吞咽训练课件

脑卒中后吞咽障碍的护理

神内二李文静吞咽的生理过程正常吞咽口腔期:属随意性运动，主要由口轮匝肌、咬肌参与；称为吞咽的自控阶段。咽期:在正常情况下，当食团触及腭舌弓刺激舌咽神经时，即可触发自发性吞咽反射，进入吞咽的进入此期后。主要由舌肌、咽喉肌参与；食管期：经过一系列神经肌肉的反射性活动遮盖鼻咽腔和喉腔，食团快速通过口咽和喉咽，通过开放的食管上括约肌进入食管，再通过食管的蠕动经贲门入胃，完成吞咽动作。吞咽障碍中风后吞咽障碍应——早期诊断、早期评定、早期治疗所有中风患者在给予饮食前均应确定有无吞咽困难或误吸的危险。在进行吞咽障碍的评定时,应仔细了解病史、观察进食情况。吞咽障碍的评定录像吞咽影像检查浓稠钡剂吞咽检查是评估食管上括约肌功能异常和手术选择标准的有效手段。如果食管上括约肌处或下咽部钡剂残留量＞咽下量的50％，提示括约肌开放不良。光纤内窥镜结合气流刺激吞咽功能检查法通过用光纤内窥镜观察以一定压力和时间喷出的气流是否引起杓状软骨的内收反射，来评价吞咽功能。这是目前最可信的吞咽障碍检查,但需要一定的设备,故其使用范围受到限制。洼田吞咽能力评定法洼田吞咽能力评定标准：评定条件：帮助的人；食物种类；进食方法和时间1级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽；2级：3个条件均具备则误吸减少；3级：具备2个条件则误吸减少；4级：如选择适当食物，则基本上无误吸；5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸；6级：吞咽正常。脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准中的吞咽困难亚量表评分标准得分没有异常；有一定困难，吃饭或喝水缓慢，喝水时停顿比通常次数多；进食明显缓慢，避免一些食物或流食；仅能吞咽一种特殊的饮食，如单一的或绞碎的食物；不能吞咽，必须用鼻饲管。0分：2分：4分：5分：6分：饮水试验

患者坐位,让其按习惯喝下温水30ml,根据饮水结果进行分级。Ⅰ级:能1次喝完,无噎呛;Ⅱ级:分2次以上喝完,无噎呛;Ⅲ级:能1次喝完,但有噎呛;Ⅳ级:分2次以上喝完,仍有噎呛;Ⅴ级:频发呛咳,难以全部喝完。对于Ⅱ、Ⅲ级患者,处理的重点是给予进食方法的指导,Ⅳ、Ⅴ级患者则需进行积极的康复治疗。吞咽障碍的治疗康复技术电刺激针刺康复技术（1）面颊、唇等吞咽相关肌群的功能训练：需根据障碍的不同采用不同的措施，可用指间扣机、冰块击打唇周、短暂的肌肉牵拉和抗肌肉运动、按摩等。颌运动可促进咀嚼所需要的转动运动，唇运动可以改善食物或水从口中漏出。康复技术之上下颌运动体操1、把口部张开至最大，维持5秒，然后放松。2、把下颌移至左/右边，维持5秒，然后放松。3、将空气快速地轮流在左右面颊内转移，并且下颌骨同步水平移动。康复技术之嘴唇运动体操（口唇、颊肌的运动）1、把上下唇紧5秒，然后放松。2、上下唇紧合木棒，用手将木棒拉出斗力，维持5秒，然后放松。3、做笑的形状，维持5秒，然后放松。4、做圆的形状，维持5秒，然后放松。5、快速轮流做3、4的动作。康复技术(3)感觉刺激：常用的有冷刺激、触觉和压力刺激。

冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练，可使之易于诱发且吞咽有力，用冰冻后的棉棒刺激软腭、腭弓、舌根以及咽后壁，反复多次后，嘱患者做吞咽动作，刺激咽反射，以上训练每项每日2次，每次20分钟。如出现呕吐反射即应终止刺激；如患者流涎过多，可对患侧颈部唾液腺行冷刺激，3次/日，10分钟/次，至皮肤稍发红。康复技术(4)吞咽反射调节：

