妇科疾病 阴道炎 (妇产科学课件)

阴道炎主讲人:XXX1教学目标说出阴道炎的分类、临床表现及诊断知识目标复述阴道炎的主要治疗方法能力目标爱上妇产科学课堂情感目标微生态平衡被打破，则可能导致感染——保护系统平衡对维持健康的重要意义思政目标2重点阴道炎的分类、临床表现及诊断难点阴道炎的主要治疗方法重点、难点3主要内容滴虫性阴道炎外阴阴道假丝酵母菌病萎缩性阴道炎细菌性阴道炎4概述概述5概述6【女性生殖器的自然防御功能】女性生殖器官从结构和功能上具有自然防御功能，可防止女性生殖系统炎症的发生。主要表现在：两侧大、小阴唇自然合拢，遮掩阴道口和尿道口，防止外界病原体侵入。阴道口有处女膜，阴道前、后壁紧贴，可以防止外界病原体的感染。概述7阴道上皮细胞含大量的糖原，在阴道乳酸杆菌的作用下分解形成乳酸，维持阴道内的酸性环境（阴道pH4～5），使适于碱性环境中繁殖的病原体受到抑制，此为阴道的自净作用。子宫颈内口除排卵期外平时均紧闭，子宫颈内膜所分泌的黏液形成弱碱性黏液栓，堵塞颈管，有利于防止病原体侵入子宫腔。概述8青春期和性成熟期女性子宫内膜周期性剥脱，可清除宫腔感染。输卵管黏膜上皮细胞的纤毛向子宫腔方向摆动及输卵管蠕动，使得细菌不易从子宫腔蔓延到输卵管。女性婚后，尤其是阴道分娩后，由于处女膜破裂呈处女膜痕，阴道壁松弛，这种防御功能明显降低。如果性生活不注意性卫生，或者机体抵抗力低下，可引起女性生殖系统发生炎症。另外，接触被感染的坐便器、浴盆、毛巾，或使用不洁卫生纸等，来自于外界的感染都可以造成感染。概述9【病原体及感染途径】（一）病原体引起女性生殖系统的病原体常见的有：1．细菌常见的需氧菌是大肠埃希菌、链球菌、葡萄球菌，还有厌氧菌、变形杆菌、结核分枝杆菌、淋病双球菌。2．真菌以白念珠菌多见。3．原虫以阴道毛滴虫多见。4．病毒以疱疹病毒、人乳头瘤病毒为多见。5．其他支原体、衣原体及螺旋体。概述10（二）感染途径病原体在生殖器官内传播的主要途径有沿生殖道黏膜上行蔓延、经淋巴系统蔓延、经血液循环传播和直接蔓延四种途径。概述11【炎症的转归】1．痊愈当机体抵抗力强，病原体的致病力较弱，或抗生素应用治疗恰当时，病原体被消灭，坏死组织及炎性渗出物被吸收，则为痊愈。概述122．转为慢性炎症若炎症未治疗或治疗不及时、不彻底，机体防御功能与病原体处于相持状态，则炎症可以长期存在。若机体的抵抗力增强，慢性炎症可逐渐痊愈；如果机体抵抗力降低，则慢性炎症可急性发作。概述133．扩散若机体防御功能下降或病原体的致病力强，则炎症可沿淋巴和血液循环向周围或全身进行扩散，或蔓延到邻近的组织和器官。严重的可形成败血症，甚至引起中毒性休克而危及患者生命。滴虫性阴道炎1415【病因】滴虫阴道炎是常见的阴道炎，由阴道毛滴虫引起。它能消耗或吞噬阴道上皮细胞内的糖原，阻碍乳酸生成。滴虫适宜在温度25～40℃、pH为5.2～6.6的潮湿环境生长。滴虫的生活史简单，只有滋养体而无包囊期，滋养体生命力较强，能在3～5℃环境中生存21日，在46℃环境中生存20～60分钟，在半干燥环境中生存10小时；在普通肥皂水中能生存45～120分钟。在pH＜5.0或pH＞7.5的环境中则不生长。滴虫性阴道炎16多数滴虫阴道炎患者阴道pH＞6.0。