输血病历的书写检查标准课件

输血病历书写规范病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和.高质量的病历为医疗机构和医务人员的医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料,在涉及医疗争议时,又成为帮助卫生行政部门或司法部门判定法律责任,维护医患双方合法权益的重要依据.病历质量管理已成为医院管理的重要内容之一.4、参与医院合理用血的培训，并及时完成本科室医护人员输血知识培训；5、负责本科室输血病历归档前的质控工作，按时参加医院组织的输血病历专项检查；6、参与指导输血不良反应的上报、治疗和抢救工作；7、每月分析科室用血的合理性，形成书面报告，汇总至输血科，作为评价医师合理用血、用血权限和个人业绩的重要依据；8、承担医院交办的有关临床用血的其他任务。输血病历书写检查标准作流程,加强临床用血的检查评价和评估,控制输血风险,促进科学合理用血,减少不合理用血,降低用血费用,减轻病人负担.这是我们输血科的基本工作,也是进一步提高输血科在医院的声誉和地位的有效途径.病历是记录输血过程的重要载体．是确定输血医疗纠纷中治疗是否得当的重要依据。因此．加强临床输血病历的管理、制定输血病历管理措施、确保临床输血安全是输血科和临床医师应高度重视的问题。病历书写原则:客观、真实、准确、及时、完整、规范

因此,为进一步规范中心医疗集团临床输血病历的规范书写,依据《山东省住院病历质量评价标准》,《青岛市医院输血管理检查标准》制定了集团输血病历书写检查标准输血病历书写规范现将中心医疗集团制定的相关输血病历的书写规范要求与大家共同讨论,如有不当之处请各位同仁批评指正.注:该检查与医务科病历检查平行进行依据2011年11月份颁布的《山东省医院临床输血管理规程》进行了完善修订而形成第二版输血病历质量检查标准；依据2012年8月1日起施行的《医疗机构临床用血管理办法》和检查过程中经验积累并结合临床医生意见反馈，对输血病历进行了完善修订而形成第三版输血病历质量检查标准。通过不间断的督导检查，我集团输血病历质量有了质的飞跃，经受住了上级部门组织的多次检查，得到了高度肯定和认可。因此，总结三年来的输血病历检查（从2010年1月份开始运行）情况来看，我集团住院患者输血病历质量有了质的飞跃，从2010年的平均得分不到90分、输血适应症合格率不到90%到2012年的平均得分在99分以上、甲级率达100%、输血适应症合格率在99%以上。质量非常好的病历越来越多，诸如：输血病历单独书写、病历描述层次分明、条理清晰、有观察次数记录、有输血不良反应上报与处置措施记录、适应症明确、内容齐全、输血后评估形式多样、评估指标及时明了等。集团输血病历质量虽然经受住了上级部门的多次检查，也得到了高度认可。但是，11月份组织输血医师进行了检查情况来看，并不如人意，存在很多问题。主要有以下几方面：1．用血科室对去白红细胞和血小板的临床输血适应症普遍掌握较好。但对血浆应用的适应症把握仍有欠缺，个别医生申请血浆前未有凝血指标检测，因此希望临床科室加强教育和培训，合理应用血浆。2．输血治疗知情同意书仍有空项现象，尤其是输血前检测指标普遍不填。3．普遍存在血液制品名称与实际使用的血制品名称不相符的情况。4．个别医生病历书写不及时。5．出现输血反应，未及时填报输血反应反馈表。大量用血未及时填报上报审批表。6．本次检查发现，输血后无评估情况仍然存在。病程记录大多未按要求记录血型。10．夜班、周六、周日、节假日，护士单人值班输血前应与值班医生共同进行核对，输血记录单上核对者应有值班护士和值班医生双签名。11．患者住院期间已输血，但病案首页血型不填写或填写错误。12．病程记录中普遍存在不写血型的情况；既往史中没有按照标准描述输血品种、输血次数、最后一次输血时间、有无输血反应等原因分析医生重视程度不够，没有引起高度重视，尤其咱们现在使用电子病历，粘贴时一定要仔细一点，不要出现笑话；没有严格执行核心制度；对集团输血病历质量检查标准学习不够；不遵守医生输血申请、申请审核制度与用血分级管理制度；临床用血适应症把握不严格。