癌症疼痛三阶梯止痛疗法课件

癌症疼痛三阶梯止痛疗法癌痛的现状全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上中国现有癌症患者260万人，每年新发患者180余万人每一天他们在遭受癌痛折磨 －全世界至少500万人－中国至少100万人尽管发达国家重视癌痛治疗，仍有50-80%癌症患者未获完全缓解疼痛李同度：《疼痛的药物治疗》疼痛的分类急性疼痛：多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用，如手术、创伤后疼痛等

慢性疼痛：多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响罗爱伦，叶铁虎。《将疼痛治疗推向一个新阶段》癌痛原因构成直接由癌症引起：骨痛、肿瘤浸润神经或空腔脏器等，占80%。由癌症治疗引起：手术、放疗、化疗，占10%与癌症相关的疼痛：便秘、褥疮、肌痉挛等，占8%。由非癌症相关疾病引起：痛风、关节炎等，占2%。什么是疼痛 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观感觉。摘自：《InternationalAssociationforthestudyofpain》评估疼痛程度的分级法(1)简易疼痛强度分级法(VRS)0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位评估疼痛程度的分级法(2)数字分级法(NRS)

用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。0为不痛，1-4为轻度痛，5-6为中度痛，7-10为重度痛无痛 最剧烈疼痛癌痛治疗方法癌症治疗镇痛药物治疗神经阻滞理疗心理治疗世界卫生组织的三阶梯治疗原则按阶梯治疗口服给药按时给药个体化给药注意具体细节按阶梯治疗如果疼痛继续加剧这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。如果疼痛继续加剧镇痛药的给药原则过量

