电解质酸碱管理课件

电解质酸碱管理

重症医学科内容：一、电解质的管理二、酸碱平衡的管理三、电解质和酸碱平衡的护理重点护理目标通过监测血清电解质水平、高危因素、临床症状和体征、分析患者是否潜在或存在电解质失衡。评估电解质失衡的类型及严重程度，积极控制诱因和对症处理，以及时纠正患者潜在或存在的电解质失衡，预防因电解质紊乱而导致的并发症。护理重点步骤（3）内分泌失调导致的低血钾，如库欣综合征、糖尿病酮症酸中毒。（4）钾进入细胞内导致的低血钾，如碱中毒、注射胰岛素等。5.根据医嘱口服或静脉滴注氯化钾溶液。口服甲剂时，应先多喝水或饭后服，以减少对胃粘膜的刺激；静脉补钾时，速度宜慢，当溶度＞10mmol/L时，通过中心静脉补钾，当尿量＜20ml/h时，应停止不钾。当每小时补钾速度＞10mmol/L，用微量泵调节速度，并持续心电监护。保持静脉通路通畅。6.静脉补钾时应监测体液、出入量情况，密切监测每小时尿量，预防反弹性高血钾。7.监测低血钾诱发洋地黄中毒症状，如心律减慢、膝反射减弱或消失。8.避免使用碱性药物，如碳酸氢钠、抗酸剂。9.指导患者及家属低钾治疗方法，指导进食含钾高的食物，如干果、香蕉、西红柿、绿色蔬菜、乳制品。10.向患者提供有关利尿剂滥用导致低钾的教育护理重点步骤二、高血钾管理1、监测患者血清钾的变化趋势。2、监测可能发生高血钾的高危患者，如急慢性肾功能衰竭、酸中毒、挤压综合征等；及时留取标本检验，如酸碱平衡、血钾、血钠、血氯、血糖水平，验尿钠和尿钾浓度、尿比重、尿渗透压。采集标本应避免标本溶血等，以避免虚假的高血钾的报告。3、监测高血钾的临床表现：（1）心血管系统，如心率减慢、心音减弱、心律失常、室性早博，心排血量下降、心脏传导阻滞、T波高尖、心室纤颤、心脏停搏。（2）神经肌肉系统，如肢体感觉麻木、极度疲乏、肌肉酸痛、肌肉无力、四肢苍白湿冷，吞咽、发声和呼吸困难及四肢肌肉疼痛性痉挛、感觉下降、反射过慢或麻痹。（3）消化系统，如恶心、肠绞痛。4.监测患者高血钾的原因：（1）钾摄入过多导致的高血钾，如输入钾溶液过多或过快、输入过多库存血。（2）钾排泄过少导致的高血钾，如少尿、无尿，保钾利尿剂的使用。（3）钾排到细胞外导致的高血钾，如酸中毒、胰岛素缺乏、大片组织受伤。5.高血钾者，定时监测血钠水平、血细胞比容、白蛋白、总蛋白。6.遵医嘱使用药物对症治疗，促进钾离子转移到细胞内，如葡萄糖酸钙、碳酸氢钠、氯化钙、胰岛素、离子交换剂。7.监测治疗后钾离子的浓度变化。8.使用利尿药时监测每小时尿量，避免使用保钾利尿剂，避免输入过多库存血，避免洋地黄使用过量。9.监测患者出入量、体重。当出现尿少时，注意观察尿素氮及血肌酐水平。10.监测生命体征、心电变化，及时发现心律失常及T波改变的心电变化；监测有无血流动力学不稳定情况，做好高级生命支持的准备；必要时监测血流动力学指标，如中心静脉压、平均动脉压、肺动脉压。11.出现危急值时，立即通知医生处理。12.需行透析者，做好透析准备。13.指导高钾高危患者避免进食含钾高的食物，如干果、香蕉、西红柿。绿色蔬菜、乳制品等。（2）正常血容积性低血钠，如摄取钠不足、抗利尿激素分泌过多、甲状腺功能不足。（3）高血容积性低血钠，如输入过量低张溶液、大量清水灌肠、高血糖、肝硬化、心力衰竭、急性水中毒。4.采集血清生化和血气标本，检测血清和尿钠浓度、血清和尿氯浓度、尿渗透压和尿比重。检测与低血钠相关的电解质失衡，如低血钾、代谢性酸中毒、高血糖。检测所有胃肠外液体的含钠量。5.体液管理，记录出入量。尿少时，注意检测肾功能。监测患者体液过多和体液潴留现象，如水肿、肺部湿罗音、中心静脉压升高、颈静脉怒张、腹水等。限制血容量正常或过多患者的液体摄入，每日约800目录，适当使用利尿剂。避免静脉输入过多的低渗溶液。6.