月经前后阴道pH发生变化，月经后接近中性，因此在腺体及阴道皱襞中隐藏的滴虫于月经前后繁殖而引起炎症的发作。滴虫还可侵入尿道或尿道旁腺，甚至膀胱、肾盂以及男方的包皮皱褶、尿道或前列腺。滴虫性阴道炎17【传染方式】1．直接传播经性交直接传播，男性感染滴虫后常无症状，多成为传染源。2．间接传播经公共浴池、浴盆、浴巾、坐便器、游泳池、衣物、污染的器械及敷料等间接传播。滴虫性阴道炎18【临床表现】潜伏期为4～28日。患者感染初期没有症状。典型症状是白带增多及外阴瘙痒，可伴有灼热、疼痛、性交痛、不孕等。若有其他细菌混合感染，则分泌物呈脓性，可有臭味。若尿道口有感染，可有尿频、尿痛，有时可见血尿。阴道检查时见阴道黏膜充血，严重者有散在出血点，后穹窿有多量灰黄色、黄白色泡沫状白带，带虫者阴道黏膜多无异常改变。滴虫性阴道炎19【诊断】典型病例容易诊断，若在阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。最简便的检查方法是阴道分泌物悬滴法，其阳性率可达80%～90%。具体方法：取温0.9%氯化钠溶液1滴置于玻片上，在阴道后穹窿处取少许分泌物混于氯化钠溶液中，立即在低倍光镜下查找滴虫。若见呈波状运动的滴虫即可诊断。滴虫性阴道炎20对可疑患者，若多次悬滴法未能发现滴虫，可进行滴虫培养，准确率可达98%左右。取分泌物前1～2日内避免性生活、阴道灌洗或局部用药，取分泌物前不做双合诊，阴道窥器不涂润滑剂。分泌物取出后应及时送检并注意保暖，否则滴虫活动力减弱，影响诊断。滴虫性阴道炎21【治疗】1．全身用药初次治疗患者单次口服甲硝唑2g或替硝唑2g，或甲硝唑200mg，每日3次，连服7日为一疗程。口服用药治愈率为90%～95%。服药后可见胃肠道反应，如食欲减退、恶心、呕吐，可对症处理。此外，偶见头痛、皮疹、白细胞减少等，一旦发现应停药。甲硝唑用药期间及用药后24小时内、替硝唑用药期间及用药后72小时内禁止饮酒。甲硝唑能通过乳汁排泄，因此哺乳期用药期间及用药后24小时之内不宜哺乳。滴虫性阴道炎222．局部用药先用1%乳酸或0.5%醋酸溶液冲洗阴道，改善阴道内环境，然后将甲硝唑片200mg塞入阴道，连用7～10日为一疗程。3．妊娠合并滴虫性阴道炎的治疗使用药物治疗时，首先取得患者及家属的知情同意。甲硝唑2g单次口服，或者甲硝唑400mg，每日2～3次，连服7日为一疗程。滴虫性阴道炎234．治愈标准滴虫阴道炎常于月经后复发，故治疗后检查滴虫阴性时，应在每次月经后复查白带。若连续3个月检查均阴性，诊断为治愈。滴虫性阴道炎245．治疗中注意事项①治疗后检查滴虫阴性时，应在下次月经后继续治疗一疗程，以巩固疗效，防止复发；②为避免重复感染，内裤及洗涤用的毛巾应煮沸5～10分钟以消灭病原体；③已婚者还应检查男方是否有生殖器滴虫病，前列腺液有无滴虫，若为阳性，需同时治疗。滴虫性阴道炎25【预防】1．做好卫生宣传，积极开展普查、普治工作，消灭传染源。2．严格对游泳池和公共浴室的管理，应禁止滴虫患者或带虫者进入游泳池。改善公共环境设施，将坐便器改为蹲式、盆浴改为淋浴，浴巾等用具应消毒备用。医疗单位必须做好消毒隔离，防止医源性交叉感染发生。