科主任重视不够等。病历检查重点质控要点病案首页、病程记录中血型、既往史输血的描述、输血适应症、输血前评估和输血后评估；医生输血申请、申请审核制度与用血分级管理制度执行；病历24小时内完成；输血过程的观察，及早识别可能存在的输血不良反应症状，严格控制输血严重危害，血液输注的时效性，大量用血报批以及紧急用血后上报审批等。一.病案首页(10分)中规定:完整、正确、规范填写病历首页中ABO血型、Rh(D)血型、血液制品种类、用量等信息。输血病历书写检查标准1.未填写血型---扣4分2.血型书写错误---扣6分3.其他缺项---扣2分/项二.病程记录(20分):入院病历既往史中有关于输血史的描述。应说明输血次数、血型、最后一次输血时间、品种、有无输血反应等。病程记录中要有明确的输血适应症（即输血前评估，应有实验室检测指标和患者体征描述），血型、血液制品种类、数量，输血过程有无反应，输血反应处置措施，（输血反应反馈表报输血科），输血过程中至少观察二次，并有记录。已输血或使用血制品当天无记录—5分/次有输血不良反应未及时填报反馈表者--2分/次记录有缺陷（血制品名称、数量不一致等）--2分/次未按规定时间完成输血后评估--2分/次术中用血者，术后首程、护理记录、手术记录、麻醉记录输血量与出血量不一致--2分/次输血病历书写检查标准已输血或使用血制品当天无记录或记录有缺陷---每次扣2分其中要注意的是:1.各类血液制品的适应症应记录明确清楚.开具输血申请前应严格掌握血液制品适应症,不得出现输”营养血”和”人情血”的情况,并严格遵循”临床输血技术规范”之相关规定:血小板10-50×109/L根据临床出血情况决定,可考虑输注血小板计数＜5×109/L应立即输血小板防止出血预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。CCI=（输注后血小板计数-输注前血小板计数）（1011）×体表面积(M2)/输入血小板总数(1011)注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值。CCI＞10者为输注有效。三、新鲜冰冻血浆：用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库引起的多种凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表现时输注。一般需输入10~15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。四.新鲜液体血浆：主要用于补充多种凝血因子（特别是Ⅷ因子）缺陷及严重肝病患者。五.普通冰冻血浆：主要用于补充稳定的凝血因子。七.冷沉淀：主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纤维蛋白原缺乏症及因子Ⅷ缺乏症患者。严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。二、血小板用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。1．血小板计数＞100×109/L，可以不输。2．血小板计数＜50×109/L，应考虑输。3．血小板计数在50~100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。4．如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。三、新鲜冰冻血浆（FFP）用于凝血因子缺乏的患者。1．PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血。2．患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。3．病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。4．紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg）其中,需要特别指出的是:目前全国各个医院均存在血浆滥用的现象.血浆的临床适应症非常窄,只适应于凝血功能异常,纠正凝血功能障碍的情况.因此,临床医生在申请血浆时,应根据不同的病情加以区分,例如:Ⅷ因子缺乏患者、紧急对抗华法令的抗凝血作用等时应特别标明需要FFP(新鲜冰冻血浆),这点也应引起输血科的重视.但是,由于目前人血白蛋白价格昂贵,经常缺货等原因,导致临床医生往往用血浆来纠正低蛋白血症,这是违反血浆应用适应症的.还应特别强调的是:输注血浆前,必须查查凝血功能,如凝血功能异常,就是最好的输注血浆适应症.2.病程记录中血液制品种类的描述必须与输血科发放给临床科室的血液制品名称一致,否则有可能引起纠纷.3.病程记录中血液制品剂量的描述必须与输血科发放给临床科室的血液制品剂量一致.4.输血过程中至少观察二次,并在病程记录中有描述.5.输血过程中如果出现输血反应,应严格按照输血反应处理原则执行,病程记录中详细描述处置措施.目前,我院大部分科室输血病历单独另段书写,非常规范明了.三、输血申请（15分）：严格执行输血申请分级管理制度和输血申请审核制度，输血申请单按制度规定必须由上级医师核准签名；术前大量备血（超过8U去白红细胞）必须履行报批手续；紧急大量用血（24小时内超过8U去白红细胞）者必须在48小时内履行报批手续输血申请单字迹清晰、内容齐全，用血时间明确，申请血液制品名称准确无上级医师签名--5分/次未按规定时间执行--2分/次在输血申请单(记录单)中模仿他人或替他人签名--乙级病历扣10分字迹潦草难以辨认，无法辨认--2分/处四.辅助检查(10分):1.各种辅助检查申请（报告）单要逐项填写，不得漏项，字迹清楚。2.输血前要有血常规、血型、肝功、肝炎六项、HIV抗体、梅毒抗体,HCV抗体检查化验结果（急症患者输血前抽取血液备查）。择期手术或输血浆前需加做凝血常规。输血病历书写检查标准3.需要引起重视的问题：血清常规报告时间和标本采集时间晚于输血时间，如何处理：为避免引起纠纷，在抽取血标本时应在输血治疗知情同意书上标注“急查，结果未回”字样，并让患者或家属签名。检查缺陷内容:缺输血前相关检查结果或输血前检查结果有缺项----乙级病历,扣10分五.知情同意书(10分):1.按规定填写输血(或血液制品)治疗知情同意书,住院过程中多次输血的每次输血前必须重新签署输血治疗同意书。2.我院的电子病历中有知情书版本：本次住院期间如需多次输血不必再签署知情书。输血（血液制品）治疗患者缺患者（代理人）或医师签名的知情同意书---乙级病历,扣10分.签署的输血治疗知情同意书中的用血量应大于或等于实际用血量,否则,应再次签署一份.输血病历书写检查标准输血治疗知情同意书填写完整,不得有空项.如输血前各项检验报告未回的,应标明”急查,结果未回”,待结果回来后再完整填写.输血(血液制品)知情同意书内容:患者姓名、性别、年龄、科别、病历号、诊断、输血(血液制品)指征、拟输血成分(血液制品名称)、输血(血液制品)前有关检查结果、输血(血液制品)风险及可能产生的不良后果、医生签名、患者或其代理人签名、日期.---有缺项,扣1分输血病历书写检查标准六.护理文书:(15分)1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损和血液颜色是否正常。输血时,由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者各项信息,确认与配血报告相符,再次核对血液后,用符合标准的输血器进行输血。2、护理记录单:记录应完整,及时,并能反应病情变化及治疗结果同时与病情相符,记录时间应具体到分钟。3、严格执行血液输注时间规定。4、输血记录单书写基本要求：输血记录单填写无缺项，输血护师双签字输血病历书写检查标准检查缺陷内容:护理记录不完整、不及时输血护理、缺记录者签名、护理相关记录没具体到分钟。---扣2分未按规定时间完成输血又无正当理由--5分/次字迹潦草难以辨认、取血者,输血护士,输血反应--2分/项输血病历书写检查标准六.