过敏性紫癜课件

过敏性紫癜

（郭彪、武明珠、伍静、王文凤）主诉戴某，男，5岁19床双下肢皮疹、间断腹痛24天，全身皮疹1周7.4患儿皮疹进一步加重，全身可见，色鲜红，突出皮肤，抚之碍手，压之不褪色，偶有腹痛，无呕吐，自服西替利嗪抗过敏皮疹未见明显消退；7.8患儿母亲发现患儿大便中带有少许鲜红色血液，为求进一步诊疗来我院就诊，门诊查血常规：WBC6.17X10^9/LN46.7%L42%HGB122g/LPLT251X10/L；CRP(―)；尿常规：隐血2+,蛋白+，红细胞59.2/ul，白细胞31.3/ul，门诊遂以“过敏性紫癜”收住我科。体格检查T:36.3℃P:106次/分R:36次/分W:28KgBP:110/66mmHg胸腹部、背部、双下肢可见散在红色皮疹，突出皮肤，抚之碍手，压制不褪色。全身浅表淋巴结无肿大。齿龈正常，咽部充血，右侧可见一个疱疹，扁桃体II度肿大，无脓性分泌物。心肺、腹部、神经系统检查：均未见异常。辅助检查(2016.6.22湖南省人民医院)

体液免疫全套、狼疮全套、抗幽门螺杆菌抗体、过敏原检测、胸片：基本正常尿常规：红细胞65.7个/ul，细菌120.2个/ul，蛋白阴性(2016.7.11我院门诊)血常规：WBC6.17X10^9/LN46.7%L42%HGB122g/LPLT251X10/L；CRP(―)尿常规：隐血2+,蛋白+，红细胞59.2/ul，白细胞31.3/ul。初步诊断：中医诊断：紫癜血热妄行

辩证分析：患者男，5岁，以双下肢皮疹、间断腹痛24天，全身皮疹1周为主症，舌红，苔黄腻，脉浮、数，风热外袭，咽喉为肺胃之门户，风热上乘咽喉，则致咽喉红肿；风热灼伤血络，血溢脉外，则见紫斑、尿血。辨病属紫癜范畴，辨证为风热伤络。本病病位在里，病性属实，预后一般。西医诊断：1.过敏性紫癜

2.紫癜性肾炎诊断依据：1.过敏性紫癜：患儿双下肢及胸腹部可见皮疹，突出皮肤，抚之碍手，压之不褪色，期间出现腹痛，于外院诊断为过敏性紫癜，可诊断；2.紫癜性肾炎：患儿为过敏性紫癜，复査尿常规可见隐血及尿蛋白，可诊断。入院后病情变化

7.12查房患者双下肢可见散在红色皮疹较前减退。接回报：尿微量白蛋白31.50↑；肾功能：尿酸351.00↑umol/L；大便常规+0B、血沉、风湿全套、电解质、心肌酶无异常。治疗上：加用福辛普利纳片剂扩张血管，减少外周血管阻力。中医以凉血解毒，化淤消斑为法，方药以犀角地黄汤合小蓟饮子加减，具体处方如下：水牛角【先煎】30g生地黄5g赤芍8g牡丹皮6g紫草10g 小蓟炭10g淡竹叶5g益母草10g炒栀子5g当归6g 炒鸡内金6g甘草5g牛膝6g

X3付，水煎服，日服一剂，分两次服入院后病情变化

7.13-14查房患者皮疹明显消退，扁桃I度肿大接回报：BR:WBC7.29*10^9/LN39.5%HGB115g/LPLT242*10^9/LCRP<0.499mg/L；血脂常规、乙肝全套、凝血常规、肠道病毒：阴性肺炎支原体抗体阴性；肺炎衣原体IGM抗体阴性。查24小时尿蛋白定量494mg/24h,提示肾功损害。继续当前治疗。入院后病情变化

7.15查房患儿胸腹部、背部、双下肢可见散在红色皮疹印。余查体同前复查尿常规：尿蛋白1+(0.3)隐血2+(2.0)红细胞125.4/ul。患儿尿常规中仍可见红细胞及尿蛋白，告知患儿家属建议完善肾穿刺检查明确病理分型，患者家属拒绝检查。7.16查房病情大致同前。治疗上建议患者行甲强龙冲击治疗3天后改口服治疗，患儿家属仍拒绝。继续当前治疗。入院后病情变化

7.18查房患儿胸腹部、背部、双下肢散在红色皮疹基本已消退，患儿病情较前明显好转，单磷酸阿糖腺苷今足疗程，故停用；予甲泼尼龙琥珀酸钠粉针剂激素冲击治疗，并嘱患儿卧床休息，余治疗同前。入院后病情变化

7.21查房患儿病情较前进一步好转，开始口服醋酸泼尼松片剂，并予测BP、P、R，记24小时出入水量，监测患者生命体征，治疗同前。病因及发病机制病因B.

