长沙市精神卫生专业病历的书写基本规范课件

长沙市精神卫生专业病历书写基本规范(试行)质控科总则一、前言第一条根据《医疗事故处理条例》、《精神卫生法》、卫生部《病历书写基本规范》、卫生部《电子病历基本规范》（2010年版）、世界卫生组织《精神与行为障碍分类》（下称ICD诊断系统）、湖南省《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准（修订版）》（2010版））有关要求,结合精神卫生专业病历要求,长沙市精神疾病诊断与治疗质量控制中心特制定精神卫生专业病历书写基本规范。第二条精神科病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历基本要求第六条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第七条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第八条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第九条病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。基本要求第十二条因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。第十三条按照有关规定,对某些特殊检查和治疗需取得患者同意方可进行医疗活动。医疗保护住院患者,应由承担医疗看护职责的监护人签署同意书。告知病情、注意事项、请假离院等需监护人同意的应记在谈话记录单上,记明告知内容、注意事项,请承担医疗看护职责的监护人签名。第十四条住院检查报告粘贴1.资料完整,粘贴整齐;2.检查结果标注在报告单的最上方,阳性结果用红笔标注;阴性结果用蓝笔标注;3.实验室检查报告与其他辅助检查报告分页粘贴;基本要求第十五条住院病历必须按顺序排列整齐,页眉的姓名、住院号、编号等必须填全。第十六条运行病历排列要求:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。门诊病历书写要求及内容第十七条病历封面的填写1.门诊病历封面由就诊者或近亲属填写。预检处核对项目,要求填写者如实、完整、清晰填写,疑问之处及时澄清。2.诊断栏由诊断复核医师填写;药物过敏史栏由采集或发现过敏史的医师填写。门诊病历书写要求及内容第十八条初诊病历要求和内容1、明确记录自愿患者或陪诊者与就诊者的关系，如非直系亲属，应记录姓名。2、认真、客观、准确、全面地收集病史，包括就诊者的相关资料（既往史、个人史、家族史），并做好记录。3、完成血压测量、心肺听诊、神经系统初步检查及相关的实验室和辅助检查（报告在复诊前查收并粘贴）。不合作患者应加以说明。4、完成精神检查的基本内容、典型的精神症状应以记录就诊者的原话为主。5、根据病史和检查结果，依据ICD系统的诊断标准作出诊断。6、初诊不能确定诊断者，可使用过渡性诊断，如“××状态”或“××样发作”或“××综合征”或“××待排”或“××症？”。7、初次治疗的患者宜以单一用药为主，起始剂量宜低。8、明确诊断者，可根据病情和患者要求给予一周以内的病假。9、做好告知工作，包括初诊告知、诊疗告知等。可提出住院建议，并记录陪诊者意见，必要时请陪诊者签名。住院病历书写要求及内容―、入院病历记录第二十条一般资料姓名、性别、实足年龄(或出生年月)、婚姻、出生地、民族、职业、家庭与单位地址(电话及邮编)、监护人、供史人、联系人姓名及其与患者的关系、住址(电话及邮编)。病史详尽可靠程度、入院日期、住院次数、病史采集时间。应填全，不应有空格，不应划一横，不明处应用文字记录，如“无”，“不详”等。第二十一条(代述)主诉主要症状（或体征）,病程(本次发病时间及总病程)。一般不超过25个字。住院病历书写要求及内容第二十二条现病史1.起病情况:起病诱因(包括社会心理因素和躯体因素);初发症状及主要症状;起病时间(从完全正常到明显病理状态的时间);起病形式(急性,亚急性,慢性起病):急性:2周以内为急性起病;亚急性:1个月内;慢性起病:1个月或以上。2.