合理用血:(25分)总体要求：严格掌握血液制品适应症,做到科学,合理,安全,及时,有效用血.特殊用血报批:临床输血一次用血或备血量超过8U红细胞或应用全血要履行报批手续,需经输血科会诊,由科室主任签名后报医务科批准(急诊用血除外).急诊用血事后48小时内应补办手续.无检查报批,会诊,批准,签名记录,每缺一项扣2分输血缺乏临床适应症10分/项去白细胞悬浮红细胞应用:1.手术中失血量在600ml以上2．Hb<70g／L，应考虑输3．Hb在70--100g／L之间，根据患者的贫血程度，心肺代偿功能，有无代谢率增高以及年龄等因素决定。血浆适应症:1.补充多种凝血因子(特别是Ⅷ因子)缺陷2.严重肝病患者。3.大面积创伤或烧伤.4.PT或APTT>正常l.5倍，创面弥漫性渗血.5.紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP：5—8ml／Kg)机采血小板:1．血小板计数<50×109／L，应考虑输2.血小板计数在50--100×109／L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定3．如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。通过输血病历检查有几点体会与大家共勉:1.在临床治疗过程中,各位医生应严格掌握临床输血适应症,坚持”能不输血就不输血”的原则,杜绝”人情血”“营养血”的错误理念.更新输血观念,做到缺什么补什么.尤其要严格掌握血浆的适应症,血浆的适应症仅仅用于补充凝血因子,改善凝血功能.不能把血浆作为补充白蛋白的首选,补充白蛋白应该用白蛋白制品.2.输血病历应在输血结束后及时书写,病历记载的血液制品名称和剂量应与输血科所发出的一致.3.同一住院阶段多次输血患者,每次输血前均应签署”输血治疗知情同意书”,为避免知情同意书张数过多,可以用表格形式.4.输血反应回报制度应完善落实.出现输血反应的应及时对证治疗,及时填写输血反应回报单报输血科,通知输血科进行相关检测.5.通过三年的输血病历检查来看,我院各临床科室都能严格掌握输血适应症,输血病历越来越规范,得到了检查组的肯定,。6.输血科应充分发挥输血及其技术的临床指导作用,输血科主任应经常到临床一线与用血科室医生进行沟通交流,指导临床科学、合理、安全用血,减少不合理用血,确保输血安全.7、自身输血工作：全市唯有我院自身输血开展最差，2012年血液科2例储存式、2例急性等容式。三级医院要求自身输血占手术用血的25%以上，目前我院1%都不到。如何在我院推广自身输血？首先，手术科室主任、麻醉科主任要从思想上重视，输血医师要积极参与进去，积极宣讲自身输血的好处，患者是非常容易接受的。再者，凡需要输血的手术都是比较大的，术前讨论时输血医师应主动提出采用自身输血，并记录在术前讨论中。如患者适合自身输血，而输血医师不作为，将通过病历检查对输血医师扣分（5分）。麻醉科术前访谈时应加强监管，对符合条件的患者应采取急性等容自身输血。如患者适合自身输血，而麻醉科不作为，将通过病历检查对麻醉科扣分（5分）。临床输血病程记录

输血前评估：输血前生命体征：T℃、P次/分、R次/分、Bp/mmHg其他临床表现：

（失血、溶血、心脏情况和组织供氧、贫血程度、患者对失血和贫血的耐受力等）实验室检查指标：Hbg/L;Hct%;Plt计数×109/L；PTs;APTTs;其他项目：评估结果和输血目的：根据临床症状和实验室检测结果，评估病人：1．血红蛋白低，伴缺氧症状，输注红细胞用于增强携氧能力2．血小板减少，伴有出血，输注血小板用于止血3．血小板极少，有出血风险，输注血小板预防出血4．PT、APTT超过正常值1.5倍，输注血浆用于补充凝血因子5．纤维蛋白原和不稳定凝血因子（VIII、XIII、vWF）低，输注冷沉淀，6．补充血容量,提高胶体渗透压（白蛋白缺货）7．其他输血成分种类和输血量：

