑底动脉环的动脉分叉处，以颈内动脉与后交通动脉、大脑前动脉与前交通动脉分叉处为多见。脑血管畸形多位于大脑中动脉分布区的脑表面。临床表现

1、以40～60岁的青壮年多见，多在情绪激动或过度用力下急性发病。2、颅内高压的表现：常突然出现剧烈头痛、恶心、喷射样呕吐。多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。部分危重病人可出现意识障碍、谵妄，甚至昏迷，少数病人可出现癫痫样发作和精神症状。3、脑膜刺激征：青壮年病人表现明显。老年病人可不典型，但意识障碍常较重。诊断依据根据临床表现和辅助检查可明确诊断。脑血栓形成

常见病因最常见的病因是脑动脉粥样硬化，常伴有高血压。糖尿病，高血脂症和高血压等可加速脑动脉粥样硬化的发展。发病特点以老年人多见，起病相对较缓，多无诱因存在，常在安静休息或睡眠时发生。脑血栓形成好发于动脉分叉部和弯曲部，尤以颈内动脉起始部及虹吸部和大脑中动脉区为常见。临床表现

1、本病多见于50～60岁以上有动脉硬化的老年人，多伴有高血压病史。常于安静或睡眠中发病。2、多无意识障碍，颅内高压表现多不明显。3、脑的局限性神经症状：与血管闭塞的程度、闭塞血管大小、部位和侧支循环的好坏有关。但一般较脑出血轻。

大脑前动脉：由于前交通动脉提供侧支循环，近端阻塞时可无症状；周围支受累时可出现对侧瘫痪，以下肢为重，可伴有下肢的皮质性感觉障碍及排尿障碍；深支阻塞常出现对侧中枢性面、舌瘫及上肢轻瘫。双侧大脑前动脉闭塞时可出现精神症状伴有双侧瘫痪。椎-基底动脉系统：主要见于大脑后动脉、椎-基底动脉、小脑后下动脉等血管闭塞。常表现为交叉性瘫痪及交叉性感觉障碍（脑干损害）和眩晕、眼球震颤、恶心、呕吐、小脑性共济失调等表现。诊断依据根据起病特点、临床表现及辅助检查可作出诊断。脑血管病的鉴别诊断

脑出血

蛛网膜下腔出血

脑血栓形成

脑栓塞

短暂性脑缺血发作

好发年龄

中老年青壮年中老年青壮年中老年常见病因

高血压动脉硬化动脉瘤血管畸形动脉硬化风心病心房纤颤动脉硬化，颈椎病，低血压

起病形式

起病急，多在用力或情绪激动时发病

起病急，多在用力或情绪激动时发病

起病缓，多在安静时发病

起病急随时发生起病急随时发生脑出血

蛛网膜下腔出血

脑血栓形成

脑栓塞

短暂性脑缺血发作

颅内高压表现

明显明显无或轻度无或轻度无或轻度意识状态

昏迷深持续时间长

多无或仅有短暂昏迷

多清醒

昏迷较轻为时较短

可无或有短暂昏迷

脑膜刺激征

可有但较轻

明显

无

无

无

脑出血

蛛网膜下腔出血

脑血栓形成

脑栓塞

短暂性脑缺血发作

神经定位体征

三偏征失语等

无或轻微

同脑出血较轻

同脑出血

体征常在24小时内恢复

头颅CT

高密度病灶

颅底或脑表面高密度影低密度病灶

低密度病灶多正常

脑脊液

压力高多呈血性

压力高多呈血性

正常压力可高正常内科治疗

一般治疗及对症治疗绝对卧床休息，发病早期尽量避免搬动，以就地治疗为原则。清醒病人应保持情绪稳定，针对心理反应给予相应的心理治疗。对烦躁不安或抽搐者给予镇静、止痉剂。鼻饲流质，补充足够的营养物质。消化道出血或严重呕吐病人给予静脉补充足够的液体、热量、电解质及各种营养物质，每日总输液量以1500～2500ml为宜。头部降温，用冰帽或冰袋降低脑部温度，降低脑组织的氧耗量，减轻脑水肿及颅内高压。吸氧及保持呼吸道通畅，防治肺部感染。保留导尿并防治尿路感染。加强皮肤、口腔等基础护理。调整血压血压控制在150～180/90～100mmHg(20.0～21.3/12.0～13.3kpa)左右为宜。血压过高易导致再出血，血压过低可导致脑供血不足。当血压过高（>200mmHg）时可给予硝普钠或硫酸镁加利尿剂等迅速降低血压；如血压过低时应及时寻找原因，如降压药应用不当、酸中毒、失水、消化道出血、心源性或感染性休克等，给予及时纠正，并可选用多巴胺、阿拉明等升压药物升高血压。降低颅内压：脑出血后形成血肿，导致颅内压增高，并使脑静脉回流受阻，脑动脉阻力增加，脑血流量减少，脑组织缺氧而形成脑水肿，因此更加重颅内高压，最后可导致脑疝形成。故积极降低颅内压十分重要。

