经腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶术课件

经腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶术的手术配合

近十余年来，随着微创外科手术技术在临床的开展应用，腹腔镜肾囊肿去顶术巳在国内逐步开展，其疗效与开放手术相似，但手术创伤与并发症要少得多，体现出微创手术的优点。1986年Bosniak以CT表现为基础，将肾囊性肿物分为四级：I级－单纯性囊肿，良性。CT表现：①类圆形，无壁；②均匀水样密度灶（CT值0～20HU）；③边界清晰，边缘光滑锐利；④增强扫描无强化。II级－轻微复杂性囊肿，良性（包括分隔性囊肿、微小钙化囊肿、感染性囊肿、高密度囊肿）。CT表现：①囊壁薄而均匀，分隔少（<2）而细小（<1mm）且规则。②囊壁或分隔可有细小钙化。③囊壁或分隔可有轻微强化。III级－较复杂性囊肿，不定性，包括良性及恶性（如：多房囊性肾瘤、复杂分隔性囊肿、慢性感染性囊肿、钙化性囊肿；囊性肾癌）。CT表现：①囊壁或分隔厚（>1mm）且不规则。②分隔增多（≥3个）。③囊壁或分隔可有钙化，钙化较多，囊壁可有较小的实性成份。④分隔或囊壁强化明显。⑤一部分是良性病变IV级－明确的恶性囊性肿物，主要是囊性肾癌。CT表现：①具有III级囊肿的特点。②邻近囊壁或分隔有独立存在的软组织成份。I、II级为良性，无须手术及随访，III、IV级需要手术切除。I、IV级CT表现相对特异，诊断容易，但有部分病灶不能准确划分为II级或III级。为此，Bosniak于1993年提出中等复杂囊肿IIF级（F－fallowup随访）CT诊断标准：①囊壁及分隔均匀增厚。②钙化增多。③囊壁及分隔可有轻度强化。④直径≥3cm的并且完全位于肾实质内的高密度囊肿。即病灶同时具备II级和III级的部分特征，但又不满足II级和III级的诊断标准，需要随访以明确其生物学行为手术配合：术前核对患者姓名、特别是手术部位、手术方式、了解病情及有无传染疾病，掌握配合要点、物品准备。开无菌手术包、备齐台上用物。提前20min洗手上台整理清点器械、敷料数目。器械用物的清点注意：缝针、X-纱块、长条、以及器械的完整性。正确配合手术入路步骤：铺无菌巾，递酒精纱块消毒皮肤，递手术贴膜，干长条协助贴膜。连接和固定好吸引、光纤、气腹管等。递11#刀片由腋中线肋下至髂脊连线中点做第一个切口，切口长10mm切开皮肤皮下组织。递弯钳撑开，钝性分离肌层至腹膜后间隙，并递甲勾牵开术野。递球囊扩张器置入腹膜后间隙，向球囊灌入生理盐水500ml左右撑开间隙，停留5min吸出液体，取出球囊扩张器。递10mm穿刺器置入，如穿刺器松，递角针7#缩小切口，连接气腹管，注入二氧化碳气体。置入镜头观察腹膜后腔，在内镜的监视下做第二、三个切口，递11#刀分别在腋前线与肋下交界处、肋腰点做5mm切口和穿刺器。递分离钳和超声刀分离肾周围脂肪，递超声刀分离肾周筋膜，暴露肾囊肿，超声刀在距肾实质约5mm处戳穿囊肿，吸引器将囊内液体吸净。分离钳将囊壁组织提出体外。电刀逐层切开腰背筋膜，推开腹膜，切断腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，弯钳协助钳夹止血，必要时4#丝线结扎。递薄剪剪开腰肋韧带递2长条和中号胸撑显露肾周筋膜。巡回：术前了解病情，安装延长头板，备好吸引器装置、高频电刀主机、侧卧体位架减压垫暖风机等、检查无影灯功能状态，术间物品的补充。术日术前认真核对患者资料、手腕带，手术部位等医嘱和检验单资料。做好心理护理，脱下患者上衣，开通右手静脉，确保输液输血通畅、病人安全，根据患者身材高矮对好腰桥轴线，调节空调盖被子做好患者保暖工作。协助麻醉，保护病人安全。麻醉时，松开裤带，扶住患者手臂，注意患者生命体征，观察有无麻醉药物过敏，及时遵医嘱给抗过敏药。与洗手护士清点术中用物并登记手术护理记录单上。并给洗手护士确认数目。遵医嘱留置尿管（双腔14#尿管）、询问麻醉师遵医嘱静脉滴注抗菌素。与麻醉师、手术医生一起摆好左侧卧位，盖好暖风被，2型安尔碘消毒皮肤。与麻醉师、手术医生三人timeout核对签名帮医生穿手术衣，连接吸引电烧，协助医生上无影灯把。提供台上所需物品、监督无菌操作并确保仪器的运行，密切观察病人情况。管理好参观人员保持手术区域距离和人数不超过4人。术毕与器械护士点数、统计手术出入量，协助包扎伤口，检查皮肤状况填写手术护理记录单，送病人到手术室门口，与手术医生做好交班。整理手术间、补充手术用物、手术收费，做好手术通知单的登记工作。肾脏手术左侧卧位体位摆放：患者肾区要对准腰桥，将患者左侧卧90°，肾区下方垫一小圆枕上放一减压垫。下侧上肢外展放于托手架上，腋下10cm放一腋枕，防止上臂受压损伤腋神经。外展不得超过90°，以免损伤臂丛神经。上侧上肢平肩关节放于托手架上，肩关节、肘关节适当内收。扶住患者，先头高脚低，再头低，至手术医生调好适当的脊柱生理轴线。约束带固定双上肢，头下枕一约20cm高的枕垫，使上臂三角肌群留有空隙，防止三角肌受压。骨盆固定架固定骨盆两侧，骨盆处皮肤与固定架间垫一薄垫。上侧下肢伸直，下侧下肢屈曲90°有利于固定和放松腿部，两腿之间放一大长方形软垫，保护膝及骨突处。1.2

手术方法经气管插管全麻，患者取健侧卧位，于腋后线肋缘下作1.5～2.0cm小切口，钝性分离各肌层，打开腰背筋膜，进入腹膜后间隙，稍作分离，放入自制气囊，注气500～800ml，压迫3～5分钟后退出气囊，在手指引导下分别于腋前线12肋缘下，腋中线髂嵴上2cm处作小切口，分别放置5mm和10mm套管，