急性胰腺炎诊治指南课件

GuidelinesforthemanagementofacutepancreatitsWorkingpartyreportWCOG2002BangkokThailandToouliJ.SmithMBAustraliaBassiC.ItalyLocke-CarrD.USATelfordG.USAFreeryP.USAZmrie.UKTanDonR.IndiaGuidelinesforthemanagementofacutepancreatitisJ.Gastroenterol.Hep.2002;17(Suppl):S15-S39急性胰腺炎的术语与概念

(termionologyanddefinitionsofAP)术语概念急性胰腺炎胰腺的急性炎症轻型急性胰腺炎无明显器官功能障碍，对一般治疗反应良好重症急性胰腺炎具下列之一者：

局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿；

器官衰竭；

Ranson评分≥3；

APACHEⅡ评分≥8急性液体渗出胰腺内或周围液体渗出，发生于病程早期，无完整包膜胰腺坏死增强CT示：有胰腺坏死组织急性假性囊肿有完整包膜的积液，包括胰腺分泌物胰腺脓肿胰腺内或胰周脓液积聚急性胰腺炎流行病学

(EpidemiologyofAP)死亡率1.3／10万人口：瑞典、苏格兰0.9／10万人口：英国绝大多数为轻型且可痊愈重症AP：死亡率：20～30%严重并发症发生率：25%总死亡率：10%（2～22%）老年人：15～20%青年人：＜10%急性胰腺炎病因学

(EtiologyofAP)胆源性：30～60%（包括微结石）酒精性：30%高脂血症：1.3～3.8%高甲状旁腺素血症：8～19%（高钙血症）特发性：10%生化、B超、内镜检查不明原因者：包括感染、自身免疫性、缺血性、胰腺分裂等ERCP术后：1～10%HiV感染：14%损伤性胆胰管异常病变总胆管囊肿硬化性胆管炎胆管结石胆胰汇流异常胰腺分裂胰腺癌十二指肠憩室SOD（15～57%）急性胰腺炎病因

(VariousetiologiesofAP)常见胆石症（包括微石）酒精高脂血症高钙血症SOD药物和毒物ERCP术后手术后外伤少见胰腺分裂壶腹周围癌胰腺癌壶腹周围憩室血管炎罕见感染性（病毒、蛔虫症等）自身免疫性（SLE等）α－抗胰蛋白酶缺乏症Guidelinesforthemanagementofauctepancreatitis.JGastroenterolHep.2002;17(Suppl):S15-S39AP病因比较病因NewYorkUSASwedenNewDelhIndia胆源性32%38.4%49%酒精性20%31.8%23.6%特发性18%23.2%16.5%其他29%6.6%10%临床表现

（Clinicalpresentation）腹痛少数为无痛性胰腺炎（腹膜透析、腹部手术、肾移植后等并发的）恶心、呕吐发热≤1周：急性炎症（炎性因子）2～3周：坏死胰腺组织感染（胆源性：胆管炎、胆囊炎也可发热）全身并发症心动过速、低血压肺不张、胸腔积液、呼衰普尔夏氏视网膜病变（purtscher’sretinopathy）急性肾衰横结肠坏死体征上腹部压痛腹膜刺激症胰源性腹水Grey-Turner症Cullen征左侧（区或性）门脉高压症腹部肿块（积液、囊肿）急性胰腺炎病因查找步骤

(SuggestedplanofinvestigativeworkupofpatientswithAP)病史第一阶段第二阶段第三阶段进一步检查家族史、酒精、药物摄入、热带居住史

血生化：淀粉酶、脂肪酶、肝功、血脂、血钙

B超

CT

ERCP／MRCP

胆汁检查有无胆盐结晶EUS

Oddi括约肌测压

病毒检测

α－抗胰蛋白酶测定自身免疫标志物检测

胰管、胆管细胞学检查胰腺外分泌功能检测基因检查等急性胰腺炎合并感染的细菌谱分析作者胰腺并发症单种细菌感染%混合细菌感染%革兰（－）革兰（＋）E.CoLi%PseudomonasEnterobacterStaphylococci%Enterococci%AnerobicBeger坏死感染－－53115611311Gezof胰腺感染－－2454512247Fedorak坏死感染435724143457339Bradly胰腺感染534747101423－Garg坏死感染683225275.586－血清标志物判断胰腺坏死、严重程度IL-6、IL-8、TNF、CRP严重程度评估

即刻评估临床评估：观察呼吸、心血管、肾功能状态体重指数＞30kg/m2有一定危险性＞40kg/m2危险性更高胸部：有无胸腔积液增强CT：是否有30%胰腺组织出现血液灌注不良APACHEⅡ评分是否≥8是否有器官衰竭

