病历的书写规范培训讲座课件

病历书写基本规范及要求

----住院病历医务科一、病历书写基本规范及要求强调8点内容二、病案首页填写要求三、病历项目书写要求四、住院病历书写中重点强调的问题如何纠正病历中的错别字及误句？书写病历者在纠正错（别）字或误句时，为保持原字迹清晰可辨，应当用原色笔迹在需要修改的字迹上画两条平行的横线，于其后（或右上方）用原色笔迹写上正确的汉字，并标记修改人的姓名和修改时间，不得采用刮、描、贴、擦、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不能超过两处，每处修改不能超过两个字，或一个词一、病历书写基本规范及要求3、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。抢救记录内容包括：病情变化情况，措施，一次抢救成功或死亡；若抢救无效死亡者，应记录死亡时间，尸体料理情况；参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。一、病历书写基本规范及要求

抢救记录示例2007年11月21日，8时30分（补记）抢救记录今晨6时30分患者王XX病情进一步加重,出现神志模糊，脉搏微弱，血压50/20mmHg,立即静滴5%葡萄糖250ml+多巴胺80mg+阿拉明20mg及呼吸中枢兴奋剂处理。血压一直较低（60/30mmHg)。7时查体发现：神志不清、呼之不应、呼吸极弱、心音听不清。7时10分血压为零，呼吸停止，继之心跳停止，即刻行心肺复苏措施至7时40分，心跳呼吸一直未复苏，双侧瞳孔散大至7mm,监护示心电波呈直线，宣布患者死亡，停止抢救。患者家属认可患者死亡并清理遗物，尸体送走。家属对抢救及善后处理无异议。参加抢救人员：XXX主任医师、XXX副主任医师、XXX主治医师、XXX、XXX护师等。一、病历书写基本规范及要求4、病历中每页用纸均应当填写患者姓名，病案号，*标注页码。页码标注在居中的页角处，页码按内容起始划分，如住院病历第1，2，3…页,病程记录第1，2，3…页，沟通记录第1，2，3…页，报告单按排列顺序标注。存在缺陷：1、页码标注错误2、随意涂改页码3、未标注页码5、病历中各项记录的书写格式一律参照该规范中“示例”的书写格式执行。例如:24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录再次入院记录一、病历书写基本规范及要求24小时内入出院记录要求：Ｐ３１１、患者入院不足２４小时出院的，可以书写２４小时内入出院记录。２、患者入院超过８小时以上出院的，应当书写首次病程记录。３、２４小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结果。４、２４小时内入出院记录栏中“出院情况”要求注明２４小时内出院的原因，如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与患者或近亲属或代理人进行沟通，将其自动出院的后果及风险交代清楚，填写沟通记录表格，并将沟通情况记录“出院情况”栏中出院医嘱中除了出院带药和其它事宜外，必须文字告知“随时到医院复诊”。再（多）次入院记录

是指患者因同一种疾病再次或多次收入同一医院时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前，历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。既往史、个人史、家族史的书写要求同入院记录（不能写为“同第一次入院记录”）。因新发疾病而再次住院，不能写再次住院病历和入院记录，应按住院病历和入院记录的要求格式书写。可将过去的住院诊断列入既往史中。在病人入院后24小时完成。再次入院记录姓名:李XX性别:男年龄:26岁婚姻:未职业:教师民族:汉单位:XX市第六中学住址:XX省XX县有效联系方式:电话:在本院第2次住院入院时情况:供史者:李XX与患者的关系：入院时间：X年X月X日X时间出院时间:X年X月X日X时间

主诉:现病史:既往史:个人史:家族史：病史记录经陈述者确认无误并签字：体格检查

辅助检查临床确定诊断：临床初步诊断:

主治医师:张XX

住院医师:王XX

24小时内入院死亡记录姓名:李XX性别:男年龄:26岁婚姻:未职业:教师民族:汉单位:XX市第六中学住址:XX省XX县有效联系方式:电话:在本院第X次住院入院时情况:供史者:李XX与患者的关系：入院时间：X年X月X日X时间死亡时间:X年X月X日X时间