病情演变:按发生的先后顺序描叙主要症状的部位、性质、持续时间、程度、加剧或缓解的因素及演变发展情况等，对慢性病患者及旧病复发患者，应详细记录第一次发作情况和本次发作情况，突出描述主要临床表现（不应用医学术语描述）；多次发病应概括前几次发病的诱因，主要临床表现，诊疗过程和疗效及间歇期情况（在同一医院第4次及以上住院患者，诊断未更改的，前几次概括书写）。3.治疗情况:起病后就医、诊断、治疗情况及药物不良反应、疗效等。4.必须特别防护的情况:1)有无消极、自杀、自伤、冲动、打人、出走等情况。2)近期有无厌食、拒食或长期进食不正常的情况及大小便自理情况。5.伴随症状：记录伴随症状，描叙伴随症状与主要症状之间的相互关系。6.一般情况：简要记述本次患病以来，患者的精神状态、食欲、大小便、睡眠、体重等情况。7.与本次精神疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一行予以记录。住院病历书写要求及内容第二十三条既往史1.重点记录过去的健康和疾病情况，回顾有无严重器质性疾病及传染病,并了解其诊断、治疗、预后情况,着重了解有无脑外伤、感染、高热、惊厥、抽搐、昏迷、中毒及肝、肾、心血管疾病和骨折、癫痫史等;有无药物或食物过敏史,若有则说明何种药物及主要症状。询问预防接种史、输血史等。2.首次入院的老年患者要求系统回顾躯体情况:呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌系统、运动骨骼系统、神经系统。第二十四条个人史1.生长发育情况:母孕期状况;出生第几胎丿是否早产、难产、有无产伤、窒息等;儿童期、发育期与同龄人比较有无差别(中老年以后发病者可以从简)。2.学习、ェ作、生活经历等情况。3.恋爱婚姻史(包括不洁性交史)。4.月经史包括初潮、每次几天/每月几天、最后来潮日期、有否痛经史、绝经的年龄。5.生育史。6.病前性格特征、人格倾向及不良嗜好。住院病历书写要求及内容第二十五条家族史1.家庭主要成员:首次住院患者需了解姓名与患者关系、年龄、职业、个性、健康状况等,再入院患者若上述情况有变动需记录。2.二系三代有精神病史(包括各类精神疾病、癫痫、精神发育迟滞和神经症等)资料采集尽可能完整,阳性家族史须填写遗传表。第二十六条体格检查及辅助检查1.根据体格检查表的内容,逐项按体检结果确切填写,一般体检项目如正常,应规范书写“无异常”,胸、腹部及神经系统等应按检查情况客观描述,如病史中有躯体疾病应进一步作相应检查。2.记录入院前辅助检查的结果。住院病历书写要求及内容第二十七条精神专科检查1.合作患者:先作概况描述,然后做对答式记录其具体内容,医生问话用括号,患者回答用双引号,背景描写用括号。精神检查内容有七个方面:1)一般情况:A.意识;B.定向;C.仪态;D.接触;E.注意。2)感知:A.错觉;B.幻觉;C.感知综合障碍。3)思维:A.思维联想障碍;B.思维逻辑障碍;C.思维内容障碍;D.思维属性障碍4)情感:A.根据患者的姿态、动作、言语、面部表情等外在表现来描写患者的情感B.通过患者诉述和面部表情,了解患者的内心体验,自我感觉状态,注意情感和思维、行为之间的协调性及情感与环境的协调性。5)意志行为:A.意志和本能活动的减退或增强;B.言语行为的兴奋、迟滞及怪异,冲动、消极行为等。6)智能:A.记忆;B.计算；C.常识；D.判断；E.理解及抽象概括能力7)自知力:A.无自知力;B.部分自知力;C.完整自知力。如判定自知力有异议,应请示上级医师。。住院病历书写要求及内容第二十八条初步诊断1.初步诊断:应包括病因、病理形态、病理生理及功能诊断。包括精神疾病诊断和躯体疾病诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明；对待查病例应列出可能性较大的诊断。如有并发症和（或）合并症应列于主要疾病之后，诊断多于一个时，按主次排列。主治医师与（副）主任医师讨论的诊断结论应各自用红色墨水笔记录于初步诊断下方并签名注明日期。2.签名:病历书写者签名和上级医生审阅后用红钢笔修改并签名,签名要求字迹清晰可辨。3.入院病历记录在24小时内完成。住院病历书写要求及内容二、多次入院患者病史第二十九条除现病史外,一般情况、主诉、体格检查及辅助检查、初步诊断要求均同初次入院。既往史、个人史如无变化，可写无特殊，详见第一次入院记录,家族史的家庭主要成员情况如无变化,可省略,有变化应记录。