城乡居民健康档案服务规范 (1)课件

居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范健康教育服务规范预防接种服务规范0～6岁儿童健康管理服务规范孕产妇健康管理服务规范老年人健康管理服务规范慢性病患者健康管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范卫生监督协管服务规范中医药健康管理服务规范基本公共卫生服务内容建立居民健康档案的背景和意义居民健康档案服务内容和流程居民健康档案服务的具体要求居民健康档案服务的考核指标解读居民健康档案管理服务存在的问题主要内容背景和意义为什么要全民建立居民健康档案居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统性文件，是乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）居民健康信息的重要工具；是顺利开展各项卫生保健工作，满足居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等“六位一体”的卫生服务需求及提供经济、有效、综合、连续的基层卫生服务的重要保证。通过建立健康档案，能够了解和掌握辖区居民的健康状况和疾病构成，了解辖区居民主要健康问题和卫生问题的流行病学特征，为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。背景和意义能够了解社区居民的卫生服务需求，评估居民健康问题；提高全科医生团队的服务质量和服务效率；评估社区卫生服务指标；为医学教学、医学科研提供信息资料。服务内容对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。重点管理人群，以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。个人基本信息健康体检重点人群健康管理记录其他医疗卫生服务记录个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。服务内容确定建档对象询问分类建立健康档案归档保管调用、更新

具体流程发放居民联系卡建立流程建档流程管理流程真实性科学性完整性连续性只有真实性才有可用性；真实反映社区居民的健康状况；医学效应外，还有法律效应。医学信息资料，具有可交流性；规范化，要符合有关规定。能反映自身健康状况、病情；潜在的危险因素；评价和干预等掌握健康变化；采取干预、诊疗措施。服务要求服务要求（一）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。（二）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全。服务要求（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。（六）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护。服务要求（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。（八）电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。以问题为中心的个人健康问题记录患者的基本资料人口学资料：姓名、性别、年龄、民族、教育程度、职业、婚姻等健康行为资料：饮食习惯、吸烟、酗酒、运动、就医行为等临床基本资料：生物学基础资料、个人史、既往史、家族史健康问题目录：主要问题目录、暂时性问题目录、长期用药明细问题描述：SOAP（S:主观资料O:客观资料A:评价P:处理计划）病情流程表实验室检查及辅助检查转会诊记录以预防为导向的健康记录：免疫接种、健康体检个人健康档案1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）4.10～6岁儿童健康管理记录表4.1.1

新生儿家庭访视记录表4.1.21岁以内儿童健康检查记录表4.1.31～2岁儿童健康检查记录表4.1.43～6岁儿童健康检查记录表4.2

孕产妇健康管理记录表4.2.1

第1次产前随访服务记录表4.2.2

第2～5次产前随访服务记录表4.2.3

产后访视记录表4.2.4

产后42天健康检查记录表4.3

预防接种卡4.4

高血压患者随访服务记录表4.52型糖尿病患者随访服务记录表4.6

重性精神疾病患者管理记录表4.6.1

重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2

重性精神疾病患者随访服务

记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2

会诊记录表6.居民健康档案信息卡居民健康档案表单目录中医药健康管理服务表单1.老年人中医药健康管理服务记录表纳入老年人健康档案2.11岁以内儿童中医药健康管理服务记录表2.21～2岁儿童中医药健康管理服务记录表2.33～6岁儿童中医药健康管理服务记录表纳入儿童健康档案22编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

居民健康档案

姓名：现住址：

户籍地址：

联系电话：

乡镇（街道）名称：

村（居）委会名称：建档单位：

建档人：

责任医生：

建档日期：

年

月

日编码统一为17位，第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；第三段为3位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。居民健康档案封面

记录老年人相对不变化的基本信息，适用于首次建立健康档案时使用老年人个人基本信息糖尿病、高血压的确诊时间经常被漏填。个人信息表应是更新的。某人2009年建档，2011年发现有糖尿病，应注意补填上确诊时间。本级确诊的，应有确诊依据附后。此项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、臀围的测量数值，计算体质指数和腰臀围比值的数值。体质指数=体重（千克）/身高（米）的平方。例：70/1.6*1.6=27.34简易智力状态检查又称简易精神状态检查。汉密顿抑郁量表“其它”栏请检查扁桃体、腮腺等附属器官。如为单侧下肢水肿请在单侧后填写“左”或”右”。“*”查体有选择性。糖尿病患者必须进行此项检查。

心脏除描述心率外，还要有杂音描述。肝脾肋下触诊大小。前列腺触诊大小。

外阴，记录发育情况及婚产式，如有异常情况请具体描述；阴道，记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等；宫颈，记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等；宫体，记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等；附件，记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者年度健康检查时应免费检查的项目。尿常规可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。□1未发现2有

其他系统疾病□1未发现2有

神经系统疾病□/□/□1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他

眼部疾病□/□/□1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他

血管疾病□/□/□/□/□6心前区疼痛7其他

1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭心脏疾病□/□/□/□/□6其他

1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎肾脏疾病□/□/□/□/□6其他

1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作脑血管疾病现存主要健康问题

指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字，可以多选。后两项如有，请描述具体疾病。非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1

异常2

异常3

异常4

健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标

）6建议疫苗接种

7其他

填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。健康评价是根据所收集的个人健康信息预测个人在一定时间内发生某种疾病或健康危险的可能性。如有异常首先在方块中打钩，然后在异常1、2或3处出描述异常表现。

1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。居民档案信息卡是动态更新利用的纽带接诊记录表接诊记录表姓名：

