影像中枢(CT与MRI)课件

中枢神经系统(一)

检查技术头颅平片后前位、侧位、30º前后位、蝶鞍侧位、颏顶位、切线位等脑血管造影USG颅脑CT颅脑MRI颈内动脉大脑中动脉大脑前动脉

头颅CT应用平扫为基础——扫描线；层厚/层间距；分区；轴与冠（深部、幕下、颅底）重叠扫描——细小处增强常用——适应征（肿瘤、先天性、血管性）；慎用（过敏体质、哮喘、蛊髓瘤、肾衰等）；副反应；给药方法（团注法、维持法）动态扫描——过去少用；多排螺旋有专用软件；助定性CT灌注——脑缺血早期、疗效；肿瘤潜在半定量、定量分析脑池造影——MRI替代图像后处理——2D、3D、CTA3D有助于精确定位、脑血管异常正常头颅CT平扫表现解剖1脑组织—大脑，间脑（丘脑、膝状体、松果体、乳头体、漏斗、垂体、视交叉），脑干（中脑、桥脑、延髓），小脑；灰质，白质，神经核团基底节区结构正常头颅CT平扫表现解剖2含脑脊液腔隙脑室（内衬室管膜，充满脑脊液）

脑池（宽大的蛛网膜下腔）（桥小脑池、桥前池、枕大池、鞍上池、脚间池、四叠体池、大脑大静脉池）

脑裂（外侧裂与大脑中动脉）脑沟（老年人难以辨认，占位、高压时消失）注意扫描方向对其位置、形态的影响脑室系统侧脑室——前（额）角、后（枕）角、体部三脑室——中、直，经室间孔与侧脑室相通，经导水管与四脑室相通。四脑室——上接导水管，下通延髓中央管第五脑室——新生儿均有，即透明隔囊肿鞍上池四角、五角、六角形）结构（垂体柄、视神经、颈内动脉、基地动脉、鞍背）比邻（额叶直回、颞叶海马、桥脑）脑积水时三脑室扩大占据鞍上池使消失小脑天幕（V、八、M）四叠体池大脑大静脉池脚间池侧室额角三脑室外侧裂基底节环池侧室下角脉络膜侧室体部大脑纵裂半卵圆中心正常头颅CT增强表现脑组织无明显强化硬脑膜、脉络膜丛、垂体、松果体、灰白结节缺少血脑屏障，有强化基地动脉环上矢状窦、海绵窦、大脑镰正常蛛网膜不强化；炎症、肿瘤时可强化读片注意事项逐层观察扫描技术的影响观察窗的影响颅骨及颅外结构——外伤、邻近区域病变脑室脑池大小形态位置正常变异——对称性、年龄差别（新生儿脑池宽脑室小，皮髓质分不清，无钙化；小儿脑室比新生儿更小；老人脑脊液腔大，脑沟脑裂宽，脑密度下降）、生理性钙化（松果体>20岁，苍白球中年、脉络膜丛、小脑齿状核）病变定位蝶骨嵴前上——额区，后下——颞区天幕上下——V、八、M之外为幕上脑内外——与颅板、硬膜的关系脑室内外——扩大或受压，移位与变形，与瘤壁夹角，邻近脑实质有无水肿MRI应用于中枢神经系统的优点

组织分辨率高（灰白质、髓鞘形成状态及病理改变敏感性高）成像序列多（参数可任意调节，及辅助方法如脂肪抑制、水抑制、磁化传递技术）三维成像、直接采集对比增强（正开发组织/器官特意性对比剂）血管成像流动测量（提供脑脊液、血液的非形态学信息，并定量分析）介入导向MRI检查技术至少两个平面，轴位、矢状位为主。颅底和桥小脑角冠状位，垂体、鞍区冠状位为主。常用SE、T1WI、T2WI、PDWI，及其它辅助技术。造影剂应用：肿瘤、炎症、寄生虫、血管性、椎管内、MRA头颅MRI影像与头颅CT相似，但有本质的区别。正常颅脑MRI影像上，脑皮质氢质子数目较髓质多，其T1、T2值较长，故T1WI脑皮质信号稍低于脑髓质，T2WI则稍高于脑髓质。脑脊液为长T1、长T2。脂肪组织为短T1长T2。骨皮质、钙化和脑膜组织的含水量和氢质子很少，为长T1短T2。流动的血液因“流空效应”，T1WI、T2WI均呈低信号正常头颅MRI平扫表现颅脑轴位MRI层面下丘脑及中脑层面基地节及丘脑层面侧脑室体部层面侧脑室上部层面下丘脑及中脑层面——大脑脚、鞍上池额叶、颞叶、枕叶小部分侧脑室体部层面——所有四脑叶

