外院讲课：核心能力心梗介入课件

欢迎语锦州医科大学附属第一医院医院基本情况开放床位1650编制床位2800

年门诊量71万余人次年住院病人6万人次年手术病人1.8万人次研究所4个教研室40个硕士学位授予权学科22个临床、医技科室40个临床病区82个省重点学科2个省重点实验室4个心血管内科概况心内科床位230张心内一（CCU）病区冠心病病区心内二病区心律失常病区心内三病区心力衰竭病区心内四病区高血压高血脂病区心内五病区瓣膜病病区心内一（CCU）病区心内一病区辖设CCU病房，负责各种冠心病的诊断和治疗（无症状心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心脏猝死）、其中冠心病的介入治疗（冠状动脉支架植入术）、急性心肌梗死的患者的介入治疗处于国内领先地位。介入团队以陶贵周主任为首的冠脉介入治疗团队有12人，其中冠脉介入治疗资质者4名，冠心病介入治疗近三年共3089例，其冠心病的介入数量和质量进入全国百强医院，每年急诊PCI达300多例，建立了急性心肌梗死救治绿色通道，是国家冠心病介入培训基地，是辽西地区1500多万人口的冠心病介入中心，达到国内先进水平。最近又是中国心血管医师协会指定的急性心肌梗死救治项目研究中心，并建立了辽西地区急性心肌梗死救治项目微信圈，有十余家县级医院参与，为急性心肌梗死患者抢救提供不间断的24小时服务。什么疾病夺走了他们的生命？侯耀文高秀敏陈逸飞古月急性心肌梗死的护理

及介入治疗护理锦州医科大学附属第一医院心内一闫旭主要内容定义发病机制诱因临床表现病情判断与分析实验室检查及其他检查一般护理与观察介入治疗相关知识介入术前及术后护理急性心肌梗死的概念

心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持续的急性缺血导致心肌坏死。临床上表现为持续的胸骨后疼痛，血清心肌酶高、心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。急性心肌梗死的病因与发病机制冠状动脉粥样硬化造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧枝循环尚未充分建立。一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持续急剧缺血达到1小时以上，即可发生心肌梗死。多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使管腔完全闭塞，少数是血管持续痉挛。冠状动脉早期为脂质条纹

纤维斑块发生出血、坏死、溃疡、钙化和附壁血栓所形成。急性心肌梗死的诱因（1）工作过累、重体力劳动等均可加重心脏负担，使心肌耗氧量猛增（2）精神紧张、情绪激动时，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，使冠状动脉痉挛，心肌供血减少，发生心绞痛甚至心肌梗塞。（3）饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质或不易消化食物，均有诱发急性心肌梗塞，尤其多见于老年人。（4）便秘（5）大出血、大手术、休克、严重心律失常等，均可能触发粥样硬化斑块破裂、血栓形成，而导致持续的心肌缺血，促发心肌梗塞。（6）寒冷刺激急性心肌梗死的临床表现先兆乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛发作比以前频繁、性质较剧，持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。症状（1）疼痛：胸骨后或后背部剧烈疼痛，可向腹部、下颌、颈部、左肩放散（2）全身症状（3）胃肠道症状（4）心律失常（5）低血压和休克（6）心力衰竭心绞痛心肌梗死疼痛鉴别心绞痛：①心前区(胸骨上中段后部)压迫、紧缩样绞痛持续时间不超过15分钟；②发作前常有诱发因素，休息后绞痛逐渐缓解；③舌下含服硝酸甘油片后绞痛迅速缓解。急性心肌梗死：①心前区疼痛剧烈，难以忍受，常伴有烦躁不安；②持续时间超过15分钟，有的可达半小时或更长；③休息后疼痛不减轻；④舌下含服硝酸甘油片后疼痛不缓解。