编号□□□-□□-□□□□-□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：

接诊日期：

年

月

日问题描述（SOAP）S：主观资料（subjective），是患者提供的主诉、症状、患病史、家族史、社会生活史等，尽量按患者的陈述记录O：客观资料（objective），医务人员获得的真实资料，包括体征、实验室检查以及患者的心理、行为测定结果A：对健康问题的评价（assessment），是问题描述的关键，完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其他问题的关系、问题的轻重程度及预后P：健康问题的处理计划（plan），是针对每个健康问题提出的诊断、治疗、护理、预防、保健、康复和健康教育计划3637填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。会诊记录表

填表说明1．本表供居民接受会诊服务时使用。2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。双向转诊单双向转诊单填表说明

1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。双向转诊（回转）单双向转诊（回转）单填表说明

本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。涉及的健康档案健康档案-20份高血压-20份糖尿病-20份个人核查表电话核查失访不失访不真实真实不合格合格血压血糖控制血压血糖未控制重性精神病-10份老年人-20份儿童-20份孕产妇-20份历年国家级档案抽查考核方法（区/县）（区/县）居民健康档案管理考核指标国家规范国家考核数量指标质量指标

考核指标健康档案的指标和任务（2013）（一）健康档案的建立及使用。以慢性病患者、老年人、孕产妇、儿童以及基层医疗卫生机构就诊人群等为重点，扩大健康档案覆盖面，2013年居民健康档案全市总体建档率累计要达到80％以上，其中电子建档率要达到65％以上。要进一步规范健康档案信息采集，加大检查力度，保证档案信息真实完整。各县（区）要加快基层医疗卫生机构信息系统建设，条件成熟的县（区）要同步推进居民健康卡发放和使用，促进健康档案与基层医疗卫生服务有效衔接，建立居民健康档案动态更新机制，提高健康档案使用率。核实基层医疗卫生机构建立的健康档案是否真实，档案填写是否符合2011年国家规范要求抽查的健康档案合格率=抽查真实档案中填写合格的份数/抽查的真实档案总份数×100%

考核方法（国家）随机抽查居民健康档案（双核查）考核的每县（区）随机抽查2011年建立的居民健康档案。抽查档案数应满足至少20份不失访档案。（每个机构抽查10份）（1）真实性核查：核查档案信息是否真实（2）规范性核查：在真实档案中，根据档案记录，核查档案填写是否符合2011年国家规范要求

考核方法（国家）考核机构、档案编号、姓名、性别、联系方式基础资料未联系上（关机、停机、无人接、空号错号等）记不清或不了解自己/核查对象有无健康档案记不清或不不了解是否接受健康体检是否建立档案体检记录核实4项内容，与记录是否相符失访判断真实性核查核查表一居民健康档案核查表

考核方法（国家）判断规范的几种情况规范性核查核查表一居民健康档案核查表

考核方法（国家）指标值标准：90%得分=（抽查的健康档案合格率/90%×6分）－（不真实档案数×1.5分）抽查的档案合格率≥90%，得分=6分－（不真实档案数×1.5分）有4份及以上不真实档案，本项为0分满分6分

考核方法（国家）3.1.1抽查的居民健康档案合格情况工具表考核每省的区、县，各填写1张表填写考核机构名称依据评分标准，记录每个考核机构的抽查总数、失访数、不失访数（其中真实数与不真实数）、真实档案中的合格数与不合格数，计算合格率备注中填写扣分理由，发现的重大问题以及补充说明等记录合计该县（区）两个考核机构的各类数据，计算县（区）抽查居民健康档案合格率依据该县（区）合格率计算结果，给出得分值

考核方法（国家）

考核办法（本市）考核对象

承担国家基本公共卫生服务的基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心或站、乡镇卫生院、村卫生室），以及其他参与基本公共卫生服务项目的相关机构。考核频次1.日常考核：乡镇级——每月自查自评；

县（区）——每季一次全覆盖；市级——每季度重点抽样。2.年终考核：每年进行一次。县（区）——次年1月份完成；市级——次年2月份完成。

考核办法（本市）具体步骤——日常考核1、基层医疗卫生机构——每月根据居民健康档案管理评分细则自查自评——上报县级基本公卫办。2、县级——每季度全面考核基层医疗卫生机构，考核结果（报表）上报——市基本公卫办（每季度后4个工作日内）。3、市级——每季度对抽样3～4县（区）进行重点复核（同时每县抽取2个乡镇）——上报自治区卫生厅基层卫生处，同时报送广西城市社区卫生服务技术指导中心报表（）

考核办法（本市）具体步骤——日常考核4、广西城市社区卫生服务技术指导中心（受自治区卫计委委托）——每季度随机抽取5%左右县（区）——健康档案管理系统——抽取5份电子健康档案——进行考核。※对未使用北航冠新健康档案管理系统的市（县），将现场抽查。

考核办法（本市）具体步骤——年终考核【各市自查为主、自治区现场核查为辅】

由自治区卫计委、财政厅联合组织，并于每年3月底前完成上一年项目考核工作。在各市自查的基础上，随机抽取20%的县（区），每县（市、区）随机抽查2个基层医疗卫生机构进行现场复核。

考核办法（本市）考核评分

考核办法（本市）考核指标1、健康档案合格率（日常考核、年终考核）。2、健康档案使用（活档）率（日常考核、年终考核）。3、健康档案建档率（年终考核）。

考核办法（本市）考核指标1、健康档案合格率（日常考核、年终考核）。2、健康档案使用（活档）率（日常考核、年终考核）。3、健康档案建档率（年终考核）。

国家：健康档案建档率、电子健康档案建档率、健康档案合格率、健康档案使用率健康档案合格率电话核查，如抽取档案的电话核查结果，不失访档案数量不足，则