原发性肝癌课件

ShiHeZiUniversityMedicalCollege外科护理学《外科护理学》多媒体课件SurgicalNursing（Primarylivercancer）原发性肝癌肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。原发性肝癌是世界上流行最高的十种恶性肿瘤之一，每年约发病26万例，其中42.5%发生在中国，并有上升趋势。【定义】

原发性肝癌，简称肝癌，是指肝细胞或肝内胆管细胞所发生的癌肿。我国常见恶性肿瘤之一；发病年龄多为40-50岁，男性多见,男女之比为3~5:1

；死亡率占肿瘤死亡率的第二位。流行病学:亚洲高于美国和西欧国家。我国江苏启东发病率最高。《外科学》：死亡率居第三位，仅次于胃癌和食管癌。肝癌合并肝硬化者占50%—90%，病理学检查发现肝癌合并肝硬化多为乙型肝炎后的大结节性肝硬化。1、肝硬化2、病毒性肝炎：肝癌患者中有1/3有慢性肝炎病史，肝癌病人血清HBsAg及其它乙型肝炎标志的阳性率可达80%，明显高于健康人群。免疫学方法显示肝癌细胞中有HBsAg存在，提示乙型肝炎病毒与肝癌发病有关。3、黄曲霉素动物实验证明由黄曲霉素污染的霉玉米、霉花生能通过其代谢产物黄曲霉素B1致癌；流行病学调查结果表明食物受黄曲霉素污染严重的地区，肝癌发病率较高。4.饮用水污染：饮用水特别是地面水常被有机致癌物(如六氯苯、苯并芘、多氯联苯、氯仿等)污染。一些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药等均是可疑的致癌物质。其它因素(如肝内寄生虫感染)：肝吸虫病病理大体分型结节型巨块型弥漫型呈多发大结节，也可由多结节融合而成，较少伴肝硬化最少见，全肝布满灰白色点状结节癌肿呈结节状，其大小不一，散在分布,多伴有肝硬化

，>10cm易导致肝衰竭图1原发性肝癌（块状型）块状型最多 >10cm，单/多个易导致肝破裂图3

原发性肝癌（小癌型）小肝癌 单结节<3cm 预后好病理病理组织分型肝细胞型胆管细胞型混合型最多见在我国占原发性肝癌91.5%【转移途径】◆肝内转移：最早、最常见，侵犯门静脉及分支并形成瘤栓。◆肝外转移：血行转移，以肺最多见，次之骨、脑◆淋巴转移至肝门淋巴结最多，其次为胰腺、脾脏、主动脉旁、锁骨上淋巴◆种植转移少见。腹膜、横膈、盆腔。引起血性腹水、胸水。肝外转移肺骨脑胸痛、气速咯血疼痛\病理性骨折

临床表现一般在40岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降，无力和伴有进行性肝肿大者。肝硬变的病人，出现进行性肝肿大，疼痛加重都应考虑肝癌或癌变的可能。原发性肝癌早期无特征性：起病隐匿，早期缺乏典型症状。就诊时多为中晚期2.消化道症状：食欲减退、腹胀、部分病人有恶心、呕吐、腹泻。3.全身症状：乏力、消瘦、发热，晚期出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、恶液质。发热：低热－肿瘤代谢旺盛；肿瘤坏死产物吸收高热－并发胆道感染体征1、肝肿大、肝区压痛、叩痛、上腹有时可触及包块、肝浊音界上升（中晚期多见）肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时有压痛。肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者自己发现而就诊。2、血管杂音:半数病人可听到吹风样血管杂音。3、门脉高压征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾肿大。4、黄疸:晚期出现，由于胆道梗阻所致。1、伴癌综合症:是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、血小板增多、异常纤维蛋白原等。2、转移症状:如肺、骨、脑、胸腔转移。其他：肺：常见，可有咳嗽、咯血。胸膜：可有胸水和呼吸困难。骨：可有局部压痛或神经压迫状。颅内：可有神经定位体征，颅内高压的表现癌栓栓塞

肺动脉:可引起肺梗塞，可突然发生严重呼吸困难和胸痛;

下腔静脉:可出现下肢严重水肿，甚至血压下降；

肝静脉:可出现Budd-Chiari综合征，亦可出现下肢水肿。

脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫等转移症状并发症上消化道出血:食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血。肝昏迷(肝性脑病):占死亡的1/3，终未期表现。肝癌结节破裂出血:最紧急。继发感染:放化疗后WBC降低。辅助检查1、实验室检查AFP(甲胎蛋白）:诊断肝细胞癌具有相对专一性。可用于普查。≥500μg/L持续4周，或≥200μg/L持续8周，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等。肝功能及血清酶学检查：可辅助诊断。肝癌的超声显像