急性心肌梗死分型非ST段抬高型心肌梗死

白血栓（血小板）抗栓治疗不能溶栓ST段抬高型心肌梗死

红血栓（纤维蛋白）溶栓治疗

ST段抬高型心肌梗死按梗死血管部位不同分为：两种典型急性心肌梗死特点急性广泛前壁心肌梗死心电图变化：Ｖ１----Ｖ５ＳＴ段抬高堵塞血管：左主干或前降支根部常见主要临床表现：剧烈胸骨后疼痛，常合并恶性心律失常（室速、室颤），心功能不全，甚至急性左心衰。处理注意事项：限制液体量急性下壁心肌梗死心电图变化：ⅡⅢavFＳＴ段抬高堵塞血管：右冠状动脉常见主要临床表现：心前区伴后背部疼痛，常有恶心、呕吐，严重者，血压低、心率慢，甚至出现心源性休克和传导阻滞。处理注意事项：补充血容量，慎用扩血管药物和利尿剂心电图心电图血常规急性心肌梗死的病情判断与分析意识胸痛心功能及生命体征：

呼吸血压体温脉搏/心率心律尿量

急性心肌梗死的病情判断与分析意识：随时密切观察，特别注意是否有突然地意识丧失，四肢抽搐、尖叫、鼾声等异常反应，防止心室颤动、心搏骤停的发生。如出现烦躁、出汗、恐惧、濒死感，应警惕心源性休克及猝死的发生。病情判断与分析胸痛：

为最早、最突出的症状，注意与心绞痛的区别。（程度频度时间药物伴随症状）病情判断与分析

----心功能及生命体征病情判断与分析

----心功能及生命体征呼吸:观察是否可以平卧，颈部有无静脉怒张，若突然出现不明原因的烦躁不安、出冷汗、憋气、端坐呼吸、咳粉红色泡沫样痰，提示急性左心衰发生，立即报告医生，及时处理。病情判断与分析

----心功能及生命体征血压：心肌梗死时，多数病人（尤其是下壁、右室）伴有血压降低，应及时监测血压，收缩压下降至80mmHg以下，脉压20mmHg或原发高血压者，血压下降超过原有水平的20%以上时，防止心源性休克发生。处理：应用升压药:多巴胺补充血容量：生理盐水葡萄糖低分子右旋糖酐

注意：广泛前壁梗死限制液体量

下壁梗死扩容补液病情判断与分析

----心功能及生命体征体温：

升高：一般在38℃左右，由坏死心肌组织吸收所引起，程度与梗死范围成正相关。血常规有白细胞增高和红细胞沉降率增快。

降低：若体温低，湿冷、说明末梢循环不良，与心排血量低或者血容量不足。病情判断与分析

----心功能及生命体征脉搏/心率：心率过快：＞100次/分,警惕心功能不全,防止肺水肿.心率过慢:＜50次/分,多见下壁、右室心梗，观察有无传导阻滞如果心率降至30-40次，提示窦房结功能受损。病情判断与分析

----心功能及生命体征心律：心电监护观察有无心律失常。心电图波形出现室性期前收缩呈频发性（＞5次/分）、多源性、二联律或三联律，Ron-T现象（R波落在前一搏动的T波上），有可能发展为室性心动过速或心室颤动，及时应用利多卡因等抗心律失常药物。心功能及生命体征心律：当出现室性心动过速或室颤时，予紧急电除颤复律。（以上常见于广泛前壁心肌梗死病人。）合并房颤的心肌梗死病人，注意控制心室率，防止加重心功能不全。常应用胺碘酮。恶性心律失常

室性早搏(二联律、成对）恶性心律失常室性心动过速恶性心律失常

室颤恶性心律失常

室性早搏演变恶性心律失常R-on-T现象心律失常

房颤病情判断与分析

----心功能及生命体征

尿量:反应末梢循环的敏感指标.

＜30ml/h,提示心功能不全或血容量不足，是休克的早期表现，及时观察心功能、血容量等指标，寻找原因，准确及时处理。急性心肌梗死病人

实验室及其他检查

----心电图急性下壁、右室心肌梗死心电图：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高V3R-V5RST段抬高急性心肌梗死病人

实验室及其他检查

----实验室检查血像：

白细胞：起病24-48h后增至（10-20）×10

9/L

中性粒细胞：增高嗜酸性粒细胞：较少或消失红细胞沉降率：增快

C反应蛋白（CRP）:增高可持续1-3周

急性心肌梗死病人

实验室及其他检查

----实验室检查心肌坏死标志物：增高的程度能有效地反映梗死的范围。肌红蛋白：起病后2h升高12h达高峰24-48h内恢复正常

(出现最早)

