肝脏生化检查的临床意义课件

常用肝脏生物化学试验的

临床意义及评价共识内容简介一、影响因素及注意事项二、临床意义及其评价要点

三、常见肝脏疾病的肝功能监测方案

申红连CompanyLogoLogoLogoLogo

Logo空腹采标本待测时间<3d质量检测，总误差≤ULN(10%~20%)设定不同性别、年龄的正常值范围异常结果均必须结合临床偶发或剧烈活动结果异常~重复检测

单项试验异常或有误~重复检测

2项以上异常，反复异常时，肝病可能性很大。

实际工作，注意以下问题

CompanyLogoLogoLogoLogo

Logo血清氨基转移酶分度

1.氨基转移酶轻度升高（＜5×ULN）2.氨基转移酶中度升高（5～15×ULN）3.氨基转移酶显著升高（≥15×ULN）CompanyLogoLogoLogoLogo

Logo血清氨基转移酶肝源性

非肝源性ALT升高更明显AST升高更明显1.急性病毒性肝炎（甲-戊型肝炎、EB病毒、巨细胞病毒感染等）1.酒精性肝病1.溶血2.慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎2.肝硬化2.肌病3.药物性/中毒性肝损害3.非酒精性脂肪性肝炎3.甲状腺病4.自身免疫性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎4.激烈运动5.血色病、肝豆状核变性、a-1-抗一蛋白酶缺陷

5.巨酶表1氨基转移酶轻度至中度升高的可能病因

注：巨酶(macroenzymes)：系AST或ALT等肝酶与免疫球蛋白等物质形成的复合物，可引起血清AST.ALT或其他肝酶活性的稳定升高。巨酶主要见于炎症性肠病、溃疡性结肠炎、类风湿性关节炎、系统红斑狼疮、强直性脊柱炎、冷球蛋白血症等自身免疫性疾病或多发性骨髓瘤等肿瘤患者；也有报道可见于各类慢性肝炎、肝硬化和肝癌患者。巨AST或巨ALT通常对机体并无损害，但可引起血清酶活性增高而导致增加检查CompanyLogoLogoLogoLogo

Logo氨基酸转移酶轻到中度升高的诊断程序肝外病因？血清ALT和(或）AST轻到中度升高

病史、体格检查、肝炎病毒血清学标志物（如肝炎全套）、超声检查

肝脏占位？胆道病变？

肝炎病毒血清学标志物阴性

肝炎病毒血清学标志物阳性

饮酒、应用肝损药物、糖尿病、肥胖、脂肪肝

其他原因引起的肝病：1.自身免疫性肝病：血清蛋白电泳、免疫球蛋白，以及抗核抗体(ANA)、抗线粒体抗体(AMA)等自身抗体。2.血色病：血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、血色病基因(HFE)突变检测·3.肝豆状核变性：眼K-F环、血清铜蓝蛋白、24h尿铜、肝活检组织铜染色或定量。4.乳糜泻：血清抗组织谷氨酰胺转移酶IgA和IgG检测5.抗胰蛋白酶缺陷：血清Ⅸ一1抗腠蛋白酶浓度、al抗胰蛋白酶表型检测6.甲状腺机能亢进症：血促甲状腺激素、T3、T4水平等检测7.肾上腺皮质功能减退症：血浆皮质醇测定、促肾上腺皮质激素兴奋试

戒酒或停药或控制血糖和体重3~6个月后复查

仍异常逐渐下降直正常PCR检测病毒核酸视病情、抗病毒治疗或观察观察有无CompanyLogoLogoLogoLogo

Logo血清氨基转移酶推荐意见1.血清转氨酶活性升高是反映肝损害的敏感指标。2.”转氨酶升高“的含义是高于送检实验室推荐的正常上限水平。3.在以肝细胞损害为主的急性肝损害中，划分氨基酸转移酶升高程度，有利于缩小鉴别病因诊断范围。4.对血清氨基酸转移酶水平进行动态监测有助于急性肝损害病程观察和（或）病因鉴别。5.AST/ALT升高有助于诊断酒精性肝病、判断肝损害严重程度及肝病进展情况。6.依据病史、体查和辅查，可诊断大多数肝胆疾病或肝外疾病。CompanyLogoLogoLogoLogo

Logo

ALP升高的病因：（1）胆管部分梗阻（2）PBC和PSC（3）肝脏浸润性疾病（4）肝外疾病（腹膜炎、糖尿病、胃溃疡等）（5）肝外肿瘤（肺、胃、头颈部和肾细胞癌，卵巢癌、子宫癌等）（6）药物（苯妥英纳）CompanyLogoLogoLogoLogo

Logo2、GGT：（1）分布肾、胰、肝、脾、心、脑及生精管等细胞膜。（2）血清GGT升高主要见于肝胆胰疾病。也可见于酒精性肝病、慢阻肺、肾功能不全、急性心梗后等。（3）GGT的临床价值：有助于判断ALP升高的组织来源。CompanyLogoLogoLogoLogo

Logo血清ALP水平升高

病史及体格检查Bil、ALT、AST正常GGT肝脏生化检测异常腹部超声检查评价是否存在胆管扩张非肝胆管源性腹部超声并检查AMA和用药情况无胆管扩张抗线粒体抗体阴性观察3~6个月后重复肝生化检查ALP升高>6个月或>2×ULN患者是否有症状是否高度疑为肝病抗线粒体抗体阴性ERCP或MRCP按ALT等升高处理、肝活检，必要时行MRCP正常异常否是是否图2ALP升高的诊断程序CompanyLogoLogoLogoLogo