本病病因不明，可能与免疫因素有关。感染、食物、药物等因素可诱发本病。

1.感染因素：细菌、病毒、寄生虫等

1).细菌：β溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、结核杆菌、伤寒杆菌、肺炎球菌和假单胞菌等，以上呼吸道炎较为多见；

2).病毒：风疹、流感、麻疹、水痘、腮腺炎、肝炎等；

3).寄生虫：蛔虫感染多见，还有钩虫、鞭虫、绦虫、血吸虫、阴道滴虫、疟原虫感染等。

2.食物因素：鱼、虾、蟹、蛋、鸡和牛奶等。（动物性异性蛋白）

3.药物因素：（1）抗生素类如青霉素、头孢菌素类（2）解热镇痛药如水杨酸、保泰松、吲哚美辛及奎宁类等；（3）其他药物如磺胺类、阿托品、异烟肼及噻嗪类利尿剂等。

4.其他因素：

昆虫咬伤、植物花粉、寒冷、外伤、预防接种、精神因素等均可引起。病因及发病机制发病机制B.

目前认为是一种免疫因素介导的全身血管无菌性炎症，是由抗原性物质进入机体，与患者体内的抗体(主要为IgA)发生反应，沉积于血管壁而引起血管损伤，导致皮肤和黏膜发生紫癜等症状。免疫学已证实，多数患者血清中IgA抗体增高。临床表现

皮肤症状

1.皮肤紫癜

2.软组织水肿01肾脏损害症状04

关节症状03消化道症状04皮肤型1.肾型4.腹型2.混合型5.

关节型3.临床分型1.皮肤型分型及鉴别诊断损害仅限于皮肤，起病急，皮损为小而分散的可触及的瘀点和瘀斑，好发于四肢伸侧及臀部，尤其小腿部明显，对称分布，可融合成大片，成批出现，多无明显自觉症状。可于1～2周内消退，遗留褐色斑或无痕迹。通常无全身症状，少数有轻度发热、头痛、乏力等。病程可持续2～3周，但易复发。鉴

与药疹或血小板减少性紫癜作鉴别。药疹有一定的服药史，皮疹常分布于全身，停药后药疹即可消失。血小板减少性紫癜的淤斑可呈不规则分布，皮疹不隆起，无丘疹荨麻疹等。血小板计数减少，出血时间延长，骨髓象无改变。3.关节型分型及鉴别诊断

可有单个或多发性游走性关节肿痛或关节炎，有时局部有压痛，多发生在膝踝、肘、腕等关节，关节腔可有渗液，但不留后遗症。鉴

与风湿性关节炎相鉴别，后者常有风湿活动，血清抗“O”抗体及血沉明显增高和增快。主要表现急性游走性、不对称性多关节炎，呈红、肿、热及触痛，运动受限等，可助鉴别。4.肾型分型及鉴别诊断在皮肤紫癜的基础上，因肾小球毛细血管炎症反应而出现血尿、蛋白尿及管型尿，偶见水肿、高血压及肾衰竭等表现。肾损害多发生于紫癜出现后1周，亦可延迟出现。多在3～4周恢复，少数病例因反复发作而演变为慢性肾炎或肾病综合征。鉴

与药疹或血小板减少性紫癜作鉴别。药疹有一定的服药史，皮疹常分布于全身，停药后药疹即可消失。血小板减少性紫癜的淤斑可呈不规则分布，皮疹不隆起，无丘疹荨麻疹等。血小板计数减少，出血时间延长，骨髓象无改变。5.混合型分型及鉴别诊断

皮肤紫癜合并上述两种及以上临床表现。血常规白细胞轻至中度增高，嗜酸细胞正常或增高；出血量多时可贫血；凝血时间、血小板计数、血块收缩时间均正常>血沉多数患者血沉可增快>抗“O”