肌钙蛋白：起病后3-4h升高11-24h达高峰7-10天内恢复正常

(特异性最高)肌酸激酶：起病后4h内升高16-24h达高峰3-4天内恢复正常同工酶乳酸脱氢酶：升高肌酸激酶：升高

病例患者，孙某，男，51岁1.主诉：心前区闷痛4小时2.现病史：4小时前无明显诱因出现心前区闷痛，伴后背放散痛，伴恶心、呕吐，伴泌汗，无气短，疼痛持续不缓解，于凌海市医院住院诊断为“急性下壁右室心肌梗死”，给予“阿司匹林”，等药物对症治疗后疼痛症状稍缓解，但仍持续存在，今经120来我院，急诊以“急性心肌梗死”收入我科，饮食、睡眠可，二便正常。3.既往史：否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核、菌痢、伤寒等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。4.入院查体：T：36.3℃P：83次/分R：18次/分BP：101/72mmHg。神志清晰，周身散在皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。无贫血貌，乳突无压痛，颈软，颈静脉充盈正常，颈动脉搏动正常。双肺叩诊呈清音，未闻及干、湿啰音，无心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛，无反跳痛，腹肌柔软，肝脾未触及。双下肢无水肿，四肢活动自如、肌力V级。双侧巴氏征，查多克氏征阴性。5.辅助检查：心电图：窦性心律IIIIIaVFV3R-V4R导联ST段抬高0.1—0.4mV。IaVL导联ST段下移0.15—0.3mV，并T波倒置，V2—5导联ST段下移0.3—0.4mV急性心梗治疗原则开通血管抗凝抗血小板扩冠调脂改善微循环急性心肌梗死护理↓

急性心肌梗死的主要护理诊断／问题1、疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关2、心输出量减少与心肌供血不足有关3、活动无耐力与心肌氧的供应失调有关4、有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关5、潜在并发症：猝死6、潜在并发症：心力衰竭7、潜在并发症：心源性休克

急性心肌梗死的一般护理与观察一般护理与观察卧床休息止痛吸氧饮食皮肤排便用药观察一般护理与观察卧床休息：环境安静、舒适，谢绝探视，保证充足睡眠，利于心功能恢复。注意观察有无活动无耐力，变换体位，防止适应能力降低而引起直立性低血压。观察有无肢体血栓形成，定时做肢体主动与被动活动，屈伸运动。心电监护：心电、血压、血氧饱和度监测，观察心率、心律变化止痛：

心肌梗死时→交感神经兴奋→心肌耗氧量增加→梗死范围增大,可诱发严重心律失常或心源性休克要迅速止痛：轻者罂粟碱静脉注射重者吗啡静脉注射杜冷丁肌注吸氧可以改善心肌缺氧状况，减轻疼痛。也可减轻气促、胸闷，早期吸氧有助于缩小心肌坏死的范围。一般情况：鼻导管吸氧3-5L/分。如血氧饱和度低于90%，根据血气分析，面罩吸氧5-8L/分。饮食以低盐低脂、清淡易消化为主，少食多餐勿过饱。合并高血压、心力衰竭，应限盐＜5g/天。尤其下壁心肌梗死病人，食欲差，有恶心等胃肠道症状，进食少，易发生血容量不足，血压持续偏低，或发生低血钾，进而发生室性早搏，甚至室速、室颤。应鼓励其进食。皮肤年老、体瘦、浮肿、肢体活动不灵的患者，做好压疮评分，要按时翻身，做好皮肤护理，防止压疮。（减压贴、气垫床）应用刺激性药物（多巴胺、氯化钾、胺碘酮）观察有无静脉炎发生（水胶体）排便用力排便可引起病情突变，甚至心脏骤停、猝死。应用缓泻药，必要时应用开塞露。用药观察扩血管药：血压血管活性药物：心率血压抗凝药：出血利尿药：离子抗心律失常药：心律心肌梗死病人并发症观察意识丧失，血压“0”，脉搏“0”，心音无→心脏破裂，室颤，停搏心功能在短期内明显降低，心前区听到杂音→乳头肌缺血坏死（彩超明确）偏瘫、呼吸困难、呛咳、凝视→左室附壁血栓脱落，诱发脑梗肢体突然发凉，皮色发绀、麻木、疼痛→四肢动脉栓塞下肢动脉闭塞冠心病一级预防的核心高血脂危险因素一级预防吸烟性别家族史糖尿病肥胖高血压A型性格年龄…冠心病一级预防的生活方式措施冠心病一级预防目标：＞30min/d,最少5d/wBMI:18.5~24.9kg/m2、腰围：男<90,女<85cm目标：彻底戒烟定期体检血糖、血脂、血压…目标：<50g白酒/d稳定情绪、劳逸结合吸烟对心肌梗死的影响机制:吸烟导致儿茶酚胺释放增加,血小板活性增强和凝血酶形成,从而促进血管收缩和血栓形成，同时还可增加心肌耗氧,降低心肌供氧,促进冠脉痉挛，除上述急性作用外,长期吸烟还可损伤血管内皮细胞,干扰其对脂质沉积的阻碍作用,同时引起的血小板功能改变可通过增加对损伤内皮的粘附和刺激平滑肌细胞的增殖而促进动脉粥样硬化的发展。

