难治性高血压

难治性高血压诊断和治疗

难治性高血压

（resistanthypertension，RH）一临床特点二诊断评估三治疗策略2of363ofRH的定义改善生活方式+规范使用≥3种降压药（包括利尿剂）,＞1个月---血压未达标改善生活方式+规范使用≥

4种降压药---血压达标364ofRH的流行病学及患病率ASCOT：血压未达标为47%ACCOMPLISH：血压未达标为26%AHA08年声明：在普通门诊RH患病率5%近几年临床试验结合门诊和高血压研究中心数据RH患病率5-30%RH以原发性为主，但继发性多表现为RH365of

RH病因及病理生理学机制基本原因发病机制重要因素36RH6of

RH病因及病理生理学机制高盐摄入肥胖颈动脉压力反射功能减退基本病因:367of

RH病因及病理生理学机制神经体液机制循环和组织中的RAAS激活中枢和局部组织交感神经活性过度增高

交感神经和RAAS活性持续增强是RH的重要发病机制之一368of

RH病因及病理生理学机制激活神经体液机制的因素胰岛素抵抗脂肪细胞因子内皮功能障碍间隙性低氧血症体内容量负荷过高醛固酮颈动脉化学和压力感受器失调369of

RH病因及病理生理学机制

肾脏在RH发病过程的作用肾交感神经传入纤维的过度激活：中枢交感N活性全身交感N活性肾上腺素释放肾脏、心脏和血管等靶器官的结构和功能改变3610of

RH病因及病理生理学机制

肾脏在RH发病过程的作用肾交感神经传出纤维的过度激活：

NE产生和分泌肾血管收缩激活肾脏和全身RAAS入球动脉收缩肾小球滤过率水钠重吸收3611ofRH的诊断方法1.诊室血压测量:

坐位、非同日测量血压3次以上，血压未达标时建议同时测量双上臂，当两侧血压相差20mmHg以上时，建议增加双下肢血压测量3612ofRH的诊断方法2.家庭自测血压:

早晚2次（早在晨起服药前测量，晚在晨起服药后至少12小时或睡前测量），每次测量3遍，计算最接近的两次血压的平均值

诊断标准：＞135/85mmHg

不适宜人群：情绪障碍和焦虑患者3613of

3.24小时动态血压监测（ABPM）:目的：了解全天血压波动以及增高的程度，排除假性高血压诊断标准：24小时平均＞130/80mmHg，白昼＞135/85mmHg，夜间＞120/70mmHg不适宜人群：肥胖者臂围＞40cm，严重失眠者，长期夜班者RH的诊断方法3614of识别假性RH

血压异常≠RH例如:白大衣现象必须鉴别影响血压控制不良的原因3615of鉴别影响血压控制不良的原因血压测量方法不正确治疗依从性差服用影响血压的药物生活方式因素药物治疗不充分3616of影响降压效果的并存疾病严重肥胖呼吸睡眠暂停综合征（OSA）进展性肾功能不全慢性疼痛长期焦虑3617ofRH中继发性高血压的鉴别RH中常见继发性高血压的种类1睡眠呼吸暂停综合征2原发性醛固酮增多症3肾实质性高血压4

肾血管性高血压5嗜铬细胞瘤3618of提示继发性高血压线索年轻人高血压：年龄＜30，无肥胖突发高血压恶性高血压血压控制后突然恶化严重难治性高血压有其它继发性高血压线索

继发性高血压特点：一般血压较高（＞160/100毫米汞柱），多数难治3619of用于鉴别的基本检查血、尿常规电解质，肌酐根据MDRD公式计算eGFR血糖，血脂24小时尿钠、钾超声（心、肾、劲动脉）眼底检查3620of相应的专科检查肾上腺CT肾动脉超声和CT醛固酮抑制或激发试验血浆醛固酮/肾素及其比值血、尿儿茶酚胺测定碘-MIBG闪烁扫描示踪睡眠呼吸监测皮质醇节律和地塞米松抑制试验3621ofRH的治疗

矫正不良生活方式减轻体重适度酒精摄入限盐（＜6g/d）高纤维、低脂饮食体力活动（最大耗氧量强度的运动30分钟）注意心理调节，减轻精神压力3622ofRH的治疗

药物治疗原则：停用干扰血压药物尽量使用长效制剂正确使用利尿剂合理的联合用药遵循个体化原则3623ofRH的治疗

药物治疗方法需要联合≥3种不同降压机制的药物酌情将全天用药1次或分成早、晚服用3624ofRH的治疗

治疗药物选择高肾素及高交感活性患者：

ACEI，ARB，β-blocker容量增高及循环RAS低下患者：

CCB，利尿剂eGFR≤30ml/(min·1.73m2)患者：袢利尿剂3625of36RH的治疗治疗药物选择：非透析肾功能不全患者：应增加CCB剂量，甚至将二氢吡啶类与非二氢吡啶类CCB合用肥胖患者：增加RAS抑制剂的剂量收缩压升高为主或老年患者：增加CCB剂量26ofRH的治疗

联合用药方案推荐ACEI或ARB+CCB+噻嗪类利尿剂如不达标可加用螺内酯（需评估肾功能和潜在高钾血症风险），或联合β-blocker、α-βblocker、α-blocker仍不达标可加用可乐定、利血平等中枢神经抑制药361of91of9接上图29ofRH的治疗

治疗依从性评估药物治疗阶段每2-4周随诊1次了解服药种类、数量、频率和时间根据处方药量和取药频率评估依从性根据心率、立位时血压变化、血钾及血尿酸来评估β-blocker、αblocker和利尿剂依从性3630ofRH的治疗

疗效以及安全性评估除诊室血压外，需结合家庭自测血压和动态血压嘱咐患者在服药前、清晨、午前、傍晚、睡前测血压并携带记录就诊了解患者任何不适，尤其是体位性头晕、黑矇，服用利尿剂和肾功能不全患者必须测定血钾和肌酐，及eGFR3631ofRH的治疗

介入治疗肾动脉交感神经消融术（renaldenervation,RDN）对交感神经过度激活的患者有一定疗效小样本研究示，RH进行RDN术后，多数患者对治疗有反应（定义为术后诊室收缩压降低≥10mmHg），术后降压药物使用数量有所减少（但有患者仍需多种药物联合使用）3632of

RND适宜人群：规范合理的强化治疗后血压仍不能控制无法耐受多种药物联合治疗药物治疗依从性很差的RH的治疗3633ofRDN治疗禁忌症1.继发性高血压2.近6个月内ACS或卒中史3.ICD术后（起搏器相对禁忌证）4.有明显血液动力学改变的心瓣膜病5.1型糖尿病6.2型糖尿病伴靶器官损害3634ofRDN治疗禁忌症7.病态肥胖（BMI＞35kg/m2）8.怀孕（6个月内已有计划或有此倾向）9.其他明显影响预期寿命（少于2年）或生活质量（尤其是认知功能明显下降）的疾病10.肾灌注不足，GFR＜10ml（min·1.73m2

）11.肾动脉解剖效果不合适36