侧脑室额角及纹状体层面丘脑及侧脑室体部层面中脑层面侧脑室枕角及小脑层面颅脑冠状位MRI层面

额叶及颞叶；半球间裂、胼胝体、侧脑室额角、透明隔；尾豆核；蝶鞍、海绵窦侧脑室额角及纹状体层面丘脑及侧脑室体部层面顶叶、颞叶、额叶；半球间裂、胼胝体、侧脑室体透明隔、三脑室、丘脑中脑层面顶叶、颞叶、额叶；半球间裂、胼胝体压部、中脑顶盖侧脑室枕角及小脑层面顶叶、颞叶（分界不清）、枕叶（枕角内下）、小脑；大脑镰、小脑镰（相连）颅脑矢状位MRI层面正中矢状面旁正中矢状面丘脑层面豆状核层面小脑垂体、鞍区颅神经、脑膜颅脑MRI正常解剖B儿童0~2岁，脑含水量迅速下降，髓鞘进行性形成,生理性铁沉降开始，导致信号下降。2岁后类似成人。透明隔常存在。脑外间隙较宽，额部〈6mm，颞部〈9mm.颅脑MRA正常解剖C老人老人正常退变：脑体积缩小，信号强度改变脑内铁沉积效应表现——核团低信号周围血管间隙增宽——除非明显增大或融合，否则无症状时，视为正常。MRA

颅脑先天性畸形脑膨出一般发生于颅盖易诊断，颅底部复杂，如鼻根鼻腔Arnold-Chiarimalfamation（小脑扁桃体延髓联合畸形）（小脑扁桃体下端超过枕大孔5mm以上，无延髓和四脑室异常，可合并脑积水、脊髓空洞、颅颈交界处畸形）Arnold-ChiarimalfamationⅡ型四脑室变形、下疝，延髓、桥脑扭曲，常伴其它畸形。蛛网膜囊肿分先天性（发育不全）、后天性（炎症、外伤后蛛网膜下腔粘连）两种。脑发育不良异常MRI影像分析水肿呈长T1长T2；出血因血肿期龄而异；梗塞急性期呈长T1长T2；纤维修复期呈长T1短T2或长T2；脂类呈短T1长T2；骨化钙化呈长T1短T2；黑色素瘤(顺磁物多)呈短T1短T2疾病诊断颅脑外伤脑挫裂伤、脑内血肿、硬膜下血肿、硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折、异物、气颅等脑血管疾病动脉瘤、脑血管畸形、脑出血、脑梗塞脑瘤胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤、转移瘤颅脑感染脑脓肿、结核性脑膜炎、脑囊虫病等脑血管病变脑梗塞(cerebralinfarction)脑出血(intracranialhemorrhage)动静脉畸形(aterio-venousmalformation)颅内动脉瘤(intracranialaneurysm)

脑梗塞脑血管闭塞(动脉)所致脑组织缺血性改变病因脑血栓形成；栓子栓塞分类缺血性；出血性；腔隙性男性56岁,症状后150min常规CTTimetoPeakCBF随访

颅内动脉栓塞随访CT显示液化灶缺血性脑梗塞敏感性优于CT；表现随时间改变：30分钟有改变；17小时脑回状强化，第3天最明显；7~14天易出血；14天后恢复。腔隙性脑梗塞

脑深部穿支动脉闭塞引起的腔隙性的扩大。可无症状。一般〈5mm。需与血管周围间隙的扩大鉴别基底节区、脑干脑出血MRI征象超急性期（6小时内）：T1WI等信号，T2WI高信号急性期（6~12小时）：T1WI等或低，T2WI极低亚急性期（2~7天）：T1WI等或高，T2WI低变高慢性期（14天后）：T1WI高变低，T2WI高，低残腔期（2个月后）T1WI低，T2WI高，周边更低带脑内血肿血管性病变颅内动脉瘤动静脉畸形海绵状血管瘤静脉性血管瘤烟雾病AVM（T1，T2，2D-PC，3D-TOF）动脉瘤无信号血栓形成混杂信号小动脉瘤（DSA与3D-TOF）颅脑外伤硬膜外血肿(epiduralhematoma)硬膜下血肿(subduralhematoma)脑挫裂伤(lacerationandcontusionofbrain)硬膜下血肿颅内感染性疾病脑脓肿(brainabscess)颅内结核(intracranialtuberculosis)病毒性脑炎(viralencephalitis)脑囊虫病(cerebralcysticercosis)脑脓肿脓肿壁：肉芽—纤维结缔组织—神经胶质细胞增生—水肿带。强化与肉芽有关，炎症期—无强化，脓肿形成期—淡；壁形成——明显环状强化，若有多个囊腔为特征性。脑脓肿脑脓肿CT、MRI颅内结核结核性脑膜炎脑结核瘤多发性结核瘤脑囊虫病分型：脑实质型：脑炎型多发小囊型单发大囊型脑室型脑膜型脑囊虫病存活期水肿不明显，囊内见偏心头节死亡后水肿明显，钙化时见“黑靶征”颅脑肿瘤原因不明，认识不一，故以肿瘤细胞来源命名症状相似：进行性加重的颅高压征象、局部定位征象颅脑肿瘤表现直接征象密度（与脑组织比较）强化效应数目部位边缘状态间接征象瘤旁水肿（恶性程度、速度、部位）占位效应骨质改变胶质瘤星形胶质细胞瘤（最常见）少突胶质细胞瘤、室管膜瘤、混合性胶质瘤、脉络丛肿瘤、髓母细胞瘤等9类。星形细胞瘤WHO新分类：局限性和弥漫性（Ⅱ~Ⅳ级）基因学研究揭示：两类遗传基础不同。任何年龄。成人多发于大脑,儿童多发于小脑，偏良性居多。病理特点：可弥漫、浸润性生长，与正常组织分界不清。瘤中常发生囊变坏死出血。低级可发展成高级。