超声检查可显示直径在2cm以上的肿瘤，对早期定位诊断有较大价值。肝癌定位检查的首选CT或（MRI）检查：可显示直径在1cm以上的肝肿瘤。

X线肝血管造影腹腔动脉和肝动脉造影可显示直径在1cm以上的癌结节，阳性率达87%。.放射性核素肝显像：用99m锝-植酸钠等制剂进行γ照相能显示直径在3—5cm以上的肿瘤。

治疗早诊断早治疗提高疗效的关键综合治疗手术治疗放射治疗化学药物治疗局部注射无水酒精疗法免疫治疗中医中药治疗全国15813例统计分析，5年生存率50％以上2）不能切除的肝癌的外科治疗肝动脉结扎、肝动脉插管化疗、肝动脉化疗栓塞术(TACE)、注射无水酒精(PEI)

3）根治性手术后复发肝癌的手术治疗4）肝移植结扎肝左动脉肝动脉化疗栓塞术(TACE)TACE是肝癌移植术前应用最普遍的辅助治疗之一

以肝动脉化疗栓塞术）为主体的介入治疗已取得了确切的疗效，被认为是肝癌非手术疗法中的首选方法，并成为二期手术前的有效措施。常用药物:碘化油、泛影葡胺、MMC（丝裂霉素C）DDP、5-Fu或明胶海绵最佳的方法:选择性栓塞肿瘤缩小后，3～6个月必须手术切除经皮瘤内无水酒精注射(PEI)PEI是利用酒精强烈的脱水作用直接摧毁所接触的肿瘤细胞。无水酒精注入肿瘤内可使肿瘤细胞及其血管内皮细胞迅速脱水、蛋白凝固、癌细胞变性坏死、癌周血管闭塞，导致癌组织缺血坏死，纤维包膜形成，从而达到杀灭肿瘤的目的。PEI具有操作相对简单、费用低廉、肝脏功能损伤小的特点。在经过选择的单个小肝癌患者中，其3年生存率和术后复发率均与手术切除相近肝移植合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征。肝癌多中心发生，难免遗留小癌灶术后复发。全肝切除可彻底去除癌灶和肝硬化继续癌变。部分肝切除引起肝功能减退和加重门脉高压。临床上死于肝功能衰竭者较肿瘤复发更常见。全肝切除肝移植可同时解决肝癌和肝硬化。肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌证。2、化疗1）全身化疗2）局部化疗3、其他治疗1）放疗2）中医中药、免疫疗法

☆【护理评估】

一.健康史1、一般情况2、病因和相关因素3、既往史二、身体状况的评估三、心理和社会支持情况常见护理诊断／问题1、恐惧／预感性悲哀：与担忧疾病预后和生存期限有关。2、疼痛：与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增加或放疗、化疗后的不适有关。3、营养失调：低于机体需要量：与厌食、化学药物治疗的胃肠道不良反应及恶性肿瘤消耗有关。4、潜在并发症：肝性脑病，上消化道出血，膈下积液或脓肿。【主要护理措施】（一）.加强心理支持，减轻悲哀

患者被诊断为癌症,大都心情焦虑、烦躁不安,甚至产生绝望心理,加上对介入疗法缺乏认识,更增加他们的忧虑和恐惧感。所以,护士应鼓励患者顽强同疾病做斗争,耐心细致向患者介绍肝癌介入治疗的目的和效果及重要性,对肝癌的治疗和康复有很大帮助。向患者介绍介入治疗的方法、注意事项,消除患者紧张、恐惧心理,使患者心情平静,呼吸平稳,肌肉放松,利于股动脉穿刺,患者积极配合手术实施。（二）.疼痛的护理：对肝叶和肝局部切除术后疼痛剧烈者，给予有效镇痛；指导病人控制疼痛和分散注意力的方法

（三）改善营养状况

1、术前：高蛋白、高热量、高维生素饮食，给予营养支持,输血术前口服肠内营养制剂的护理对于肝癌合并肝硬化拟手术者,术前常规给予肠内营养制剂维沃

制剂呈粉状,以100%游离氨基酸形式存在,无需患者具备消化功能,可以直接吸收利用,并且富含谷氨酰胺,有利于肠黏膜的修复和肝细胞的再生。将每包粉剂加入250ml水中,配制成300ml溶液(1Kcal/ml),可以口服或管饲,口服时加调味剂,多数患者耐受此类营养剂的口服。（三）改善营养状况