可增高>血清免疫球蛋白血清IgA可升高>实验室及其他检查治疗原则去除致敏因素，抑制变态反应，保护器官功能，防止并发症。（1）注意休息（2）注意保暖（3）注意饮食（4）为防止复发，患者治愈后应坚持巩固治疗一疗程。一般治疗药物治疗4.其他（1）免疫抑制剂主要用于肾型的治疗，效果较好。如环磷酰胺、硫唑嘌呤、来氟米特、雷公藤多苷片。（2）抗凝治疗急性肾炎、肾病综合征患者可以加用抗凝治疗。普通肝素、双嘧达莫（潘生丁）能减少血小板对血管壁的黏附作用中医之紫癜

小儿过敏性紫癜相当于中医学的紫癜，亦称做紫斑，属于血证范畴。外因

内因外感风热之邪，湿热挟毒，蕴阻肌表血分，迫血妄行，外溢皮肤孔窍心脾气血不足，肾阴亏损，虚火上炎，血不归经所致禀赋不足，或疾病迁延，耗气伤阴，致气虚阴伤病因病机（血热、血瘀、血虚）清热凉血实益气摄血滋阴降火虚治疗原则

活血化瘀贯穿治疗始终风热伤络1.分证论治治法：疏风散邪。方药：连翘败毒散加减。常用药：薄荷、防风、牛蒡子、连翘、山栀、黄芩、升麻、玄参、桔梗、当归、赤芍、红花。本证以起病急骤，皮疹大多分布于下肢及臀部，呈对称分布，伴风热表证为特征。血热妄行2.分证论治

治法：清热解毒，凉血止血。方药：犀角地黄汤加味。常用药：犀角(用水牛角代)、生地、丹皮、赤芍、紫草、玄参、黄芩、生甘草。本证起病急，以紫癜及其他出血鲜红，伴热毒内盛，血分郁热之象为特征。气不摄血3.分证论治

治法：健脾养心，益气摄血。方药：归脾汤加减。常用药：党参、白术、茯苓、甘草、黄芪、当归、远志、酸枣仁、龙眼肉、木香、生姜、大枣。本证以病程迁延，紫癜反复，颜色淡紫，伴气血不足之象为特征。阴虚火旺4.分证论治

治法：滋阴降火，凉血止血。方药：大补阴丸加减。常用药：熟地、龟板、黄柏、知母、猪脊髓、蜂蜜。本证以紫癜反复发作，舌光红，苔少，脉细数等阴虚火旺之象为特征。过敏性紫癜中医研究进展中医研究进展（1）

韩玲认为过敏性紫癜的主要病机是热毒入里，血热妄行、湿遏气机、气血亏虚，发病关键是风热之邪夹杂湿邪，风热毒瘀阻络贯穿本病整个过程，湿邪在发病中起重要作用。早期以风热之邪夹杂湿热邪气居多，后期以心脾气血亏虚为主。(赵一粒.韩玲辨证治疗小儿过敏性紫癜.实用中医内科杂志,2016,30(8):16-17.)中医研究进展（2）

许毅等通过实验说明过敏性紫癜急性发作时可能引起免疫球蛋白IgA、IgE、IgM、IgG的升高和补体C3的降低;益气祛风法为主的芪卿消癜汤治疗过敏性紫癜的临床疗效良好，其作用机制可能与调节体液免疫、提高机体非特异性防御反应、减轻血管变态反应、降低毛细血管脆性有关。（许毅.芪卿消癜汤对过敏性紫癜患者免疫球蛋白和补体水平影响的临床研究.上海中医药杂志，2016.7（50）：56-58）中医研究进展（3）

韩世荣把过敏性紫癜分为血热、气虚两大主型。血热者治疗重在应用凉血、止血药物，佐以少量收涩止血之品。自拟凉血五炭汤加减治疗本型紫癜，疗效显著。气虚者补气摄血，健脾益肾为主，再根据部分兼夹证不同，辅以相应的治法。治疗选用归脾汤加减化裁，起到扶正固本之功效。（申树林.陕西名中医韩世荣主任医师治疗过敏性紫癜的临床体会.微创医学，2016.3（11）：457-458）中医研究进展（4）

刘雪艳通过实验证明临床中在对儿童紫癜性肾炎进行治疗时，采用雷公藤多苷联合糖皮质激素治疗具有比较显著的临床疗效，而且安全可靠，具有临床推广价值。（刘雪艳.探讨雷公