心肌梗塞这一医学难题，患者可以根据自己不同的情况、不同的患病程度，采取不同的治疗方式。现在的医疗发展，使得心肌梗塞获得较为显著的治疗成效，大大减低急性心肌梗塞的发病率，为人们的健康和生命带来了福音。但是，值得大家注意的是患病者的平均年龄趋于年轻化，这是由于人们忽视身体健康、抽烟、喝酒等不良习惯造成的，所以希望人们能够早预防、早治疗，从根本上减少心肌梗塞的发病率。冠心病的治疗药物保守治疗药物溶栓治疗介入治疗(支架)外科手术治疗（搭桥）药物保守治疗

1、抗血小板：阿司匹林硫酸氢氯比格雷（波利维或泰嘉）

2、抗凝：

低分子肝素钙（钠）3、扩张血管：

硝酸酯类

4、调脂、稳定斑块：

他汀类：阿托伐他汀钙（立普妥）5、改善微循环：

中药类

药物溶栓治疗1、特异性重组组织型纤溶酶原激活剂：

（rt-PA）阿替普酶

（t-PA）瑞替普酶2、非特异性纤溶酶原激活剂：链激酶尿激酶溶栓的适应症适应症：1、两个或两个以上导联ST段抬高。

2、（胸导联>=0.2MV,肢导联>=0.1MV)或提示有伴左束支传导阻滞，起病小于12小时，最好6小时之内。3、患者小于75岁。

4、ST段抬高的心梗已达12——24小时但有进行性胸痛，广泛ST段抬高。溶栓的禁忌症禁忌症：

1、以往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。2、颅内肿瘤

3、疑似主动脉夹层

4、近2—4周内有内脏出血，创伤，心肺复苏大于10分钟

5、高血压未控制

6、正使用治疗剂量抗凝药

7、近3周内大手术，2周内有压迫部位大血管穿刺溶栓的再通指标直接指标:

冠状动脉造影术间接指标:

1、心电图ST2、疼痛症状3、酶学峰值

冠状动脉介入性诊断与治疗方法

冠状动脉造影术（CAG）↓

经皮冠状动脉成形术（PTCA)↓

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）定义：是利用导管对冠状动脉解剖进行放射影像学检查的一种介入性诊断技术。是目前诊断冠心病的“金标准”。目的：检查全部冠状动脉(自身冠状动脉及桥血管)的冠状动脉分布、解剖及功能病理学（动脉粥样硬化、血栓、先天畸形及冠脉痉挛)。冠状动脉造影术（CAG）：定义：经皮冠状动脉介入治疗（percutaneoustransluminalcoronaryintervention，PCI）是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：心脏示意图心脏示意图冠脉造影体位示意图A:肱动脉途径：少用B:股动脉途径：常用C:桡动脉途径：最常用D:尺动脉途径：极少用冠脉造影途径PCI右冠造影