2、术后：禁食、胃肠减压（禁食期间静脉输入葡萄糖液或营养支持），逐步恢复饮食；术后2周内适量补充血清蛋白和血浆术患者术后应激症状明显,胃肠道功能常受明显抑制,因此,术后2d内均给予肠外营养支持,主要以中心静脉输入为主。各种营养素混合加入3L袋后经中心静脉输注,输注必须在24h内结束,以16～18h内持续输入为佳。输注过快可导致发热、高血糖和脂肪超载综合征等并发症发生。输注时密切注意患者的不适反应,如患者出现明显的心悸、出冷汗、全身皮疹、呼吸困难时应立即停止输入,明确病因后根据情况调整营养支持的方式。肠外营养的护理术后2d内均给予肠外营养支持输注过程中也需注意静脉周围外渗的可能,一旦发生外渗及时调整输液路径,外渗处给予热敷。输注结束后应给予生理盐水冲管,避免导管的堵塞。中心静脉导管周围皮肤每日给予消毒和更换敷料,防止导管感染的发生。肠外营养的护理肠内营养的护理一般在术后第2d,闻及肠鸣音存在,并且大于4次/min者,确认无肠梗阻并且血流动力学稳定者,先给予经胃管输注5%的葡萄糖氯化钠500ml,观察输注后的反应,如无特殊不适者,第3d起给予正规肠内营养。（四）并发症的预防和护理1、出血2、肝性脑病3、膈下积液或脓肿1、出血（1）术前：①改善凝血功能：VitK1,im3d；②癌肿破裂出血：避免致肿瘤破裂的诱因，加强腹部体征的观察，做好急诊手术准备；（2）术后：①严密观察病情；②体位与活动：术后24h内卧床休息，避免剧烈咳嗽；③引流液的观察

2、肝性脑病（1）术前：术前三天进行肠道准备（2）术后：①病情观察；②吸氧；③避免肝性脑病的诱因；④禁用肥皂水灌肠；⑤口服新霉素或卡那霉素；⑥使用降血氨药物；⑦给予富含支链氨基酸的制剂或溶液；⑧肝性脑病者限制蛋白质摄入；⑨便秘者口服果乳酸3、膈下积液或脓肿（1）引流管护理：妥善固定引流管；保持引流通畅；观察记录（2）加强观察：术后1周左右病人体温在正常后再度升高，或术后体温持续不降；同时伴有上腹部或右季肋部胀痛、呃逆、脉快、白细胞增多、中性粒细胞90%以上（3）脓肿引流护理（4）加强支持治疗和抗菌药的应用护理5、其他（1）维持体液平衡的护理（2）介入治疗的护理1）介入治疗前准备：向病人解释，注意出凝血时间、血常规、肝肾功能、ECG等检查结果；备皮，禁食4h等2)术后并发症及护理穿刺局部出血、血肿及深静脉血栓形成患者术后穿刺部位沙袋加压12h,绝对卧床休息24h;穿刺肢体制动,穿刺侧肢体避免弯曲受压,防止穿刺口包扎松动移动,但需做踝关节活动,10次/h;加强观察下肢皮肤颜色、皮肤温度及足背动脉搏动情况,观察穿刺部位有无渗血、血肿。如患者感觉肢体麻木,扪及足背动脉搏动微弱、皮温凉、皮色青紫,应立即通知医生,立即松开弹力绷带,防止静脉血栓形成;密切注意血压、脉搏变化,测量血压、脉搏1次/2h,并做记录,连续24h血压正常时才可停止。胃肠道反应症状:表现为恶心、呕吐,多为化疗药物的副作用,1～2d即可消失。又因剧烈的恶心、呕吐可致消化道出血,有肝硬化史、食道静脉曲张者更容易造成消化道出血。术后嘱咐患者深呼吸,呕吐时将头偏向1侧,以免误吸引起呛咳或窒息。注意观察呕吐物、排泄物的性质、颜色、量并做好记录,及时发现出血现象,争取早期处理。栓塞后综合征：

肝动脉栓塞化疗后多数病人可出现发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细胞下降等，称为栓塞后综合征。发热栓塞治疗后早期发热为肿瘤内凝固性坏死,产生吸收热所致,为栓塞后正常反应,一般在38℃左右,持续5～7d,