镇痛

疼痛PRN给药方案持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.时间时间NSAIDs(1)作用机制：抑制环氧化酶使前列腺素合成减少临床应用：治疗轻度疼痛的首选药物，特别是骨转移引起的疼痛。与阿片类药物合用治疗中重度疼痛，可减少阿片类药物的剂量。镇痛作用有极限代表药物：阿司匹林、对乙酰氨基酚NSAIDs(3)胃肠道和肾毒性的高危因素胃肠道毒性：年龄>60岁，溃疡病和过度饮酒史，主要脏器功能减退史，长期大剂量NSAIDs服用史。肾毒性：年龄>60岁，中度液体潴溜，间质性肾炎，与其他肾毒性药物（包括环胞霉素和顺铂）及经肾排泄的化疗药物合用。NCCNNSAIDs(4)毒性的处理胃肠道毒性：停用NSAIDs或换用同类的其他药物（根据毒性）、抗酸剂、组胺受体拮抗剂、米索前列醇、奥美拉唑肾毒性：如尿素氮或肌酐成倍增加或高血压进展或恶化，停用NSAIDs。NSAIDs(5)环氧化酶的2种同工酶： COX-1 COX-2选择性COX-2抑制剂： Celecoxib Rofecoxib氯诺昔康（可塞风）新型昔康类NSAID，具有较强的镇痛、抗炎作用肌注和口服吸收完全；血浆清除半衰期短（约4小时），可让保护胃黏膜和保持肾血流量的前列腺素水平复常。用于癌痛治疗镇痛效果与曲马多相当（国内临床）推荐剂量：8mgBID剂型：针剂、片剂阿片类药物止痛机理阿片类药物分类完全激动剂：吗啡、可待因、美散痛等，无“天花板”效应。部分激动剂：丁丙诺非，临床很少应用。激动-拮抗混合型：镇痛新，不能与完全激动剂合用以免产生戒断症状。拮抗剂：纳洛铜，用于解救呼吸抑制等吗啡过量症状。曲马多曲马多是一种独特的非阿片类镇痛药，作用途径有两条：其一作用于阿片受体，其二通过抑制去甲肾上腺素和5羟色胺的再摄取起镇痛作用。因其无明显的依赖性潜能而不列入麻醉药品管理。可用于中度癌症疼痛的治疗。羟考酮羟考酮是纯阿片受体激动剂，适用于中重度疼痛的治疗。口服生物利用度良好，为60%-87%。对PH值的依赖小，在水、胃液和肠液中的溶解度相似。相同剂量羟考酮镇痛作用是吗啡的1.5-2倍，如羟考酮30mg相当于吗啡60mg。副反应与吗啡相似，但羟考酮无致幻作用。国外，羟考酮也用于非癌痛的治疗，如慢性骨关节痛，国内目前正在进行这方面的临床试验。美散痛美散痛是强阿片类药物，经常被用于治疗药物成瘾，治疗癌症疼痛仍有争议，一般用于已经阿片类药物治疗病人的二线治疗。美散痛生物利用度较吗啡高（85%∶35%），镇痛作用比吗啡强。半衰期17-24小时，但镇痛作用仅4-8小时。镇痛作用持续的时间和半衰期的不一致，使该药使用困难而需进行小心的剂量滴定。哌替啶哌替啶是强阿片类药物，只能用于急性疼痛治疗，不应用于癌症病人的慢性疼痛。哌替啶的镇痛效果只有吗啡的1/8，作用持续时间2.5-3.5小时。代谢产物去甲哌替啶半衰期24-48小时，反复给药（超过250mg/天）会导致去甲哌替啶的蓄积，引起中枢神经系统的兴奋性增加，表现为：震颤、多灶性肌阵挛、癫痫发作。纳洛铜不能解救哌替啶引起的癫痫发作。阿片类药物的剂量滴定阿片类药物给药剂量个体差异大，无标准剂量，应根据病人的需要进行剂量滴定。从未使用过吗啡的病人应从小剂量开始剂量滴定，即释吗啡5-15mg口服，每4小时1次，如疼痛控制不理想，可在必要时每2小时口服2.5-7.5mg吗啡。将24小时内服用的吗啡总量相加，平均分成6份，于第2天每4小时1次给药。必要时仍可每2小时加服2.5-7.5mg吗啡。并对疼痛强度进行再评估。通过几天的剂量滴定，确定该病人一天所需的吗啡剂量。阿片类药物的剂量调整治疗过程中应定期进行疼痛的再评价。如果出现疼痛加重应考虑：1.重新评估病情2.是否产生了耐药性。耐药性表现为：有效镇痛时间缩短，需要增加药物剂量才能控制疼痛。减少耐药性产生：阿片类药物为非完全交叉耐药，可交替使用不同药物；联合应用辅助药物减少阿片类药物的需要量；疼痛减轻后逐渐调整剂量；配合其他止痛方法。增加阿片类药物剂量的参考标准：疼痛强度>7，剂量增加50%-100%疼痛强度4-7，剂量增加25%-50%疼痛强度<4，剂量增加25%疼痛强度<4并且出现了不可逆转的副反应时应考虑停药阿片类药物的停药应用阿片类药物2周以上，部分病人会产生身体依赖性，突然停药或注射拮抗剂会诱发戒断综合症，长期大剂量应用者更易发生。戒断综合症表现为：激动、震颤、大汗、流泪、失眠、害怕、显著的自主神经系统过度兴奋、疼痛加剧。逐渐减少药物可防止戒断综合症的出现：先减量至前一天的50%，连用2天；以后每2天减25%至每日总量为30mg（吗啡相当剂量）；连用2天后停药。阿片类药物的副反应及处理

便秘阿片类药物引起的便秘不会随用药时间延长而耐受。开始使用阿片类药物时就应采取预防便秘的措施，增加每日液体和纤维的摄入，可能的话增加活动量，预防性使用轻泻剂。阿片类药物剂量增加时，泻药剂量也应增加。导泻药物有番泻叶、果导、杜秘克（乳果糖）等。严重便秘：重新评估便秘的原因；必要时可临时灌肠；可考虑联合应用其他镇痛药物以减少阿片类药物的用量；也可考虑应用胃、肠动力药如西沙必利、灭吐灵。阿片类药物的副反应及处理

恶心呕吐同时预防性给予止吐药物如灭吐灵10-20mgpoq6h。止吐药物还包括氯丙嗪、氟哌啶醇，重度呕吐可使用5HT3受体拮抗剂。持续呕吐：连续应用止吐药物一周以上无效

应排除其他原因：如便秘、中枢神经系统病变、化疗、放疗、高钙血症等。可考虑联合应用其他镇痛药物以减少阿片类药物的用量，或换其他阿片类药物。鞘内或硬膜外给予阿片类药物。阿片类药物的副反应及处理