CT检查I级肿瘤呈低密度灶,分界清楚,占位效应清,无或轻度强化。

毛细胞型星形细胞瘤特征与部位有关，小脑半球和蚓部多囊性，视交叉和脑室内多囊实性。Ⅱ级兼有良恶性特点。IⅡ~IV级包括间变型、胶质母细胞瘤，多呈等低混杂密度，常有坏死、出血、囊变，钙化罕见。肿块形态不整,界限不清,占位效应和瘤周水肿明显,多呈不规则花环状伴壁结节强化。坏死、出血、囊变、瘤周水肿、强化程度均与肿瘤等级有关。I级星形细胞瘤II级星形细胞瘤III级星形细胞瘤间变型星形细胞瘤IV级星形细胞瘤CT平扫、增强MRI颅脑肿瘤表现多数呈长T1长T2信号特征部分特殊结构者信号不同T1高信号：脂肪瘤、皮样囊肿、出血性肿瘤、黑色素瘤转移等与正常脑组织信号差异越大，恶性程度越高囊性部分MR对囊液的定性能力强增强扫描有助于确定肿瘤边界星形细胞瘤基本特征为长T1低长T2高信号。其不同表现取决于坏死、出血、囊变、瘤周水肿和强化特征，这些都与肿瘤级别有关。星形细胞瘤Ⅱ级Ⅱ级星形细胞瘤MRI平扫、增强胶质母细胞瘤CT胶质母细胞瘤MRI丘脑间变型型星形细胞瘤

髓母细胞瘤星形细胞瘤鉴别诊断炎症（急性期水肿明显，范围大；脓肿期壁薄而光滑，无壁结节）梗死（楔形，脑回状强化，无或轻占位效应）血肿吸收期（MRI显示含铁血黄素和高铁血红蛋白好）胶质细胞增生（难）胆脂瘤（CT值为负，无强化）蛛网膜囊肿（脑外、池内，水样密度，颅骨压迫吸收）转移瘤（皮层皮层下，环厚薄不一，凹凸不平，环较厚）血管母细胞瘤（大囊小结节，壁强化并突入囊腔，壁多不强化）脑脓肿颅咽管瘤表皮样囊肿血管母细胞瘤转移瘤恶性淋巴瘤少突胶质细胞瘤常见于皮层下，额叶多实质性，分界不清较大者可坏死囊变钙化为典型特征（枝条状、点片状）水肿和增强轻无水肿和增强明显者为恶性，强化不均（钙化少见）鉴别诊断星形细胞瘤脑膜瘤AVM少突胶质细胞瘤

室管膜瘤好发于儿童青年常见于幕下、四脑室成人侧脑室、三脑室后部脑室内等高密度，伴钙化囊变，界清不光滑，强化明显。髓母细胞瘤源于小脑发育中异常细胞，见于小脑蚓部、第四脑室，儿童。均匀等高密度，少数有混杂，多均匀强化，常伴梗阻性脑积水。脉络丛乳头状瘤脑室内，四>侧>三>桥小脑池,儿童多见于四脑室。常分叶状，等高实质性密度，有时有点片状钙化，多均匀强化。常致脑积水。MRI优势在于定位。脑膜瘤良性和恶性良性又分11型90%颅内，90%幕上多中年，多女性包膜完整，血供丰富（主要由颈外动脉供血）CT平扫

于好发部位见圆、卵圆、扁平或分叶状稍高密度肿块密度均匀，边缘清楚，光滑，与脑膜广基相连多数病灶周围有脑水肿（良性者压迫静脉或静脉窦引起；恶性水肿明显，侵袭性生长）占位征明显，近处脑沟、脑池闭塞，白质坍陷征（脑膜瘤生长于颅骨内板下，并嵌入脑灰质，使灰质下指状突出的白质受压而变平，同时受压的脑白质与颅板间距离增大）邻近骨质增生或破坏CT增强明显强化，密度均匀，边界清、锐利MRIT1呈稍低信号或等信号，T2呈稍高信号或等信号。增强扫描常能显示脑膜尾征。矢状窦旁脑膜瘤CT平扫、增强

颈动脉造影示肿瘤染色脑膜皮型脑膜瘤强化不均，有坏死脑室内纤维型脑膜瘤脑膜皮型脑膜瘤移行性脑膜瘤移行性脑膜瘤混合型脑膜瘤血管瘤型脑膜瘤恶性脑膜瘤垂体腺瘤CT以冠状位为佳，大腺瘤垂体高度大于正常值，密度均匀或不均匀，边界清，上缘局限性隆起，垂体常倾斜，鞍底下陷。CT增强作用明显，较均匀，可有边界不清或坏死区。