急诊护士评估课件

品管圈活动时间2016年8月至11月急诊分诊急诊分诊是急诊患者救治过程中的第一个重要环节，包括接诊，评估登记，分诊导诊三个步骤预检分诊是指急诊医护人员依据患者病情的轻重缓急安排患者的诊疗次序，使患者在相应区域得到及时的治疗。全国范围内，不完全统计急诊就诊患者中真正的急诊患者只占到20-30%，就我院现状急危重症患者每天平均不到20人。我院急诊分诊现状我院急诊科分诊现问题：1.8月份以前分诊护士评估执行率不足1%。急危重症患者和120接回患者，部分不经过分诊台的患者分诊护士不能进行评估。2.分诊护士年轻，缺少工作经验，分诊不合理情况时有发生。3.高峰期分诊服务处工作人员欠缺。4.分诊护士不能起到他的功能作用。根据我急诊科现状，护士长提出“提高急诊患者分诊评估执行率”的问题，由此提高我院急诊分诊护士的功能作用，打造高效、和谐、精准的急诊就医环境。2016年8月13日我们组成立以“提高急诊患者分诊评估执行率”为主题的“连心圈”活动，经过活动计划拟定、现状把握、目标设定、现状解析和对策拟定，于9月16日制定了评估流程暂行办法经过近一个月的实行后，经过了效果确认。现急诊护士评估率在50%，离我们设定的目标95%还存在很大差距。针对现问题我们再次进行了问题解析，现总结如下：1.抢救室和出诊接回、转诊患者分诊护士评估率不足40%。

——主要是责任护士缺乏责任心，不能及时完成工作。2.分诊护士有部分患者直接找医师挂号，没有经过分诊处。——与医生沟通不要自行挂号。3.分诊处高峰期，有患者拒绝，或遗漏。——应加强分诊护士沟通、判断能力。4.护士普遍认为护士评估没有用，心里怠慢。—加强培训和考核，协调信息科增加信息显示方式。护士评估是对患者病情观察和沟通的有效方式。5.护士对护士评估标准和内容模糊，有些内容不能理解。——制定标准化流程，定期培训相关知识并考核。标准分诊程序-第三版人教版护理学本科教材分诊程序应及时而简洁，患者步入急诊就诊，分诊护士就应立即启动分诊程序，一般要求3-5分钟内完成。若患者在等候期间症状加重或发生其他事情，需再次分诊。在传染病或流行病流行期间，还应先做必要检查（如快速测体温）再分诊。根据我院现状对于疑似传染病患者先安排隔离诊室候诊，再联系相关医师会诊。标准分诊程序-第三版人教版护理学本科教材1.分诊问诊首先要热情问候来诊患者和家属，主动介绍自己，询问患者不适，以便了解患者就诊原因。常用SAMPLE法：S症状与体征，A过敏史，M用药情况，P(相关)病史，L最近情况E围绕患病前后的情况。对于疼痛患者评估常用PQRST法：P（provoke）诱因，Q疼痛的性质，R放射及放射部位，S程度可用评分尺评估，T时间-疼痛开始、持续、终止的时间。附件12.测量生命体征问诊时同时测量生命体征，作位就诊的基本资料，包括血压、脉搏、体温、呼吸、血氧饱和度、意识状态。附件23.分诊分流根据数据进行分科分级安排就诊4.分诊护理根据患者所需给与适当帮助和处理，指引患者就诊，陪检或协助抢救室抢救患者。对于一、二级急危重症患者可以不经过分诊挂号直接送入抢救室，实行先抢救后补办手续的原则。5.分诊记录进行分诊登记和分诊护士评估。基本内容包括：患者来院时间，分诊时间，患者年龄，性别，生命体征，分诊级别，过敏史，分诊护士签名。附件2——生命体征异常参考指标<3个月3个月-3岁3-8岁>8岁3-6月6-12月1-3岁心率（次/分）＞180＞160＞140＞120＜100＜90＜80＜70＜60＜60呼吸（次/分）＞50＞40＞30＞20＜30＜25＜20＜14血压-收缩压（mmHg）＞85＞90＋年龄×2＞140＜65＜70＋年龄×2＜90指测脉搏氧饱和度<95%

