高血压知识讲座课件

高血压患者健康管理红寺堡区疾控中心2013.4.26内容简介基本概念基本公共卫生服务要求考核指标1、什么是高血压？指在静息状态下动脉收缩压和(或)舒张压增高(≥140/90mmHg)常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变以器官重塑为特征的全身性疾病（一）高血压的管理不同时期城乡高血压患病率的变化趋势中国居民营养与健康状况调查报告之四高血压3、高血压的相关知识

①高血压的预防

②高血压的诊断及分级

③高血压的治疗

④随访

⑤高血压的健康教育高血压的预防一级预防——预防高血压的发生养成良好生活习惯,定期进行健康教育；改善日常饮食,减少脂肪摄入；减轻压力。二级预防——筛出高血压并早期干预治疗三级预防——积极治疗高血压靶器官损伤和心血管疾病，减少高血压的致残率和死亡率。高血压的诊断在未用抗高血压药的情况下,非同日三次测量，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药,血压虽低于140/90mmHg，也诊断为高血压。其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或DBP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危高危Ⅲ≥3个危险因素

靶器官损害

并存临床疾患高危高危高危按患者的心血管危险绝对水平分层

（《中国高血压防治指南》2009年指南基层版）注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低3中5高年龄≥55岁吸烟血脂异常早发心血管病家族史肥胖缺乏体力活动脑血管病心脏病肾脏病周围血管病视网膜病变糖尿病左心室肥厚颈动脉内膜增厚或斑块肾功能受损高血压发病的危险因素不可改变的危险因素可改变的危险因素年龄超重、肥胖性别膳食高盐、低钾、低钙遗传因素长期超量饮酒

缺乏体力活动

长期精神紧张高血压分层分级管理内容项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）可随访3个月，仍≥140/90即开始可随访1个月，仍≥140/90即开始立即开始药物治疗血压未达标或不稳定，监测血压3周一次2周一次1周一次血压达标且稳定后常规随访测血压3个月一次2个月一次至少1个月一次转诊必要时必要时必要时高血压的治疗人群目标血压普通患者≤140/90mmHg老年（≥65岁）患者≤150/90mmHg年轻人、糖尿病、脑血管病等患者≤130/80mmHg如能耐受，建议尽可能降至120/80mmHg以下。目标方法卫生行政部门成立考核领导小组，组建考核专家库。制定考核方案及经费的分配标准，督促各级经费的及时下拨和落实。组织人员培训工作。组织督导检查。（二）各级部门职责自治区疾病预防控制中心组织制定高血压患者健康管理实施方案；对下级进行业务指导和培训；进行质量控制、督导、考核和评估；收集、整理、分析相关数据。（二）各级部门职责市区疾病预防控制中心制定本市区年度工作计划并组织实施；对下级进行业务指导和培训；负责全市高血压患者健康管理工作的质量控制、督导、考核和评估；收集、整理、分析本市高血压患者健康管理工作的相关数据（二）各级部门职责县区疾病预防控制中心制定本县年度工作计划并组织实施；对社区卫生服务机构（乡镇卫生院）进行指导和培训；进行质量控制、督导、考核和评估；收集、整理和分析本县高血压患者健康管理工作相关数据，及时反馈信息。（二）各级部门职责基层医疗卫生机构按照国家基本公共卫生服务规范（2011年版），规范化开展高血压患者规范化健康管理。高血压筛查患者的随访管理患者的健康检查（二）各级部门职责二、基本公共卫生服务要求（一）服务对象和内容（二）服务流程（三）服务要求服务内容1、高血压患者的筛查①高血压患者的筛查

②高血压高危人群管理2、高血压患者的随访3、高血压患者的年度健康检查高血压患者的筛查渠道1、患者就诊：首诊时检测血压。2、高危人群筛查：为高危人群测量血压。3、建立健康档案：建立人群健康档案，收集高血压患者。4、健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出高血压患者。5、主动检测：通过健康教育，促使居民主动检测血压。6、收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的高血压患者。高危人群管理内容

1、健康教育；2、提供健康的生活方式指导；3、建议定期进行危险因素的评估，每年至少测量1次血压。辖区内35岁以上常住居民，在其首诊时为其测量血压第一次发现收缩压和（或）舒张压≥140/90mmHg去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压若高于正常有必要时建议转诊，2周内随访若确诊为高血压若正常纳入高血压患者管理每年至少测量1次血压高危人群建议至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导筛查流程高血压患者的年度健康检查对原发性高血压患者，每年至少进行1次较全面的健康体检，可与随访相结合。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院等应主动与患者联系，保证管理的连续性（二）随访包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院等要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现原发性高血压患者，掌握辖区内居民高血压的患病情况。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。三、考核指标高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。（≥35%:15%的35%）辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率。(按卫生部提供的数据，高血压按照全人群患病率15%测算)。高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。（≥40%）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。（≥40%）绩效考核指标在对高血压患者进行管理时，达到以下所有标准的视为规范管理，有一项及以上不符合即视为不规范（1）健康管理档案表单及内容要符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求。（2）有完整的2013年健康体检记录，必须包括①血压②现存主要健康问题③健康评价④危险因素控制以上任一项未填写或填写不正确均视为不规范。（3）2013年记录中，面对面随访次数要达到4次及以上，低于4次为不规范。（4）2013年最后1次面对面随访记录中，以下项目存在填写空项、漏项或错项的次数高于3次者（含3次）视为不规范，或血压值未填视为不规范。项目：①随访日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性⑥此次随访分类⑦用药情况⑧转诊⑨随访医生签名。（5）2013年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者按要求建议转诊视为规范。（6）2013年最后1次随访记录中必须有患者血压值。随访日期随访方式年月日1门诊2家庭3电话症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿其他编号高血压患者随访服务记录表体征血压（mmHg）体重（Kg）体质指数心率其他908526.227.8体质指数=体重（Kg）/身高的平方（m2）例：身高：1.80m体重：90Kg体质指数=90/1.802=27.8目标体重：85Kg目标体质指数=85/1.802=26.2超重或肥胖者，每次随访时测量体重和体质指数，指导患者控制体重。正常体重可每年测一次生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运动摄盐情况（克/天）心理调整遵医行为0次/周0分钟/次3次/周30分钟/次1良好2一般3差1良好2一般3差轻中重轻中重1两白酒=4两葡萄酒=5两黄酒=1瓶啤酒=4两果酒00辅助检查*服药依从性药物不良反应此次随访分类1规律2间断3不服药1无2有1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症空腹血糖、心电图若有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。血压控制满意，无其他异常存在药物不良反应有新并发症或原并发症加重血压控制不满意，无其他异常用药情况药物名称1用法药物名称2用法