24小时评估临床评估Glasgow评分CRP＞150ml/L有否器官衰竭

48小时评估临床评估Glasgow评分CRP有否器官衰竭AP分级和CT严重指数（CTSI）CT分级评分A0B1C2D3E4坏死面积评分无01／321／24＞1／26CTSI＝CT分级评分＋坏死评分CT扫描严重程度分级评分标准A级正常胰腺B级胰腺实质改变（1分）局部或弥漫性肿大、胰腺内小范围的积液（侧枝胰管或直径＜3cm的胰腺坏死所致）C级胰腺实质及周围的炎症改变（2分）除B级所述的变化外，胰周围软组织也有炎症改变D级胰腺外的炎症改变（4分）包括胰腺内显著的积液坏死、胰腺周围的积液和脂肪坏死、胰腺脓肿增强CT的时机临床诊断SAP，72h保守治疗病情改善不明显者治疗后临床改善的患者，再次加重，提示有并发症发生者需要行增强CT随访者初次CT示A～C级胰腺炎，怀疑有并发症发生时（CTSI：0～2分）初次CT示D～E级胰腺炎（CTSI：0～2分）应在间隔7～10天时复查CTCT严重指数与死亡率指数发生率死亡率0－38%3%4－635%6%7－1072%7%急性胰腺炎治疗早期治疗及监护原则初期治疗原则补充液体维持水电解质平衡能量支持预防出现局部及全身并发症液体复苏治疗输液速度与量的判断液体由血管→腹腔→有效血溶量↓输液速度：据心率、血压、尿量、颈静脉压力而定血容量校正后，输液速度据基础需要量（35ml/kg•体重）和第三间隙的液体丢失量而定据尿量调整输液速度最好建立中心静脉压测定注：快速补充足够的液体，为预防AP全身并发症的关键（应在数小时内补足）补充内容电解质：钾100mEq/d，镁、钙据血浓度补充血糖控制：血糖＞13.3mmol/L－用胰岛素控制输血：红细胞压积＜25%－输血（维持在30～35%）胃肠负压吸引：出现持续呕吐、肠麻痹（但并非所有AP病人常规胃肠负压吸引）预防应激性溃疡：SAP病人常规应用PPI止痛治疗疼痛呼吸频率↑缺氧液体丢失↑肺通气量↓阻碍肺功能↑静脉血栓形成危险性↑止痛自控性硬膜外麻醉止痛吗啡

Oddi括约肌收缩吗啡与度冷丁间无明显差异特殊治疗抑酶制剂加贝脂（gabexatemesilate）可预防ERCP后AP，减少AP全身并发症及转手术率，不降低死亡率抗胰腺分泌药物生长抑素及其类似物对AP并发症发生率及死亡率影响，目前临床研究结果不尽一致血小板活化因子拮抗剂（Lexipafant）小规模双盲试验有良好效果，但不作常规推荐应用AP－迄今尚无一种公认的特效治疗药物营养支持AP→高分解代谢→脂肪、蛋白质迅速消耗→体征下降营养支持－早期实施非SAP－不需要空肠营养或静脉高营养一般4天内即可进食随机双盲对照研究抗生素对SAP

坏死胰腺感染率病人死亡率的影响作者抗生素n坏死胰腺感染率%死亡率（%）对照组试验组对照组试验组Pederzoli亚胺培南743012*127LuitenSDD1023818*3522Sainio头胞呋辛604030233*Delcenserie头胞他啶＋甲硝唑＋阿米卡星23580*259Sclcenserie氧氟沙星＋甲硝唑265361150Bassi培氟沙星或亚胺培南60培34亚10*培24亚10SDD：选择性消化道去污*P＜0.05急性胆源性胰腺炎（ABP）的内镜治疗ABP占AP的34～54%（西方国家）发病率：4.8～24.2%／10万人口死亡率：10%英国Leicester报告（1983－1987）ABP121例入院后72h内ERCP轻、重ABP胆总管结石内镜取石率分别为25%、63%ERCP成功率分别为94%、80%没有相关并发症结论：SAP病人ERCP诊治在专科中心可安全开展ERCP可降低ABP的并发症和死亡率（4%∶18%）、（24%∶61%）ERCP可缩短ABP病人住院时间ABP的处理原则怀疑ABP确立存在胆石性病因达到SAP诊断标准或伴有胆管炎、黄疸、CBD扩张病情变化时→ERCP＋ESTCBD扩张，无结石，但有胆囊结石若不能行LC或不愿行LC→ESTABP病人LC指征与时机取决于ABP严重程度，是否已行EST（EST后，胆囊结石胆囊炎发病率↑，为1～11%）若已行EST，最好行LC若不能EST，短期内再发AP高达50%故这些病人应在同一次住院期间行LC，或剖腹手术行胆管造影任何ABP病人未行确切的病因治疗，不应出院轻症ABP可在病程中任何时期行ERCP急性胆源性胰腺炎的处理流程急性胆源性胰腺炎轻型重型或伴胆管炎胆囊切除术ERCP＋EST（不适合手术者）早期ERCP±EST不适合手术胆囊切除术出院SAP早期并发症的诊断与治疗SIRS有以下2项：体温＞38℃或＜36℃心率＞90次／分呼吸频率＞20次／分PaCO2＜12000或＜4000／mm2幼稚粒细胞＞10%MODSSIRS有至少一个重要脏器功能衰竭：ARDS急性肾功能衰竭低血压（平均动脉压＜60mmHg）DIC急性肾上腺皮质功能不全急性肝炎代谢性脑病肠麻痹SAP常有SIRS→MODSARDSARDS治疗－气管插管＋机械通气潮气量应＜10ml/kg最高吸气压应＜35cmH2O最好为PEEP原发性肺损伤或SIRSARDS－肺泡内充满炎性渗出物→影响气体交换急性肾衰诊断指标血清肌酐↑＞44μmmol/L或高于正常值的50%肌酐清除率减低＞50%需要透析治疗AP低血压低血常量肾灌注↓肾小管坏死急性肾衰低血压DIC代谢性脑病SIRS→脑缺血－意识障碍脑电图变化均与SIRS有关中期治疗（发病1周后）主要矛盾脏器功能衰竭坏死胰腺感染后期并发症瘘假性囊肿胰性腹水胃肠瘘（十二指肠、横结肠）假性囊肿40%AP→急性液体积聚其中50%→自行吸收50%→假性囊肿假性脓肿CT诊断价值大血管并发症肠系膜上静脉或脾静脉压迫→门静脉高压症AP手术问题坏死性胰腺炎：无菌性胰腺坏死保守治疗好持续血液净化系统胰腺坏死的治疗