营养-肠道营养课件

初

识

营

养营养营养评估现状

二

营养现一普外科住院病人营养不良普遍存在吴国豪，吴肇汉等.普外科住院患者营养状况评价及预后分析.中华外科杂志，2005,43:693-696.38.8%无营养评估——经验治疗状

依据肠外营养：

个体化

配方

肠内营养：

指征

制剂选择

实施

建议对策①

医生理念更新②

药剂科营养科参

与管理病人、联

合查房

二

营养使用现状二

营养现状二

营养使用现状化疗患者营养状况堪忧二

营养现状国内外多项研究证明，肿瘤患者的营养不良问题日趋严峻．带来的健康和卫生经济学问题不容忽视，加强营养管理是改善肿瘤患者生存质量的关键。Gioulbasanls

I，Georgoulias

P,Vlachostergios

PJ,et,al.Mini

Nutrional

Assessement

(MNA)and

biochemical

markersof

cachexia

in

metastatic

lung

cancer

patients:

interrelations

and

associations

with

prognosis

[J],LungCancer,2011,74(3):516-520.二

营养使用现状诸多护理问题困扰着我们二

营养现状有无规范？有无依据？有无指南？肠内营养从认识到规范二

肠道功能肠屏障功能消化吸收功能二

肠道功能——专家共识Meakins提出

肠道是MODS的始动器官的著名1986

论点ﻯ

肠道是隔绝外界环境的主要屏障，又是体内最大的细菌储源和内毒素库；ﻯ

肠道细菌或内毒素易位，炎症反应的启动者；ﻯ

在MODS的发生中，肠道损伤的激发器官。

Meakins

JL

et

al.Arch

Surg.1986;121(2):196-2081988Wilmore

也提出

肠道是外科应激的中心器官

小肠在创伤和感染中起着重要器官的作用

Wilmore

DW,Smith

RJ,O’Dwyer

ST,

Jacobs

DO,Ziegler

TR,Wang

XD.

Surgery.1988;104(5):917-923二

肠道功能——专家共识二

肠道功能——临床实践烧伤外科创伤

常常不能用局部

损伤来解释

感染血培养细菌往往与

肠道常驻菌相同

脓毒症/菌血症这使人怀疑肠道是否扮演者感染源的角色二

肠道功能——肠屏障功能肠屏障功能（gut

barrier

fuction)粘膜屏障(mucosal

barrier)免疫屏障(immune

barrier)生物屏障(biological

barrier)“A

mi菌共生l

worl肠道细thin

u菌被喻为“器官中的

三

肠屏障功能——生物屏障肠道是人体内最大的储菌库∮正常菌群400-500个菌种；∮含量

101410倍于人体的细胞数；∮总重量1-2kg。

微生态系统生物屏障

人与细crobiad

wi

s”器官”三

肠屏障功能——生物屏障细菌易位（bacterial

translocation)肠道细菌通过肠粘膜屏障入血，经血液循环达到远隔器官的过程。敌人朋友三

肠屏障功能——生物屏障肠道的功能将影响其他器官的功能

中枢系

统轴

心轴肝轴肾轴

肺轴肠三

肠屏障功能——生物屏障肠—肺轴Ann

N.Y.

Acad.

Sci.1207

S1(2010)E103-E111细菌肠系膜淋巴管肠系膜淋巴结乳糜池锁骨下

静脉上腔静脉心内毒素

胸导管

肺三

肠屏障功能——生物屏障1.

毛细血管是极细微的血管；2.

管径较小，平均6-9微米；3.

连于动静脉之间，并互相连接成网状；4.

肺是全身的滤器。三

肠屏障功能——免疫屏障肠道是人体最大的免疫器官，含有全身60%的淋巴细胞，肠相关淋巴细胞（gut-associated

lymphatic

tissue)及其免疫活性产物构成重要的免疫屏障。四

认识肠内营养EN作用：维护肠屏障功能EN有助于维护肠的结构与功能完整性，有助于防止肠道通透性增加和伴随的细菌易位，特别是EN能刺激上皮细胞生长与增生，维护粘膜与绒毛高度，保存上皮细胞间紧密连接与促进血液循环畅通Rice

TW.Mogan

S,Hays

MA,et

al.Randomized

trial

of

initial

trophicversus

full-enteral

utrition

in

mechanically

ventilated

patients

with

acuterespiratory

failure,Crit

Care

Med.2011;39(5):967-974.四

认识肠内营养肠粘膜营养70%来自肠腔内肠粘膜细胞具有需直接与食糜接触才能促进增值、生长的生理特性四

认识肠内营养20世纪90年代：“当肠道有功能，且能安全使用时，应用它”。黎介寿.肠内营养-外科临床营养支持的首选途径，肠外肠内营养[J],10(3):129-130.欧美外科营养指南解读