主治医师:张XX

/住院医师:王XX

*进修、实习、试用期医务人员

不能书写的内容有哪些？进修、实习、试用期医务人员不能书写的内容有哪些？入院记录（入院志）及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交（接）班记录、转出（入）记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录等。要求:

不允许学生代写出院小结及填写病案首页。由实习、进修医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录，为丙级病历。低年资医师、试用期医务人员、实习医务人员、进修医务人员未按规定的内容和要求书写病历，为乙级病历。

低年资医师书写大病历（手写）

高年资医师附上入院志6、低年资医师（医学专科毕业四年内，本科毕业三年内，硕士、博士毕业一年内，博士后毕业半年内）需要书写住院记录（大病历）。硕士1年内至少书写住院病历60份，甲级率达到100%。

*等级医院评审标准：每人1分，全年完成病历数每减少10%扣0.5分。甲级病历率每减少1%扣0.5分。病历书写基本规范及要求6、对新进入临床工作的医学本、硕、博士毕业生，医院应当有计划的安排病历书写和管理的理论与实践教学，理论教学不得少于8学时，实践（在病案科）教学不得少于2个月，实践教学结束，经过相关部门考核通过后，方可进入临床工作，考试与考核成绩在科教科与医务科（处）备案。什么情况下可以办理退院?7、患者住院后未发生费用，提出退院的可以不形成病历，由科主任或护士长在首页上写明退院原因并签字，将退院患者的首页返还到病案科登记并重新起用病案号。存在问题：大庆三维系统等级医院评审标准：上架抽查200份流水号病历，每缺少1份扣1分。一、病历书写基本规范及要求8、凡院内使用的医疗表格，均需要有医疗表格统一编号，并印刷在表格的右下角处，如医疗表格统一编号1-1为病案首页的编号（1表示共用的医疗表格，-1表示共用医疗表格中的第1号），医疗表格统一编号2-1为护理记录单的编号（2表示共用的护理表格，-1表示共用护理表格中的第1号），医疗表格统一编号3-1为实验诊断部血常规的编号（3表示共用的实验诊断部表格，-1表示共用实验诊断部表格中的第1号）。我院医疗表格使用存在缺陷：1、表格使用错误，扣1分。2、新旧表格混用。（住院记录、手术记录、死亡记录、住院病历质量评定记录、住院通知单）3、目前仍有科室使用的专科报告单及知情同意书没有参见新规范重新制定，没有与病案室联系医疗表格的统一编号。黑龙江省住院病历质量评定标准

---医疗表格无统一编号或标题名称不规范，扣1/项。患者姓名错误如何正确更正？XXXX医院更名申请尊敬的XXXX医院领导：本人是贵院住院患者(姓名)