促进吞咽反射训练：用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，继而引发吞咽。此方法可用于口中含有食物却不能产生吞咽运动的患者。

声门上吞咽又称“屏气吞咽”，具体做法是由鼻腔深吸一口气，然后屏住气进行空吞咽，吞咽后立即咳嗽。这一方法的原理是：屏住呼吸使声门闭锁、声门气压加大、吞咽时食丸不易进入气管；吞咽后咳嗽可以清除滞留在咽喉部的食物残渣。

康复技术(5)声带内收训练：通过声带内收训练以达到屏气时声带闭锁。

具体方法是，患者深吸气，两手按住桌子或在胸前对掌，用力推压，闭唇、憋气5秒钟。

康复技术(6)喉上提训练：其目的是改善喉入口的闭合能力，扩大咽部的空间，增加食管上括约肌开放的被动牵引力。

Mendelssohn方法称为门德尔松方法，是用于吞咽时自主的延长并加强喉的上举和前置运动来增强环咽肌打开程度的方法。患者取坐位，颈向前屈，躯干向后，全身放松，指导患者作吞咽动作，当患者咽喉上提时治疗师用手指握住其甲状软骨部，并保持数秒。患者也可将手放在甲状软骨上感觉吞咽时的喉向上运动，尽量延长喉在最大提升位置的时间。

最近的生物学分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提时环咽肌打开程度最大。康复技术(7）咽收缩训练：该训练的目的在于改善咽闭合功能，提高咽的清理能力。(8)空吞咽：为了使上述功能恢复训练过渡到复杂的吞咽模式。每次治疗之后都要做吞咽动作，有吸入危险的病人则做空吞咽动作，因为改善吞咽功能最重要的训练就是吞咽。康复技术(9)颈部的活动度训练：活动颈部，增强颈部肌力、呼吸控制、舌的运动和喉头运动，利用颈部屈伸活动帮助患者引起咽下反射，圆滑的抬高喉头，防止误吸。(10)呼吸道的训练：呼吸训练：深吸气一憋气一咳出，目的是抬高咳出能力和防止误吸；咳嗽训练：努力咳嗽建立排出气管异物的各种防御反射。构音训练：吞咽困难患者常伴有构音障碍，通过构音训练可以改善吞咽有关器官的功能。

针刺中医经络学说认为：穴位是人体气血的有效通路。通过穴位的有效刺激，可以促进气血运行，疏通经络，针刺可以改善脑部供血；吞咽障碍的护理对于中风后有吞咽障碍的患者，必须确定能否维持经口进食，是否需要替代进食途径：这需要综合营养状况、发生误吸和吸入性肺炎的危险程度以及插鼻胃管带来的不适等多种因素进行诊断。如果需要鼻饲，则应先选择鼻饲。吞咽障碍的护理

对于尚能维持经口进食的患者，主要采取行为治疗，包括对饮食的调节，采用特定的体位等。疲劳有可能增加误吸的危险，进食前应注意休息。

1、尽早予以康复训练，包括：a、基础训练：如舌肌、唇等吞咽肌的功能训练。b、咽部冷刺激和空吞咽法。c、针刺疗法。以上需在康复治疗师指导下进行或由康复治疗师进行。吞咽障碍的护理2、食物的选择。理想的食物特点是适当黏性而不易松散。最合适的是泥状食物。但纯粹的泥状食物难以满足营养要求。液状食物需较多的口内控制，应谨慎食用。浓稠的液态（蜂蜜状）食物可以降低误吸的风险。为便于吞咽，食物通常做成“中药丸”大小，并置于舌根部。食物的理想温度为40-60度，太高会引起黏膜烫伤，太低则易引起腹泻。但冷食可诱发吞咽动作，故也可使用。食物的量：一般先从小量（约3-4ml）开始，然后酌情增加至20ml以上，并注意掌握进食的速度。吞咽障碍的护理4、吞咽策略的运用。a、空吞咽与交互吞咽：该技术既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的。