常选用药物①、脱水剂：20%甘露醇或25%山梨醇125～250ml于30分钟内快速静滴，依照病情每4～8小时1次。注意在活动性出血期禁止使用脱水剂，防止出血的加重。②、利尿剂：常用速尿40～60mg溶于50%葡萄糖液20～40ml静注，多与脱水剂配合使用以增强疗效。③、也可用10%甘油溶液250～500ml静滴，1～2次/日。④、激素：目前多不主张使用。手术治疗：有手术适应症者应尽早进行。

目的：消除血肿，降低颅内压，改善脑血液循环。以尽量挽救病人生命，并帮助神经功能的恢复。手术方法：可进行开颅血肿清除术、血肿穿刺疗法、脑室引流等。手术治疗中，以血肿穿刺疗法简便易行。在头颅CT定位引导下，选择出血层最大部位为穿刺点，头皮局部麻醉后，用颅钻钻孔，再将血肿穿刺针刺入血肿内，用注射器缓慢抽吸，若因凝血一次抽不完者，可向血肿腔内注射尿激酶，使血块溶解后6～12小时再行抽吸。直到将血肿基本排空为止。手术指征①、小脑出血直径大于3cm，症状持续恶化，或有脑干受压和脑积水者。②、中、大量脑叶出血，症状持续恶化的青、中年患者。③、患者有明确的血管病变，如动脉瘤、血管畸形等，其部位又适合手术者。

蛛网膜下腔出血止血治疗可选用6-氨基己酸24～32g用1000ml糖水或糖盐水稀释后静脉滴注，每日1次或对羧基苄胺0.25～0.5g用500ml糖水或糖盐水稀释后静脉滴注，每日1～2次，维持10～14天，以后可改为口服维持。也可配合使用安络血、止血敏、维生素K等其他止血药物。

脑血栓形成溶栓治疗：适用于超早期（6小时内），且必须排除出血性脑血管病又无出血素质的基础上使用。以尿激酶为首选药物，常用方法是2～10万单位用生理盐水溶解后加入到500ml葡萄糖液中静脉滴注，每日1次，连用7～10天。溶栓治疗的主要副作用是容易导致出血，应用过程中应注意观察。3、抗凝治疗：用以防止血栓扩延和新的血栓发生。用药期间应严密注意有无出血倾向。可选用小剂量肝素或蛇毒降纤酶等。抗凝治疗：用以防止血栓扩延和新的血栓发生。用药期间应严密注意有无出血倾向。可选用小剂量肝素或蛇毒降纤酶等。血管扩张剂：血管扩张剂效果不肯定，目前仍有争论，一般主张用于症状轻微者或发病3周以后，因早期使用可能加重脑水肿及扩张周围血管而降低脑血流量等。颅内压增高或低血压者禁用。常用的药物有盐酸罂粟碱、已酮可可碱、烟酸、低分子右旋糖酐等。也可使用尼莫地平、西比灵等，以防止继发性血管痉挛。血液稀释疗法：据国外研究证实，此疗法无效。但当血粘度过高、血容量不足时可补充低分子右旋糖酐及代血浆等。

恢复期治疗治疗目的主要是促进瘫痪肢体和语言功能的恢复，改善脑功能，减少后遗症，预防复发。1、预防再次出血：有效控制血压，保持情绪稳定，保持大便通畅。2、加强功能锻炼：出血停止48小时后即应给予早期康复治疗，进入恢复期后逐渐加大运动量。方法：早期给予瘫痪肢体的被动活动和按摩，每日2～3次，每次15分钟左右，活动量应由小到大，由卧床活动，逐步坐起、站立及扶持行走。对语言障碍，要练习发音及讲话。3、理疗、针灸配合治疗。4、药物治疗：可选用促进神经细胞代谢的药物