（的亲属、的委托人姓名）

，于

年

月

日

时，因（病）

病情（危重、急症、一般）入住

科，当时由于（原因）

把患者的姓名

误写成

，现由于患者需要病历依据（报销、保险、法鉴或他：

），特向贵院提出更名申请，请贵院根据我提交的身份证明予以更正。备注说明：申请人签字：与患者的关系：申请日期：年月日

二、住院病案首页填写要求

系统主要功能：

1.病案首页录入

2.病案查询

3.报表统计

4.ICD编码管理病案首页可以分为三个部分第一部分：病人的基本情况部分

填写的难点是病人的身份证号码、户口地址、电话、邮编等项目的空项较多，这些是与病人联系的桥梁，是今后临床随诊的依据。第二部分：医疗情况部分

涉及病人的疾病诊断、手术名称等情况，其填写的难点是疾病及手术名称的准确性、完整性第三部分：一些重要的统计或管理指标

住院病案首页填写要求四、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写身份证号。五、工作单位及地址：指就诊时患者的工作单位及地址。六、户口地址：按户口所在地填写。七、转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。住院病案首页填写要求八、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。九、门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证明上填写的门（急）诊诊断。十、入院时情况1、危：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。2、急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。3、一般：指除危、急情况以外的其他情况。医院感染的填写*当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。*当医院感染不是主要治疗的疾病时，应仅填写在医院感染栏目内，不可在其他诊断中重复填写。*医院感染的名称要求填写正确，如：泌尿道感染、下呼吸道感染、胃肠道感染、腹腔感染、术后伤口感染、败血症、皮肤感染、骨髓感染、脑膜感染、针刺部位感染等等。危重病人的类型呼吸心跳骤停急性循环、呼吸、肝、肾功能衰竭急性心肌梗死各种原因休克严重心率失常各种原因所致的严重的大出血、大咯血急性颅内感染急性感染行高热脑血管意外脑水肿、脑疝严重复合外伤电击伤、淹溺大面积烧伤重度急性中毒严重电解质紊乱及酸碱平衡失调儿童各种危重症其他3、出院情况填写不正确

有些医生将采取过治疗措施的自动出院病人疗效填为“其他’,而将未治病人填为未愈。正确为：计划生育、正常分娩、骨折内固定装置取除、人工造口的维护、肿瘤术后放化疗、未治出院应选为”其他”。其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。胃毕I式切除，胃功能受到严重损害，只计好转。4、手术名称不规范

没有按照部位+术式+入路+器械(手法)+目的填写(1)手术部位不清：如只笼统写清创缝合术，没有具体的手术部位；（2）手术的术式不明：如胃大部切除术未写明是比毕氏I式还是II式手术；（3）未注明入路：如前列腺切除术未写明是经会阴、尿道还是膀胱；（4）滥用剖腹探查术。（5）漏填手术、操作名称：如腹腔穿刺术，胃镜检查等。（6）个别医生对手术切口及愈合类别不清楚：如全胆囊切除术II/甲错填写为I/甲，有些患者未拆线病人已自动出院，不应填写切口愈合等级，医师却填写“甲级愈合”。胃大部分切除术包括：胃部分切除术伴食管胃吻合术43.5

（近端胃切除术）胃部分切除术伴胃十二指肠吻合术43.6胃部分切除术伴胃空肠吻合术43.7胃部分切除术伴空肠移位术43.81

外科手术切口分类I类切口(清洁手术）手术野为人体无菌部位、局部无炎症，无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。II类切口（清洁-污染手术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术、以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄生菌群，手术时可能污染手术野引起感染，故此类手术需预防使用抗菌药物。外科手术切口分类III类切口（污染手术）：由于胃肠道、尿道、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属于预防应用范畴。住院病案首页存在的缺陷5、疾病名称、手术操作名称填写不完整或填写名称不规范1）疾病性质描述不清例如：膀胱移行性乳头状瘤错误写法：膀胱肿瘤2）将一个诊断分开填写例如：胆囊结石伴慢性胆囊炎k80.102错误写法：胆囊炎、胆囊结石3）疾病名称不完整例如：急性前壁心肌梗死I21.0错误写法：急性心肌梗死4）目的不明例如：胃癌术后化疗错误写法：胃癌术后5)随意用症状和体征作为主要诊断例如：主要诊断：尿潴留其他诊断：前列腺增生6）疾病名称缩写例如：甲亢、蛛血、双眼中浆DRG-PPS系统6、主要诊断及手术操作选择错误存在缺陷：转科病历的主要诊断选择错误