滴虫性阴道炎外阴阴道假丝酵母菌病2627【病因】外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）的病原体80%～90%为白假丝酵母菌。白假丝酵母菌为双相真菌，有酵母相和菌丝相。白假丝酵母菌对热的抵抗力不强，加热至60℃1小时即可死亡，但对干燥、日光、紫外线及化学制剂的抵抗力较强。约10%非孕妇女及30%孕妇阴道中有此菌寄生，但量很少，呈酵母相，并不引起症状。外阴阴道假丝酵母菌病28当阴道内糖原增加、酸度增高（pH在4.0～4.7，通常＜4.5），局部细胞免疫力下降时，白假丝酵母菌大量繁殖并转变为菌丝相，侵袭组织能力增强，引起炎症发作。常见诱因有长期应用广谱抗生素、孕妇、糖尿病患者、接受大量雌激素治疗或者大量应用免疫抑制剂者。此外，肥胖或穿紧身化纤材质内裤者，会阴局部的温度及湿度增加，假丝酵母菌易于繁殖而引起感染。外阴阴道假丝酵母菌病29【分类】根据流行病学情况、临床表现、微生物学和宿主情况，分为单纯性外阴阴道假丝酵母菌病和复杂性外阴阴道假丝酵母菌病（表16-1）。根据临床表现，可进行VVC评分。评分≥7分为重度，＜7分则为轻、中度，具体评分按照VVC评分标准进行（16-2）。外阴阴道假丝酵母菌病30外阴阴道假丝酵母菌病31【传染方式】1．内源性传染白假丝酵母菌除寄生阴道外，还可寄生于人的口腔及肠道，这三个部位的白假丝酵母菌可互相传染，当局部环境条件适合时易发病。2．直接传染少部分患者可通过性生活直接传染。3．间接传染也可接触感染的衣物而间接传染。外阴阴道假丝酵母菌病32【临床表现】主要表现为外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不宁，还可伴有尿频、尿痛及性交痛。急性期白带增多，检查见外阴抓痕，小阴唇内侧及阴道黏膜附有白色膜状物，擦除后露出红肿黏膜面，急性期可见糜烂及浅表溃疡。白带色白、稠厚，呈凝乳或豆渣样。外阴阴道假丝酵母菌病33【诊断】若在分泌物中找到白假丝酵母菌孢子和假菌丝，即可确诊。方法是玻片上加10%氢氧化钾一小滴，取少许阴道分泌物混于其中，显微镜下寻找孢子和假菌丝。若有症状而多次检查均为阴性，可用培养法。阴道pH＜4.5，则单纯性假丝酵母菌感染可能性大，若阴道pH＞4.5，且涂片中有多量白细胞，则混合性感染的可能性大。对顽固病例应详细询问病史，了解有无服用大量雌激素或抗生素的病史，检查尿糖及血糖，以查找病因。外阴阴道假丝酵母菌病34【治疗】1．消除诱因积极治疗糖尿病，及时停用广谱抗生素、雌激素及皮质类固醇激素。勤换内裤，每日将内裤、盆及毛巾用开水烫洗。2．单纯性外阴阴道假丝酵母菌病的治疗全身用药与局部用药的疗效相似，治愈率80%～90%。外阴阴道假丝酵母菌病35（1）局部用药：可用2%～4%碳酸氢钠溶液冲洗阴道，然后选用下列药物放于阴道内：①达克宁栓剂，每晚1粒（200mg），连用7日；②克霉唑栓剂或片剂，每晚1粒（150mg）或1片（250mg），连用7日；③制霉菌素栓剂或片剂，每晚2粒（20万单位）或2片（100万单位），连用7～10日。外阴阴道假丝酵母菌病36（2）全身用药：未婚妇女、局部用药效果差者或病情较顽固者可选用口服药物：①伊曲康唑200mg口服，每日1次，连用3～5日；或者400mg，分2次口服；②氟康唑150mg，顿服；③酮康唑200mg，每日2次口服，连用3～5日。