第三十条现病史:(1)客观地按时间顺序记录发病时间、地点、起病形式、前驱症状、可能的原因及发病诱因、起病形式，突出描述主要表现（不应用术语描述）；(2)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描叙主要症状、性质、持续时间、程度、加剧或缓解的因素及演变发展情况等，对复发患者，应详细记录第一次发作情况和本次发作情况，突出描述主要临床表现（不应用医学术语描述）；多次发病应概括前几次发病的诱因，主要临床表现，诊疗过程及疗效（应记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果；对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别）及间歇期情况（在同一医院第4次及以上住院患者，诊断未更改的，前几次概括书写）住院病历书写要求及内容第三十一条现病史:(3)重点记录消极、冲动、出走等防护特征，生活自理情况及其它躯体疾病的治疗情况；（4）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系；（5）一般情况：简要记述本次患病以来，患者的精神状态、食欲、大小便、睡眠、体重等情况；（6）与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。住院病历书写要求及内容三、患者住院不足24小时第三十二条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻、籍贯、住址、病史陈述者、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。第三十三条患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻、籍贯、住址、病史陈述者、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。住院病历书写要求及内容四、病程记录第三十四条首次病程记录患者入院首次病程记录应在8小时内完成。记录内容:1.病例特点:应当在对病史、体查、辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等2.拟诊讨论：1）初步诊断及诊断依据。根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；诊断须统一使用ICD或CCMD诊断标准:诊断依据:(l)症状学标准(2)严重程度标准(3)病程标准；(4)排除标准2）鉴别诊断:必须根据患者的临床症状作鉴别诊断。第三次入院者如临床症状无变化，诊断无更改，鉴别诊断可简单阐述；如临床症状有变化,诊断有更改,仍需详细作鉴别诊断。3.病例分型：根据患者病情轻重缓急情况、诊疗技术复杂程度和预后进行分型。4.治疗和预后:诊疗计划:提出具体的检查项目、病情及风险评估、具体治疗措施安排和注意事项。预后估计：估计预后及依据，治疗的近期和远期疗效。住院病历书写要求及内容第三十五条日常病程记录1.每次病程记录日期应单独一行（“上级医师查房”等标题可写在同一行内),具体内容应另起一行开始记录。2.入院3天内每天都应该有病程记录。3.①三级及以上伤人毁物风险、有自杀自伤风险、B型以上病历、一级护理或特护的患者至少3天写1次病程记录，7天写1次二级和三级医师查房记录；②二级及以下伤人毁物风险、无自杀自伤风险、无重大躯体疾病、二级护理的患者至少3-7天写1次病程记录，15天写1次二级或三级医师查房记录；③二级及以下伤人毁物风险、无自杀自伤风险、无重大躯体疾病、住院时间6个月以上、二或三级护理的患者至少3-10天写1次病程记录，30天写1次二级或三级医师查房记录。病情不稳定的患者随时记录住院病历书写要求及内容

第三十六条主治医师查房（一）主持所在病室的新入院患者查房。（二）按照上级医师查房要求，主持科室日查房。（三）主持或参加患者的抢救工作，重危患者每天不少于2次查房。1.患者入院48小时内，应有上级医师查房，D型病历应在12小时内有上级医师查房记录1)记“主治医师查房”(或盖章),记录主持者及参加医生的姓名;2)精神检查对答式记录;3)参加医师的讨论意见；4)主治医师对病情的分析、诊断、诊断依据、鉴别诊断及治疗方案、注意事项;5)记录者签名;6)主持者审阅、修改者并签名。2.主治医师查房：

