脑梗死的治疗新进课件

脑梗死的治疗新进展

——2014TISC会议后报告

内5科李莎对于脑梗死病人的内科治疗，各大研究及临床试验均认为肯定有效的几大措施：一、溶栓二、抗血小板聚集/抗凝三、康复四、营养五、护理六、二级预防时间就是大脑，但有时候时间就是出血——溶栓前评估：1）头颅CT已排除颅内出血，且无大面积脑梗死早期征象或低密度影。血压控制<180/105mmHg。2）CTA或MRA证实为责任大血管狭窄或闭塞。

脑高灌注综合征？

溶栓后症状性颅内出血风险评分——SITS？半暗带=PWI-DWI？SPECT3）排除颅内动脉夹层4）初步判定为动脉粥样硬化所至脑梗死4、签知情同意书。

2014新进展：a、溶栓后脑梗死有出血转化的只要无症状加重性颅内血肿，不影响抗血小板治疗。b、部分卒中/TIA患者早期短期双抗获益，脑梗死90天复发风险高达10-20%，其中近半在24小时内，90%在21天内。1、TIA/轻型卒中2、症状性颅内外动脉狭窄3、发病机制是动脉源性栓塞4、服用阿司匹林过程中发病

TIA/轻型卒中双抗根据CHANCE研究结论及根据UPToDate上一篇文章最新推荐：对于亚洲高危TIA患者（ABCD2评分>4分）或轻型卒中患者（NIHSS评分<3分）推荐双抗而不是单抗。用法：氯吡格雷（首剂300mg，之后75mg/天）联合阿司匹林（首剂75-300mg，之后75-81mg/天）21天，之后氯吡格雷75mg/天*90天（B级证据，I类推荐），治疗应在发病24小时内进行。症状性颅内外动脉狭窄

双抗主要是根据CARESS研究及CLAR研究方法及结果推荐：氯吡格雷首剂300mg，之后75mg/天联合阿司匹林75-160mg/天，治疗1周。服用阿司匹林过程中发病

双抗？处理措施：阿司匹林加量加用氯吡格雷换用氯吡格雷B、房颤与抗凝CHASD2评分>=2分使用抗凝药物

CHA2-DS2-VASC评分>=2分的需要使用抗凝药物。

CHA2-DS2-VASC评分2014AHA/ASA卒中二级预防指南关于房颤抗凝治疗的建议1.对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，以明确是否存在房颤。2.对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，华法林、阿哌沙班与达比加群均可用于预防卒中复发。应根据患者所存在的危险因素、药品价格、耐受性、患者意愿、可能存在的药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、既往INR控制情况）选择适宜的抗凝药物。3.非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的。4.伴有阵发性、持续性或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者，启动华法林治疗后应将其INR控制在2.0-3.0。7.多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口服抗凝药物治疗。8.若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性转化、未予控制的高血压、或出血倾向），可以考虑在14天之后再启动口服抗凝药物治疗。9.若伴有房颤的卒中或TIA在治疗过程中需要暂停口服抗凝药物治疗，应用低分子肝素桥接是合理的，但需评估患者血栓栓塞与出血风险的平衡状态。

三、康复四、卒中后营养专家共识1、卒中患者在进食或进水前因常规进行意识及吞咽功能评估。2、重症患者在内的卒中患者在入院24-48小时内应开始肠内营养。3、对于仅需短期肠内营养的建议经鼻胃管或鼻空肠管进食，对于需长期肠内营养（>4周）的建议予以PEG。4、对于无吞咽障碍有营养不良的患者，口服营养补充利于预后。五、护理1、避免管饲患者出现胃肠道不耐受的方法：a、严格控制肠内营养起始速度：10-20ml/h，危重患者推荐使用输注泵控制速度。b、将头部抬高30-45度，减少误吸。c、选择较细的鼻饲管，减少膈肌刺激。d、遵循浓度有低到高，速度由慢到快，容量由少到多原则，并注意保持温度。e、防止喂养液污染。六、二级预防1、缺血性卒中或TIA患者发病数天后未经治疗时血压≥140/90mmHg时应启动降压治疗。2、对于由动脉粥样硬化所致的脑梗死强化降脂需足量（