细菌性合并结核性脑膜炎课件

颅内感染王义男32岁ID：病史简介：主诉：间断头痛、发热伴恶心、呕吐不适3月余，再发加重伴乏力1天；既往史：2000年于当地医院诊断为“肺结核”，正规抗结核治疗一年后好转；2010年12月因“垂体瘤”于重庆医科大学附属第一医院行“垂体瘤切除术（微创）”；现病史：2015-12-25因“反复发热、头痛不适3天”入住急诊内科；体格检查：T39.2℃，P74次/分R22次/分BP119/74mmHg。神志清楚，言语清晰，对答切题，反应灵敏，查体合作，定向力、计算力、判断力、记忆力无异常。颈阻阳性。心肺腹未及异常。生理反射正常引出，病理征阴性；辅助检查：血常规示：白细胞数目(WBC)11.83×10^9/L↑、中性粒细胞百分比(Neu%)70.2%↑；头颅ＣＴ示：双侧上颌窦、右侧额窦及左侧蝶窦炎症，萎缩性鼻炎；头颈MRI：右侧额叶皮层下缺血灶，副鼻窦炎，右侧胚胎型大脑后动脉；脑脊液查新型隐球菌脑脊液)：未查见新生隐球菌。结核感染T细胞检测(静脉血)：结核感染T细胞检测结论阳性↑。异烟肼注射液（0.7gVD1/日）+注射用利福霉素钠（1.0gVD1/12小时）+盐酸乙胺丁醇片（0.75g口服1/日）+吡嗪酰胺片（0.5g口服3/日）+注射用硫酸头孢噻利（2gVD1/12小时）”联合抗结核、抗细菌治疗13天后好转出院；

2016-01-17患者因“反复发热、头痛20+天，再发2天”入住神经内科；体格检查：生命征正常，心肺腹无特殊，神经系统查体无阳性体征；2016-01-17行腰椎穿刺术，脑脊液无色透明，颅内压14.5cmH2O；脑脊液常规：无色透明、潘氏试验阳性↑、细胞总数0.090×10^9/L、白细胞数0.005×10^9/L；脑脊液生化：蛋白1.97mmol/L，氯离子(Cl)121.50mmol/L↓、葡萄糖(GLU)3.53mmol/L；脑脊液抗酸染色涂片：300个不同视野，未发现抗酸杆菌；脑脊液查新型隐球菌：未查见新生隐球菌；诊断：结核性脑膜炎治疗：予异烟肼片（0.3g口服1/日）+利福平胶囊（0.45g口服1/日）+吡嗪酰胺片（0.5g口服3/日）+盐酸乙胺丁醇片（0.75g口服1/日）”四联抗结核治疗+注射用氢化可的松琥珀酸钠减轻炎症及防止脑膜粘连；患者于2016-01-28出院，予异烟肼片（0.3g口服1/日）+利福平胶囊（0.45g口服1/日）+吡嗪酰胺片（0.5g口服3/日）+盐酸乙胺丁醇片（0.75g口服1/日）+泼尼松片（第一周每天8片，以后每周减量1片，直至减停）序贯治疗；体格检查：T38.7℃，P105次/分，R21次/分，BP131/82mmHg。平车推入病房，神志清楚，语言正常，对答切题，反应灵敏，查体合作，定向力、计算力、判断力、记忆力无异常。颈抗阳性。心肺腹未及异常。生理反射正常引出，病理征阴性；辅助检查：血常规示：白细胞数目(WBC)11.47×10^9/L↑、中性粒细胞百分比(Neu%)82.0%↑；头颅CT示：颅脑CT平扫未见确切异常，副鼻窦炎；2016-04-18行腰椎穿刺术，脑脊液浑浊，颅内压40cmH2O；脑脊液常规、脑脊液生化、脑脊液抗酸染色涂片、脑脊液查新型隐球菌、脑脊液培养；诊断：1、细菌性脑膜炎；2、结核性脑膜炎。治疗：异烟肼注射液（0.6gVD1/日）+注射用利福霉素钠（0.5gVD1/12小时）+盐酸乙胺丁醇片（0.75g口服1/日）+吡嗪酰胺片（0.5g口服3/日）+注射用硫酸头孢噻利（2gVD1/12小时）+甘露醇注射液（250mLVD1/6小时）+甘油果糖氯化钠注射液（250mLVD1/12小时）；细菌性脑膜炎概述：

细菌性脑膜炎(bacterialmeningitis)又称化脓性脑膜炎(purulentmeningitis)是由化脓性细菌引起的中枢神经系统感染性疾病。

多见于5岁以下的婴幼儿，死亡率高，后遗症发生率高。病因及流行病学：内因：免疫功能低下，血脑屏障不完善外因：重度营养不良，先天性免疫缺陷，长期应用免疫抑制剂，先天畸形，颅脑外伤、颅脑手术病原：奈瑟氏脑膜炎双球菌(meningococcus):B、C、Y散发，A、C呈流行，B、2b易引起败血症、死亡率高，人群带菌率1%~15%，补体缺乏者易反复感染肺炎链球菌(pneumococcus)：大多为散发，与血清型有关

B型嗜血流感杆菌(hemophilusinfluenzae)B组链球菌(streptococcushemolyticus)

大肠杆菌(colibacillus)

葡萄球菌(staphylococcus)

李斯忒菌Listeria发病机理：感染途径：血行感染：继发于菌血症、败血症、脓毒败血症直接感染：临近病灶蔓延（鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、皮样囊肿、脑脊膜膨出、颅脑伤）发病机理：实验室检查：血常规：WBC升高，核左移血培养:脑脊液检查：外观、常规、生化、涂片找菌、培养脑脊液特殊检查CT、X线（腰穿禁忌：颅内压明显升高，有脑疝可能，严重心肺功能不全、休克，腰穿部位软组织感染，有出血倾向待症状改善后进行。）诊断与鉴别诊断：鉴别诊断：病毒性脑膜炎：起病稍缓感染中毒轻脑脊液结核性脑膜炎：亚急性起病结核接触史及其它部位结核病灶脑脊液新型隐球菌脑膜炎：亚急性或慢性起病进行性颅内压增高脑脊液墨汁染色并发症：硬膜下积液：约30~60%，多为无症状，1岁以内多见，多由流感杆菌、肺炎链球菌引起，发病7~10天后出现。特点：体温持续不退或退后又上升，前囟饱满、骨缝分离、头围增大，好转后又出现惊厥等症状。检查：硬膜下穿刺，颅骨，B超，CT脑室管膜炎：多见于小婴儿革兰氏阴性杆菌脑膜炎

脑室穿刺适应症：1）病情危重，伴频繁惊厥或惊厥持续状态，持续高热，出现呼吸衰竭；2）治疗效果不满意；3）复发性化脑或中枢神经畸形；4）致病菌为革兰氏阴性杆菌或治疗不及时；5）前囟饱满，CT示脑室扩大。诊断：脑室穿刺：糖<0.3g/L,蛋白质>0.4g/L，WBC大于等于50X106/L，多核为主脑积水抗利尿激素异