1005-2208（2012）

02-0107-03当前：“应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外联合应用”四

认识肠内营养

营养支持治疗定论₴₴₴₴

危重病人首选肠内营养途径（Grade

B)肠内营养应在24-48h内开始（Grade

C)并在随后的48-72h达到目标量（Grade

E)肠内营养48h无法达到目标量，应合并应用

肠外营养（Grade

C)

Scurlock.C,

et

al:Curr

Opin

Clin

Nutri

Metab

Care

2008.11:152-155

Grau

T,

er

al:

Curr

Opin

Clin

Nutr

Metab

Car

2009,12:175-179

Intensie

care.

Clinical

Nutrition

2009;28:1-14

Martindale

RG,

et

al:ASPEN

Guidelines

Crit

Care

Med

2009;37:1757五

营养支持指征ASPEN

2011年住院病人营养筛查、评估、干预指南推荐意见仅三条①

住院病人须行营养筛查；②

对营养筛查发现有营养风险的病人须行营养评估；③

对营养筛查和评估中发现存在营养不良和喂养不良风险的病人须行营养支持干预。ALB半衰期正常值轻度缺乏中度缺乏重度缺乏白蛋白20d35-5528-3421-27<21前白蛋白1.9d250-500150-250100-150<100转铁蛋白8d2.0-4.01.5-21-1.5<1视黄醇结合蛋白10h40-70五

营养支持指征：之营养评估BMI

ALB

其他人体测量学指标预后营养指数(PNI)——1991主观综合评估(SGA)——1987微型营养评定（MNA)——适用于老年/社区。1999营养不良通用筛查工具（MUST)——适用于社区。2000关于外科术前禁食五

营养支持指征：之营养实施

•术前彻夜禁饮食，减少误吸？—缺乏证据•证据表明——麻醉前2h摄入清流

质有益无害

ESPEN+ASPEN推荐意见：对于需要营养支持的术后病人，应尽早启用肠内营养；对于肠内营养供给达不到目标量60%者，应辅以肠外营养；对于营养良好或术后1周能经口摄入足够营养者，没有证据表明病人能从肠外营养中受益，反而增加感染并发症。肠内营养管饲口服经胃

经十二指肠

经空肠口服营养液

鼻胃管胃造口术

鼻十二指肠管

经胃造口置管

鼻空肠管

经胃空肠置管

空肠造口术六

肠内营养途径选择

补充食品六

肠内营养途径选择口服：最安全，<需要量50%，管饲。鼻胃管：胃容量大，对营养液渗透压不敏感，适合各种营养配方；返流和误吸；

<

4周。鼻肠管：对营养液渗透压敏感，避免返流和误吸；<

4周。胃肠造口：>

4周六

肠内营养制剂要素膳非要素膳组件膳特殊膳氨基酸为氮源短肽为氮源

整蛋白为氮源

匀浆膳

蛋白质、脂肪、糖类

维生素、矿物质组件

创伤、肝功能障碍、糖尿病、

肺部疾病、免疫增强剂用膳末端反折便于撕

除将胶带剪成“人

”字型高举平台延长管

固定七

肠内营养护理之一：导管固定将胶带剪成“工”字

型如图，一根导管固定如图，两根导管固定七

肠内营养护理之一：导管固定紧贴鼻腔粘膜七

肠内营养护理之一：导管固定七

肠内营养护理之二：导管畅通临床营养护理指南

预防

堵管堵管处理与剂型

相关

•连续饲食，至少每隔4h用30ml温水脉冲式冲管一次

(C)

•药物及饲管输入前后10-30ml温水冲洗，减少堵管和

药物腐蚀管壁的危险(C)

•妥善固定，定期更换饲管可有效预防堵管发生(C)•一旦堵管，及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸(C)•可乐•5%碳酸氢钠(C)

营养剂•胰酶溶于碳酸氢钠后冲管(C)

偏酸七

肠内营养护理之三：序贯疗法原则：速度由慢到快；浓度由低到；总量由少到多第1天：5%GNS500ml或1/4营养液，营养液浓度可稀释1倍第2天：可增至1/2需要量第3第4天：加至全量起始速度：20-50ml/h，以后每12-24h增加20-30ml，最快速度100-120ml/h温度：营养液保持在37度七

肠内营养护理之