（急诊护士评估）评估实施办法1.分诊台护士：增加一名护生/急救员，协助完成三、四级急诊患者生命体征的测量记录工作，由分诊护士按实际测量结果进行录入。有如下情况的可根据患者情况合理安排：疼痛评分不低于7分的患者，直接按一二级患者分级就诊，交由抢救室护士，进行护士评估和疼痛评估。开药、换药、拆线患者按五级非急症患者进行评估。2.抢救室护士：负责急诊一、二级患者（抢救患者）及外院转诊患者的护理评估，并及时通知接诊医生。如有出诊接回未完成评估的，请接诊护士交接给抢救室护士，如未交接或交接不清造成未及时完成的由接诊护士负责。交接完成后未完成的由抢救室护士负责。3.出诊护士：负责出车接回或未接回（有病例或医嘱）的患者的护理评估，要求到达医院后及时评估，不得超过10钟未进行评估，超过的由接诊护士负责，10分钟内又出诊的交抢救室护士完成。标准化制定急诊常见预检分诊、接诊流程标准化流程图急诊常见预检分诊、接诊流程+标准化(修复的).doc标准化名称急诊分诊护士评估标准化编

号001科

室急诊科类

别√流程改善□提升质量

□临床路径□其他

目

的

提高急诊患者分诊评估执行率，由此提高我院急诊分诊护士的功能作用，打造高效、和谐、精准的急诊就医环境。评估执行率大于95%。适用范围急诊分诊说

明：部分护士对评估患者没有系统认识，导致不知道何种患者应该评估，应该评估哪些内容和部分评估内容概念模糊。内容：急诊挂号的所有患者都进行急诊分诊护士评估1、分诊护士对五级（非急诊患者）患者如开药，换药、拆线、咨询的只分诊，评估来院、挂号时间，分诊级别。2、各岗位护士严格按照评估实施办法、标准化流程执行，避免发生漏填、错填项。3、预检分诊知识和急诊分诊护士评估内容定期培训考核。注意事项考核内容严格按照标准执行附则实施日期急诊科于2016年10月13日正式实施修订依据依据《急诊分诊》进行修改修订次数一次修改日期2016-10-13制定日期2015年9月16日制表人范道奎制定单位郑州颐和医院急诊科审核人标准化制定优化分诊登记表将原来的分诊登记表重新整理优化登记内容使分诊护士的工作可以在一个表上全部完成。急诊分诊10月份登记.xls优化分诊处生命体征监测设备增加一台心电监护仪，使天气变凉和行动不便的患者更方便生命体征的监测。希望能实现生命体征监测设备可以自动化显示到我们的HIS系统中急诊护士评估表意识状态的分类意识状态是大脑功能活动的综合表现，是对环境的知觉状态。可分为正常（清醒-）和意识障碍意识障碍可分为：嗜睡±、模糊（谵妄）+、昏睡++、昏迷+++。

嗜睡：患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢的回答问题，但反应迟钝，刺激去除后很快入睡。模糊:较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动、谵妄或精神错乱。昏睡：处于熟睡状态，不易唤醒。强刺激唤醒后答话含糊或答非所问。停止刺激后又进入熟睡状态昏迷的概念：严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。分级：按程度可分为三阶段 （1）轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在（2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。（3）深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。高血压分级2025/2/2424分级临床处理收缩压>210或舒张压>110mmHg伴随情况－1脑血管情况、意识障碍、恶心、神经系统症状2呼吸困难、紫绀3抽搐4胸痛5妊娠1抢救区ECG单纯性收缩压>210或舒张压>110mmHg2诊区ECG收缩压180～210mmHg;舒张压<110mmHg3诊室单纯收缩压>180mmHg4诊室呼吸困难分级临床表现分级诊区呼吸停止或呼吸暂停呼吸困难拌意识丧失、无活动