将疾病的终末情况作为主要诊断，如呼吸衰竭DRG-PPS系统这种模式对于疾病主要诊断的选择要求是很高的，如果对于本身危、重、急的疾病由于主要诊断选择的误差，将对医院获取的预付费造成很大的损失。特别是对患者此次住院的主要诊断和主要手术的选择是至关重要的。疾病诊断(含手术名称)错↓错编组错↓预付费不同B16.905 乙型病毒性肝炎 B16.906 乙型病毒性重型肝炎 B16.907乙型病毒性肝炎胆汁淤积型 B16.908 乙型病毒性肝炎急性重型 B16.909 乙型病毒性肝炎亚急性重型 病历项目书写要求四、凡急诊入院并立即实施手术的患者不需要记录术前小结。住院超过24小时病情发生变化，需要立即采取手术治疗的患者，应当按规定记录术前小结。※做术前讨论记录的仍然需要有术前小结。※择期手术，必须有术者术前查房的记录。急诊手术，术者术前查看患者的情况，应在首次病程中记录。手术记录由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应当有术者的亲笔签名。我院手术病历书写存在缺陷1、术前小结过于简单、书写格式不规范。2、中等以上手术缺术前小结，仅有术前讨论记录。3、※缺术前术者查看病人记录，为乙级病历。4、※急诊手术，术者术前查看患者的情况，未在首次病程中记录。5、手术记录缺术者签名。6、※手术记录未在术后24小时内完成。视为缺手术记录，为丙级病历。7、手术后三日内无术者查看病人记录。病历项目书写要求第十四条、转科病历质量问题的责任划分：1、转科患者必须有转入科室的会诊意见方可办理转科手续。2、转入ICU的病历，涉及手术、危重症讨论、死亡讨论的内容，应当由两个科室共同参与，由ICU书写。存在缺陷：1、转科病历无转入科室的会诊意见，或有会诊意见却没有会诊医嘱。2、转出记录书写不规范，参见P44病历项目书写要求第十七条、乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋体的检验，为手术、有创操作、内窥镜操作及治疗、介入治疗、血液透析、输血等患者必须检查的项目。乙、丙肝病毒为普通住院患者的常规检查项目。患者能够提供三个月以内，同级或上级医疗机构的检验结果，可将检验报告的原件或复印件，附在本次住院病历中，在病程记录中予以说明。患者拒绝检查的，应在病程中记录并有患者或委托人的签字。1、急诊手术的患者，先按感染手术进行，在手术前留出血样并记录在术后记录中，待检验结果回报后附到病历中。2、血液透析与输血治疗的患者，连续透析（输血）超过六个月，或连续透析（输血）结束，再次就医时间超过一个月，均需要重新检查上述四项内容。3、在门诊实施手术、有创操作、内窥镜操作及治疗、介入治疗、血液透析的患者按上述规定执行，门诊检验结果保留15年。病历项目书写要求第二十一条、※因特殊情况延迟发送病理报告，并且患者已经出院时，应由经治医生立即通知患者或家属，同时负责将报告单归入病历。对于临床诊断不符合病理诊断情况应予以补充修正，在病程记录中加以说明，并通知病案科将首页病理诊断名称及编码补录到计算机内※

。病历项目书写要求第二十三条、患者出院时应作病历封闭记录，如2007-10-1013：15患者今日出院，记录医师在规定处签名，患者出院当日或前日的查房记录与病程记录，不能作为病历封闭记录。病历中的空白处，均需要用斜线封闭。评定标准：缺出院前一日上级医生查房同意患者出院意见，扣2分。缺出院前一日（或）当日查房病程记录，扣2分。缺封闭病程记录，扣1分。病历中空白处未封闭，扣0.5分/处。强调以下几点书写注意事项

沟通记录内容包括：对疾病作出初步诊断、介绍患者疾病诊断情况、主要治疗措施、下一步治疗方案、病情变化、有创检查、有风险处置前、变更治疗方案、贵重药品使用、发生欠费影响患者治疗时、手术前、手术中改变术式、麻醉前、输血前、医保患者使用医保目录以外诊疗项目及药品前沟通、出院医嘱、出院后注意事项等。强调以下几点书写注意事项

沟通记录一份普通病历至少沟通三次，分别于住院前、住院期间、出院时。等级医院评审项目：谈话签字制度应得分：6分等级医院评审内容：按规定谈话签字1、入院后72小时内谈话制2、术前、术中、术后谈话制3、创伤行诊疗活动谈话制4、麻醉谈话制5、输血谈话制6、重大手术术前医疗技术损害预警告知制检查及评审方法：查内外科住院病历，1例未谈话扣2分，记录不详扣1分。强调以下几点书写注意事项

三史评定标准1、缺既往史，扣2分。既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分。2、缺个人史，扣2分。个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分。3、缺月经生育史，扣1分。4、缺家族史，扣2分。家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分。5、三史后缺患者或家属签字，扣5分。强调以下几点书写注意事项

辅助检查记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期，包括患者入院后24h内应完成的检查结果，如血、尿、粪常规和其他有关实验室检查，X线、心电图、超声波、