镇静作用镇静作用一般很快耐受镇静作用持续超过一周，应检查是否存在引起镇静的其他原因：如中枢神经系统病变、合用其他镇静药物、高钙血症等持续性镇静：合用其他镇痛药物，减少阿片类药物的用量减少每次阿片类药物的给药剂量增加给药频率改用半衰期较短的其他阿片类药物应用咖啡因（100-200mgpoq6h）等药物对抗镇静作用阿片类药物的副反应及处理

呼吸抑制呼吸抑制的发生是由于阿片类药物过量，疼痛突然缓解、服用半衰期长的美沙酮、原有肺部疾病者易引起呼吸抑制。呼吸抑制可用纳洛酮解救。纳洛酮每次0.4-0.8mg静脉注射，根据呼吸调节剂量，总量不超过10mg。应避免诱发戒断症状。阿片类药物的副反应及处理

药物依赖WHO对药物依赖性的定义为：由药物与机体作用造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，表现出一种强迫性或定期用药的行为和其他反应。药物依赖性包括精神依赖性和身体依赖性，“成瘾性”即精神依赖性。阿片类药物的副反应及处理

药物依赖WHO关于药物依赖性的诊断标准为,具有以下6种现象中的3种以上者可诊断为药物依赖：1、对某种药物的强烈向往或难以抑制的精神需求。2、难以控制对该类药物的使用行为，包括需求冲动发作、终止以及所需的剂量。3、当终止使用或减量使用该类药物时，病人会出现典型的停药综合症，于是再次使用相同或类似的药物以期缓解或避免出现停药综合症。阿片类药物的副反应及处理

药物依赖4、出现耐药性表现，例如需要增加麻醉药物剂量以便达到最初使用小剂量时获得的效果。5、由于迷恋于该类药物，病人越来越对社会上的娱乐性活动不感兴趣，而把更多的时间用于寻求及使用该类药物上或需要更长时间从药物使用中恢复过来。6、尽管已经表现出药物过量的毒性反应，例如出现精神抑郁或功能障碍，病人也确实知道这些有害结果的性质及程度，但还是坚持地使用该药物。阿片类药物的副反应及处理

药物依赖上述6种现象中的1、2、5、6为精神依赖的表现，而3、4为身体依赖的表现。因此仅有身体依赖现象而无精神依赖表现者，不能诊断为药物依赖性。癌症病人应用阿片类药物治疗疼痛极少发生精神依赖。辅助药物目的：用于治疗特殊类型的疼痛其他与疼痛相关的症状增加阿片类药物的镇痛作用辅助药物三环类抗抑郁药：可能是最有效的应用于疼痛控制的精神类药物，治疗以烧灼样疼痛为主的神经病理性疼痛。用于镇痛所需的剂量远低于抗抑郁所需剂量，初次用药需剂量滴定。如阿米替林10mg/日起，每3-5天增加一次剂量。抗惊厥药：应用于放射性疼痛为主的神经病理性疼痛。这些病人常有短暂发作的撕裂痛，而阿片类药物对神经病理性疼痛无效。抗惊厥药治疗也应以小剂量开始，每3-5天增加一次剂量。皮质类固醇：可减轻脑水肿，与阿片类药物合用治疗神经压迫引起的疼痛，并具有止吐、改善食欲的作用。中华人民共和国卫生部……医生开麻醉药品处方一次应不超过五日使用量。卫药发(1994)第8号关于发布《癌症病人申领麻醉药品专用卡的规定》的通知国家药品监督管理局文件请各省(区、市)尽快将上述通知转发各级医疗单位执行。一九九八年十一月十七日主题词： 安全监管药品管理通知抄送： 中国药品生物制品检定所，国家药典委 员会，局办公室、局领导。存档(2)。国家药品监督管理局办公室1998年11月19日印发共印80份国药管安[1998]160号关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知各省、自治区、直辖市卫生厅(局)、医药管理或相应医药管理部门：为了提高癌症病人生活质量，推行世界卫生组织癌症三阶梯止痛治疗方案，经研究决定，“对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量”(即不受药典中关于吗啡极量的限制)，我局将在《中国药典》(2000年版)《临床用药须知》中补充这项