监测患者体重，评估其变化趋势。7.必要时监测血流动力学指标，如中心静脉压、平均动脉压、肺动脉压等。8.根据血清钠水平予以对症治疗，如轻度低钠者口服盐水。血清钠低于125mmol/L时，静脉补充含盐溶液：血清钠低于115mmol/L时，静脉补充3%氯化钠溶液。只有在ICU病房并且在严密的监护下，才能以3ml/(kg.h)的速度或根据规定输入3%-5%的高渗盐水以纠正低血钠。9.适当限制患者活动，以保存体力。10.严重低血钠者，防癫痫发作。四、高血钠管理1.监测可能发生高血钠的高危患者，如昏迷患者、大量输入高张溶液的患者血清钠水平的变化趋势。2.监测患者高血钠的临床表现：（1）消化系统，如口渴、恶心、呕吐、舌头肿胀干燥。（2）心血管系统，如体位性低血压、皮肤潮红、外周及肺水肿、低热、心动过速、颈静脉塌陷。（3）泌尿系统，如少尿、茶色尿、尿比重上升。（4）神经肌肉系统，如坐立不安、易激惹、虚弱、定向障碍、妄想、幻想、肌张力增高或肌肉强直、震颤和反射亢进、癫痫发作、昏迷。3.监测患者高血钠的原因及与血容量的关系：（1）低血容量性高血钠，肾外流失，如呕吐、腹泻、烧伤、大量出汗、换气过度；肾脏流失，如高血糖导致渗透性尿、利尿剂的使用、尿崩症；水分摄入不足，如昏迷、禁食、吞咽困难。（2）正常血容量性高血钠，如摄取钠过多。（3）高血容量性高血钠，如注射过量高钠溶液、盐皮质激素分泌过多、使用过多类固醇、库欣综合征。4.采集血清生化和血气标本，监测血清和尿液中钠、氯浓度，尿比重、尿渗透压；监测高血氯、高血糖。5、必要时监测血流动力学指标，如中心静脉压、平均动脉压、肺动脉压。6.每日监测患者体重，评估其变化趋势。7.体液管理，记录患者出入量。当出现尿少时，注意观察尿素氮及血肌酐水平；监测脱水表现，如出汗减少、尿量减少、皮肤弹性差和黏膜干燥。8.必要时根据体液情况，渗透压和医嘱，静脉补充生理盐水、5%葡萄糖溶液等。9.做好口腔护理。指导患者多含漱，以增加患者舒适度。10、限制钠盐摄入。指导患者及家属避免食用含钠高的食物，如罐头、腌制食物。二、酸碱平衡管理概述：机体遭遇疾病、手术和创伤等疾病因素的应激，体内代谢失衡的程度超越人体的代偿能力，便可影响疾病的转归。在临床工作中，监测和收集患者血气、生化资料及临床表现，促进或维持酸碱平衡，预防HCO3-,水平过低或过高，预防血PaCO2过高或过低，预防酸碱失衡导致的并发症。护理重点步骤一、代谢性酸中毒1、代谢性酸中毒指征：患者血HCO3-<22mmol/L,血PH<7.35,BE≤-2mmol/L,合并有高钾血症（血钾＞5.5mmol/L）或可能缺乏CO2时提示代谢性酸中毒，及时与医生沟通并给予干预措施。2.正确采集动脉血标本进行动脉血气分析。采血后立即送检，确保检验结果的准确性。3.监测影响组织供氧因素，如血红蛋白、低血容量、低血压。4.监测碳酸氢盐丢失情况，如腹泻、小肠造瘘、胰腺造瘘。5.监测非挥发性酸过多导致碳酸氢盐减少，如肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒、组织缺氧。6。监测代谢性酸中毒引起的电解质紊乱，如低血钾、高血钾、低血钠、低血钙、低血磷、低血镁。7.监测代谢性酸中毒的临床表现：（1）中枢神经系统，如头痛、嗜睡、意识障碍。（2）呼吸体系，如呼吸困难、深大呼吸、血氧下降、呼吸气味。（3）心电图、循环系统，如心律失常、高钾心电表现、低血压、血流动力学不稳定。（4）胃肠道，如恶心、呕吐。8.正确执行医嘱。口服补充碳酸氢钠。静脉治疗时，保证碳酸氢钠按时按量、专用单管输入。保持静脉通路通畅、防止药物外渗。9.安全护理。在纠正代谢性酸中毒过程中，如患者出现手足抽搐，则要做好安全防护，避免抽搐时碰撞到床栏而碰伤。