血液制品ABO血型______、RhD____________U去白细胞悬浮红细胞______U辐照去白细胞悬浮红细胞______U洗涤红细胞______毫升冰冻血浆______毫升病毒灭活冰冻血浆______治疗量血小板______国际单位冷沉淀凝血因子其他：输血时间：开始时间年月日时分结束时间年月日时分输血后疗效评价:输血后生命体征:T℃、P次/分、R次/分、Bp/mmHg输血后实验室指标（24小时内）:（相应实验室检测指标是否提高或恢复正常）输血后临床症状:(临床症状是否改善，有无继续输血的必要）输血反应及处理过程记录:不良反应：无有(发热/过敏/溶血/细菌污染/血红蛋白尿/其他)如发生不良反应请填写《患者输血不良反应回报单》报输血科。记录人时间相关制度与流程培训紧急抢救配合性输血管理制度在我院输血科ABO同型血液的贮存量不能满足紧急输血的需要时，为保证紧急情况下的输血救治，依据《临床输血技术规范》制定本制度。一、成立紧急抢救配合性输血指导小组：组长：赵延旭柳竹尧副组长：苏天慧袁成录薛伟山尹作民王青山乔显森组员：临床科室值班医生二、明确各相关部门的工作职责：（一）紧急抢救配合性输血指导小组工作职责：1．制定特殊情况ABO血型相容性输注相关制度与流程。2．在ABO同型血液制剂供应缺乏的情况下，患者因大出血导致失血性休克病情危重急，不立即输血会危及患者生命时，应本着抢救生命为第一原则，可以实施相容性血液制剂输注。在此种危急情况下，接到值班医生与输血科值班人员请求后，由经过医院授权的紧急抢救配合性输血指导小组组长决定启动相关流程。3．疾病治疗过程中患者需要实施相容性血液制剂输注的病例：1）供受者红细胞ABO血型不合的造血干细胞移植患者（受者）的输血；2）红细胞ABO血型不合输血所致急性溶血性输血反应治疗过程中的再次输血等；3）上述未包括的特殊情况患者需要实施相容性血液制剂输注。（二）输血科工作职责：输血科工作人员应详细记录事件经过，资料至少保存10年，记录内容有：1.1应立即联系市中心血站，确认同型血液制剂不能满足供应；1.2及时将此情况反馈给特殊输血指导小组组长及临床患者经治科室医生，经批准启动特殊情况ABO血型相容性输注程序。1.3事件发生时间、患者姓名、年龄/性别、疾病诊断、病情描述、ABO血型及Rh(D)血型、输注血液制剂种类与数量等；1.4与中心血站联系时间及人员姓名、何种血液制剂数量不能满足供应事实描述以及何时能供应事实描述、通话时间（年、月、日、时、分）等；1.5反馈给特殊输血指导小组成员姓名、事实描述及时间（年、月、日、时、分）等；1.6输血科记录人员签名及记录时间（年、月、日、时、分）等；2．输血科值班人员在接到左上角标有“特殊输血”字样的“临床输血申请单”时，即进入特殊输血程序。血液制剂选择应遵循红细胞ABO血型相容性输注原则，选择相应ABO血型的血液制剂：2.1红细胞制剂选择：2.1.1O型患者，只选择O型2.1.2A型患者，首选A型、此选O型2.1.3B型患者，首选B型、次选O型2.1.4AB型患者，首选AB型、次选A型或B型或O型2.2红细胞制剂选择原则：2.2.1遵循红细胞ABO血型相容性输注原则，选择相应血型的血液制剂数量应满足患者治疗需要；2.2.2输血科应遵循相容性输注原则具体实施输血前各项相应，详细记录实验结果；2.2.3输血科在输血记录单上注明实验结果及“特殊输血”字样，以示区别；2.3血浆和含血浆的成分血液制剂的选择：2.3.1O型患者，首选O型、次选AB型或A型或B型2.3.2A型患者，首选A型、次选AB型2.1.3B型患者，首选B型、次选AB型2.1.4AB型患者，只选AB型（三）经治科室医生工作职责：必须履行告知义务：1.1经治医生确认患者因特殊情况，需要实施红细胞ABO血型血液制剂相容性输注来挽救患者生命。经治医生在签署书面《输血治疗知情同意书》时，有义务必须告知血液制剂相容性输注利弊。1.1.1患者意识清楚时，应告知患者及近亲属；1.1.2患者意识不清楚时，应告知患者近亲属或相关陪同人员；1.2在征得患者或/和近亲属同意签署书面《输血治疗知情同意书》，并在病程记录上详细记录谈话内容及签字（应注明签署时间）；1.3经治医生应将患者情况上报医务部备案后方可实施。1.4经治医生应开具左上角标有“特殊输血”字样的临床输血申请单，并电话通知输血科值班人员、、、、、