①三级及以上伤人毁物风险、有自杀自伤风险、B型以上病历、一级护理或特护的患者至少3天写1次病程记录，7天写1次二级和三级医师查房记录；②二级及以下伤人毁物风险、无自杀自伤风险、无重大躯体疾病、二级护理的患者至少3-7天写1次病程记录，15天写1次二级或三级医师查房记录；③二级及以下伤人毁物风险、无自杀自伤风险、无重大躯体疾病、住院时间6个月以上、二或三级护理的患者至少3-10天写1次病程记录，30天写1次二级或三级医师查房记录。住院病历书写要求及内容第三十七条(副)主任医师查房（一）反复保护性约束的患者，主持查房指导下一步治疗和保护方案。（二）住院超过1个月的患者，主持查房指导下一步治疗方案。（三）抢救患者，及时到场主持抢救工作。危重患者8小时内完成第1次查房，3天内每天查房1次；对可能出现的情况提出应急措施和处理意见。（四）患者死亡l周内由（副）主任医师或科主任主持死亡病例讨论，并确定死亡的直接、间接因素与本科诊断，应吸取的经验和教训。

住院病历书写要求及内容

第三十九条疑难病例讨论1、入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的患者，由（副）主任医师或科主任主持疑难病例讨论，提出诊疗意见。2、诊断有争议的患者、治疗确有难度的患者可提交医务科组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗意见。3、记录主持者和参加医师姓名，精神检查对答式记录，各级医师分析，主持者总结，诊断必须按ICD系统的诊断标准分析依据、鉴别诊断。治疗方案应针对主要症状确定首选药物（包括辅助治疗），也可提出下一步治疗方案。注意事项应根据治疗用药和躯体情况分析防范措施。上级医师审阅、修改、签名。住院病历书写要求及内容第四十条阶段小结急性患者每月评估记录1次（可代替一次病程记录），阶段小结以入院日期为准±2天，遇节假日应提前完成。二级及以下伤人毁物风险、无自杀自伤风险、无重大躯体疾病、住院时间6个月以上、二或三级护理的患者，每2个月评估记录1次(在阶段小结延长期间，每月病程记录应有月评估内容）。阶段小结应列项记录，主要内容除一般资料外还应概括入院时精神症状、入院诊断，1-2月来的精神症状演变、躯体情况变化、实验室检查异常情况及处理，治疗经过、不良反应、月疗效及风险评估，目前诊断及治疗计划等。住院病历书写要求及内容第四十三条请假出院记录:自愿住院患者或监护人提出请假出院申请，可办理7天之内的请假出院。请假出院时应记录办理人、原因和告知内容并签名。患者返院时应记录请假出院期间的表现和治疗情况以及返院时的精神状态。1、病情相对稳定，由于节、假日或外出就诊，或家庭特殊情况，或作为正式出院前的观察，可予请假离院。2、由具有自知力的自愿住院患者或患者的监护人提出书面请假离院要求和理由，经主治医师评估同意，方可请假离院。3、执业医师必须完成请假离院记录，说明请假理由及离院期间用药和注意事项。在告知书或谈话记录单上记载谈话内容、注意事项、责任认定，由自愿住院患者或监护人签名后方可请假离院。4、患者返院时，应及时了解患者请假离院期间的疾病状况和治疗情况，并在查房后完成病程记录。5、请假离院每次一般不超过7天。住院病历书写要求及内容第四十五条死亡记录及死亡病例讨论记录:1.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院时间、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（病情演变、抢救经过）、最后诊断、死亡主要原因等。记录死亡时间应当具体到分钟。2.死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。3.死亡讨论记录内容包括：讨论日期、主持人及参加者姓名、专业技术职务、病历摘要、发言人的具体意见、主持人总结意见，包括最后诊断、死亡原因、经验教训、记录者签名及主持人审查、修改、签名。4.做尸检、有纠纷的死亡病例，可待尸检报告后或病历启封后或结案后由医务科组织进行讨论。必要时组织全院死亡病例讨论。住院病历书写要求