用药前及用药中应监测肝功能，有肝炎病史者禁用，孕妇禁用。外阴阴道假丝酵母菌病373．复杂性外阴阴道假丝酵母菌病的治疗（1）对临床表现严重者，无论局部用药还是口服药物，均应延长治疗时间，局部用药延长至7～14日；若为氟康唑150mg口服，则72小时后加服1次。（2）治疗后在月经前复查阴道分泌物。经治疗临床症状及体征消失，真菌学检查阴性，然后再次出现症状，且真菌学检查阳性，称为复发。外阴阴道假丝酵母菌病381年内发作4次或4次以上且经真菌学检查证实者称复发性外阴阴道假丝酵母菌病（RVVC）RVVC。发病率约为5%，对复发病例寻找原因，如是否有糖尿病、应用抗生素、雌激素或类固醇激素、穿紧身化纤内裤、局部药物的刺激等，及时消除诱因。性伴侣应进行白假丝酵母菌的检查及治疗。抗真菌治疗分为初始治疗及维持治疗。外阴阴道假丝酵母菌病39由于白肠道假丝酵母菌及阴道深层白假丝酵母菌是重复感染的重要来源，故初始治疗应以全身用药为主，每日口服氟康唑150mg第4日、第7日分别加服1次。若为局部治疗，则延长治疗时间至7～14日。外阴阴道假丝酵母菌病40常用的维持治疗方案是：①氟康唑150mg，每周2次，共3～6个月；②克霉唑栓剂500mg，每周1次，连用6个月；③伊曲康唑400mg，每月1次，连用6个月。在治疗前应行真菌培养确诊，治疗期间定期复查，监测疗效及药物副作用，一旦发现副作用，立即停药。外阴阴道假丝酵母菌病细菌性阴道炎41细菌性阴道病42【病因】细菌性阴道病（BV）是阴道内加德纳尔菌、厌氧菌、支原体等增多，而乳酸杆菌减少，阴道内生态平衡系统改变而引起的常见疾病，过去亦称为非特异性阴道炎。本病的发生与频繁性交、多个性伴侣等有关。细菌性阴道病43【临床表现】患者出现腥臭味的阴道分泌物增多，呈白色或灰色，且有泡沫，在月经期或性交时腥臭味更严重。大多数患者自觉外阴瘙痒、灼热感，部分患者可没有症状。妇科检查时，见阴道口分泌物流出，窥器检查发现阴道壁炎症不明显，有均匀一致的白色分泌物。细菌性阴道病44【诊断】本病的诊断主要是临床诊断，其标准为：①均质、稀薄的阴道分泌物；②阴道pH值＞4.5；③氨试验阳性：分泌物加10%氢氧化钾出现鱼腥样臭味；④查出线索细胞：阴道分泌物涂片革兰染色镜检或湿片检查可检出＞20%线索细胞。符合以上标准中第①②③项中任意两项和第④项即可诊断。细菌性阴道病45【治疗】1.全身用药首选甲硝唑400mg，每日2次，共7日，或单次口服2g。克林霉素300mg，每日2次，共7日。2.局部疗法可用0.5%醋酸溶液冲洗阴道，还可用甲硝唑栓1枚或甲硝唑片400mg，每晚放置于阴道内，共7日。3．妊娠期BV的治疗本病与不良妊娠结局有关，故需取得患者及家属的知情同意后进行治疗。甲硝唑200mg，每日3次，共7日。或克林霉素300mg，每日2次，共7日。萎缩性阴道炎46萎缩性阴道炎47【病因】萎缩性阴道炎常见于自然绝经及卵巢去势后妇女，也可见于产后闭经或者药物假绝经治疗的妇女、卵巢早衰者和卵巢切除者。此时卵巢功能衰退，体内雌激素水平降低，阴道黏膜萎缩、变薄，上皮细胞内糖原减少，阴道pH升高，局部抵抗力降低，致病菌易侵入生长繁殖，引起阴道炎。萎缩性阴道炎48【临床表现】主要症状是白带增多