Logo（三）血清Bil1.Bil代谢功能的常规检测主要包括TBiL、DBiL和IBiL。2.血清Bil测定标本应避免光线照射，室温下避光保存可以保证标本的稳定性。（血清标本经日光照射1h后，TBil增高30%。）3.肝脏清除Bil的能力有较强的储备，故TBIL不是评价肝功能异常的敏感指标。CompanyLogoLogoLogoLogo

Logo单纯性间接胆红素升高病因

直接胆红素升高病因1.输血（溶血）4.大血肿的吸收1.胆道梗阻6.PBC10.良性复发性胆汁淤积2.无效红细胞生成5.新生儿黄疸2.肝炎7.PSC11.胆管消失综合征3.分流性高胆红素血症6.Gilbert综合征3.肝硬化8.脓毒血症12.Dubin-Johnson综合征7.Crigler-Najjar综合征4.药物/毒素9.全胃肠外营养13.Rotor综合征5.妊娠性肝内胆汁淤积

表2高胆红素血症常见原因分类CompanyLogoLogoLogoLogo

Logo推荐意见：1.血清BIL测定标本应避免光线照射，室温避光保存可以保证标本的稳定性。2.TBIL不是评价肝功能异常的敏感指标，其升高程度对判断黄疸病因诊断的价值不大。3.肝细胞功能严重低下会导致以DBIL为主的高胆红素血症，血清BIL水平进行性升高提示病情加重或预后不良。4.高胆红素血症的鉴别诊断需要结合其他肝脏生化学指标和影像学检查综合分析。5.对单纯性高胆红素血症者，应考虑先天性BIL代谢异常。CompanyLogoLogoLogoLogo

Logo（四）血清Alb和血浆PT1.Alb：肝脏是唯一合成部位；半衰期为20d.2.PT：可反映肝脏合成凝血因子的能力，用于评价急性肝损害的严重程度和预后。PTA：凝血酶原活力大概是正常的百分之几，为肝衰竭指标之一。INR:评价肝衰竭状态具有一定参考意义。CompanyLogoLogoLogoLogo

Logo血清Alb和血浆PT

推荐意见：1.血清ALB浓度和PT是反映肝病患者肝脏合成功能的主要指标，但并无特异性，需结合临床状况和其他生化指标综合判断。2.注射维生素K不能纠正的PT明显延长，是判定急性肝损害严重程度或慢性肝病失代偿程度的常用指标。3.INR已用于监测口服抗凝治疗的患者，也用于评价终末期肝病患者的病情，但是否适合于所有肝病患者仍有争议。CompanyLogoLogoLogoLogo

Logo三、常用肝脏疾病的肝功能监测方案急性病毒性肝炎3~7天监测生化学指标+PT急性乙肝：监测血清标志物及HBV-DNA急性丙肝：监测血清ALT升高-判断慢性化（一）急性病毒性肝炎CompanyLogoLogoLogoLogo

Logo

HBsAg(+)、HBeAg(+)慢性HBV携带者HBeAg(+)慢性乙肝患者ALT<1ULNHBV-DNA≥20000IU/mlALT=1~2ULNHBV-DNA≥20000IU/mlALT>2ULNHBV-DNA≥20000IU/ml1.每3~6个月检测ALT。2.每6~12个月检测HBeAg和HBV-DNA。1.每3个月检测ALT。2.每3~6个月检测HBeAg和HBV-DNA。3.若持续如此，或年龄≥40岁，则考虑肝活检。4.若肝组织坏死炎症积分≥2或纤维化积分≥2，考虑抗病毒治疗。1.每月检测ALT。2.每3个月检测HBeAg和HBV-DNA。3.若持续如此，可抗病毒治疗可进行肝活检。4.若黄疸或肝功能失代偿，即治疗。图4HBeAg(+)慢性HBV感染者的监测（二）慢性乙型肝炎CompanyLogoLogoLogoLogo

LogoHBsAg(+)、HBeAg(-)非活动性HBsAg携带者HBeAg(-)慢性乙肝患者ALT<1ULNHBV-DNA<20000IU/mlALT=1~2ULNHBV-DNA

2000~20000IU/mlALT>2ULNHBV-DNA≥20000IU/ml1.第一年每3个月检测ALT，连续至少3次。2.若观察1年ALT仍<1ULN,以后每6~12个月复查。3.每6~12个月检测HBV-M和HBV-DNA。1.每3个月检测ALT每3~6个月检测HBeAg和HBV-DNA。2.若持续如此，或年龄≥40岁，则考虑肝活检。3.若肝组织坏死炎症积分≥2或纤维化积分≥2，考虑抗病毒治疗。1.每月检测ALT。2.每3个月检测HBV-DNA;每6个月检测HBV-M。3.若持续如此，可抗病毒治疗，可进行肝活检。4.若黄疸或肝功能失代偿，即治疗。图5HBeAg(-)慢性HBV感染者的监测CompanyLogoLogoLogoLogo

LogoALT或AST>3ULN+TBIL>2ULN或INR>1.5>5ULN+>2w2~5ULN无症状药物性肝炎停药复查：1.24~72h复查ALT、AST、ALP、TBil。2.初始2-3次/周国。3.指标稳定或下降，1次/1-2周。>3ULN+症状＞8ULNCompanyLogoLogoLogoLogo

Logo非酒精性脂肪肝不能把ALT水平下降作为好转的有效标志。每6个月监测ALT/GGT/ALP等，每年查肝脏B超。酒精性肝病AST/ALT>2对诊断有意义，GGT是良好指标。禁酒指标可下降。戒酒是防治此病的根本措施。CompanyLogoLogoLogoLogo

LogoPBC多有ALP升高2ULN或GGT升高5ULN,抗线粒体抗体M2阳性。ALT和AST多正常或轻度升高。BIL升