RCA近中段100%闭塞，TIMI血流0级RCA球囊扩张球囊Stormer3.0*20mm6~8atm扩张8~30”RCA球囊

扩张后造影扩张后RCA血流恢复接近TIMI3级原闭塞处仍75%残余狭窄，中段有一处70%左右局限性狭窄RCA支架定位将支架定位于原闭塞部位，支架为Devon4.0*19mm

支架置入支架释放压15atm*20”冠脉血流分级(TIMI分级)TIMI0级:闭塞远端血管无血流

TIMI1级:病变远端血管有前向血流,但不能充盈远端血管床

TIMI2级:造影剂能缓慢充盈远端血管床（>3个心动周期）TIMI3级:造影剂迅速充盈和清除

（<3个心动周期）介入治疗

二.冠状动脉介入治疗术前的护理（Ⅰ）1、向患者讲明手术的方法与意义、手术的必要性与安全性，解除患者思想顾虑和精神紧张，保证睡眠。2、拟行股动脉穿刺者，触诊双下肢足背动脉搏动，了解患者下肢血液循环及术后对比足背动脉搏动；拟行桡动脉穿刺者，术前行Allen试验以了解患者血液循环。3、指导患者训练床上大小便，术前进食少量易消化饮食；准备两袋食用盐（代替沙袋）。4、皮肤准备：会阴部及双上肢腕关节上10cm。

5、药物准备：术前三天口服氯吡格雷，首次服300mg，以后每天一次，一次75mg；阿司匹林每日100~300mg，急诊手术者一次顿服氯吡格雷及阿司匹林各300mg。6、指导病人完成必要的实验室检查（如出凝血时间.肝肾功能）胸片，超声心动图。7、特殊准备：对于术中急性闭塞风险较高心功能较差和高危左主干等患者，做好随时抢救准备，携带氧气及除颤器在监护状态下前往导管室；对于术前肾功能异常（尤其是肌酐清除率<30mL/min),术前6~12h及术后12h持续静脉输入生理盐水1~1.5mL/(kg.h）水化治疗。8、建立静脉通路：左下肢建立静脉通路。

二.冠状动脉介入治疗术前的护理（Ⅱ）

1、介入手术的患者回到病房后要持续监测生命体征，要严密观察患者的心率、心律及心电图变化，注意有无心律失常，有无穿刺部位的出血，血肿，血管栓塞以及感染等并发症，如有异常及时处理。2、无须予抗生素预防感染。3、对于需要拔除鞘管者，术后4h方可拔除，拔管时最易出现迷走神经反射，因此拔管前要持续监测血压，生理盐水快速静点，准备好阿托品等抢救药品备用，拔管完毕按压15-20min后立即弹力绷带包扎或拔管后直接止血器加压止血，盐袋压迫6小时。

三.冠状动脉介入术后的基本护理（Ⅰ）

4、对于卧床期间排尿困难者，经诱导排尿无效后应及时导尿，以免引起心率和血压的波动。5、术后应鼓励患者多饮水（前壁病变者除外），行冠脉造影及PTCA术后，患者应尽快排出造影剂，因为造影剂是通过肾脏排出，所以术后患者应该适当的多饮水，一般要求达2000ml以上，术后4小时内应排尿800ml。6、术后饮食：患者返回病房后先饮水，再进食少量流食。如果患者食欲欠佳，可以喝一些平时喜欢的不产气的饮料，不要进食油腻、不易消化的食物。注意禁食牛奶，豆制品及产气的饮料，防止出现腹胀。

三.冠状动脉介入术后的基本护理（Ⅱ）

不同穿刺部位的压迫措施及护理

桡动脉穿刺者：术后使用加压阀止血，观察术侧手臂皮肤的颜色、温度、伤口有无渗血及穿刺周围有无血肿，术侧肢体勿用力，旋腕，2小时后可给予加压阀松解，以后每小时松解一次，6小时后如无出血，可去除加压阀（及时去除加压阀很有必要，临床观察发现气囊压迫时间过长，水疱与动脉闭塞发生率明显增高）；如果去除加压阀后发现水疱，应局部消毒后，用无菌注射器将液体抽出，不可弄破水疱表皮，以免增加感染概率。桡动脉穿刺点股动（静）脉穿刺留置鞘管股动脉穿刺部位的压迫措施及护理应用股动脉止血器压迫