密切观察患者四肢肌力，如肌力＜四级，则要避免患者坠床跌倒。必要时在床边备好开口器、舌钳、压舌板。10.协助患者取适当体位。半坐卧位可横膈活动幅度，有利于呼吸。11.促进排痰，保持呼吸道通畅，加强翻身拍背排痰，对于气道分泌物多者，给予雾化吸入，以湿化痰液和有利于排痰，必要时在病情允许的情况下做物理治疗排痰。12.监测血压、中心静脉压、尿量情况，及时处理高血钾症。患者出现神志淡漠、乏力、四肢软瘫等，严重时可出现心搏骤停，一旦发现上述并发症时，护士立即与医生沟通，做好高级生命支持的准备。13.做好口腔护理，减轻胃肠道症状。二、代谢性碱中毒1.代谢性碱中毒指征：患者血HCO3-＞26mmol/L,血PH＞7.45，BE＞2mmol/L，合并有低血钾症（血钾＜3.5mmol/L或可能储留CO2时代谢性碱中毒，及时与医生沟通并给予干预措施。2.采集动脉血进行动脉血气分析。采血后立即送检，确保检验结果的准确性。3.监测代谢性碱中毒引起的临床表现：（1）神经或神经肌肉，如抽搐、昏睡、昏迷、反射过度。（2）呼吸系统，如呼吸困难，呼吸变浅、变慢，换气不足。(3)心电图、循环系统，如心律失常、低钾心电表现、低血压、血流动力学不稳定。（4）胃肠道，如恶心、呕吐和腹泻。4.监测影响组织供氧因素，如血红蛋白、血容量、血压。5.监测酸性物质丢失情况，如使用大量利尿剂，呕吐、胃肠减压、腹泻等。6.监测代谢性碱中毒引起的电解质紊乱，如低血钾、高血钙、低氯血症。7.正确执行医嘱。口服补充枸橼酸钾。静脉途径给药时，确保氯化钾和盐酸精氨酸按时、按量输入，补钾时注意观察尿量需＞40ml/h,保持静脉通路通畅。8.警惕并监测高血钾症。盐酸精氨酸会导致高血钾症，故使用时应密切监测心电图、血压、中心静脉压、尿量和血清钾浓度的变化。发现高血钾时，应立即停止输注含钾液体，立即与医生沟通并马上给予相应的治疗和护理。9.警惕发生低血钾症。如患者出现手足抽搐，则要做好安全防护，避免抽搐时碰撞到床栏而受伤。密切观察患者四肢肌力，如肌力＜四级，则要避免患者坠床或跌倒。必要时在床边备好开口器、舌钳、压舌板。10.准确记录24小时尿量。11.患者取适当的体位。如半坐卧位可增加横膈活动幅度，有利于呼吸。12.促进排痰，保持呼吸道通畅。13.做好口腔护理，减轻胃肠道症状。14.增加患者活动耐受力。每日制订活动内容、时间、形式和幅度，鼓励患者实施活动计划，使其逐渐增加活动耐受力。四、呼吸性碱中毒1.呼吸性碱中毒指征。患者血PH大于7.45，PaCO2＜35mmHg,，合并有高氯血症（血氯大于108mmol/L）或可能HCO3-缺乏时提示呼吸性碱中毒，及时与医生沟通并给予相应的治疗和护理。2.采集动脉血进行动脉血气分析。采血后立即送检，确保检验结果的准确性。3.监测呼吸衰竭及由于过度换气引起呼吸性碱中毒的症状，如中枢性神经系统损伤、呼吸机疲劳、高代谢状态、疼痛，低血氧、低动脉氧分压，动脉氧饱和度比值下降。4.监测心肺功能和呼吸情况，患者有无呼吸深快、口周麻木、肌肉抽搐、头晕、心悸失常、心排血量减少和过度换气。5.正确给氧。使用面罩吸氧并在面罩尾端接储气囊，以减少CO2的呼出。机械通气患者给予适当的镇静、镇痛，通气参数根据病情设置高分钟通气，做好机械通气相关的观察和护理。6.患者取适当的体位。半坐卧位可增加横膈活动幅度，有利于呼吸。7.保持呼吸道通畅8.预防压疮发生。9.保证充足的休息。尽量集中操作，限制探视，协调会诊。护理目标正确分析体液监测相关数据，做好体液管理、避免体液失衡引起并发症的发生护理重点步骤1.以患者能够理解的方式向其解释体液监测与管理的目的及方法。2.全面评估患者的情况：评估有无影响体液失衡的因素；评估患者尿量与尿色、比重；评估患者的液体治疗量；评估体液失衡的症状和体征，有无皮肤黏膜水肿或脱水征、呼吸