华西-非临床专业-内科-胆道疾病课件

胆道疾病

胆道的构成肝外胆管

肝总管胆总管胆囊肝十二指肠韧带内的总要结构胆总管及肝总管肝动脉门静脉胆道疾病的类型损伤：外伤、医源性损伤炎症：急、慢性胆囊炎及胆管炎炎症肿瘤：胆囊癌、胆管癌寄生虫病：胆道蛔虫、华支睾吸虫结石：胆囊结石、肝内、外胆管结石先天畸形：先天性胆总管囊性扩张症胆道外科学1882年Langenbuch进行了第一例胆囊切除术并提出切除胆囊以治疗胆囊结石。至今仍为金标准1891年Lindner首次创用胆总管切开取石术；1888年Riedel施行首例胆总管十二指肠吻合术；1882年VonWiniwarter首次采用胆囊空肠吻合术治疗胆总管梗阻；1904年Monprofit首次施行胆总管空肠吻合术；1987年法国Mouret首先用腹腔镜作胆囊切除，具有安全，痛苦少，恢复快等优点。胆汁的生成、分泌1、胆汁的成分：胆汁主要由肝细胞分泌，约占3/4，胆管细胞分泌占1/4。胆汁中97%是水，其他主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、胆色素、酶类及无机盐等。胆汁呈中性或弱碱性。胆汁的生理功能乳化脂肪，促进脂肪、胆固醇和脂溶性维生素A、D、E、K的吸收胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用刺激肠蠕动中和胃酸等胆囊的生理功能1.贮存、浓缩和排出胆汁肝细胞、胆管细胞每日分泌胆汁800~1200ml，胆囊可接纳500ml，并浓缩5~10倍。脂肪、蛋白质和胃酸等刺激十二指肠分泌CCK，致胆囊收缩排出胆汁2.分泌粘液性物质

胆石的分类特征胆固醇结石胆红素结石混合性结石色泽色黄质硬棕色质脆多性状及色泽剖面放射状层状层状或中心放射状成分胆固醇>80%以胆红素为主胆固醇混合胆红素X线多不显影不显影多显影分布胆囊胆管胆囊（60%）及胆管（40%）胆道疾病的常用检查方法B超（首选）CTMRI/MRCPERCPPTC胆道镜检查（术中、术后）胆道造影（术中、术后）腹部平片口服胆囊造影静脉胆道造影胆道疾病的常用检查方法B超诊断胆结石安全、快速、简便、经济、准确表现为强光团伴声影，可随体位改变而移动。能检出2mm以上的结石，准确率>95%。肝外胆管结石的准确率约为70%~80%。肝内胆管结石的准确率可达100%。胆囊结石（超声）胆道疾病的常用检查方法B超鉴别黄疸：根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疸进行定位和定性诊断，准确率93%~96%。术中B超：提高肝胆疾病的诊断率，定位、引导穿刺胆道疾病的常用检查方法CT检查能较好的显示胆道系统的占位性病变。对胆总管下段病变的显示优于B超。CT检查：具有成像无重叠，对比分辨率高的特点。无损伤，安全，准确，但费用贵。胆道疾病的常用检查方法MRI/MRCP：可以获得比CT、ERCP更多的信息。胆道疾病的常用检查方法ERCP：应用纤维十二指肠镜经十二指肠乳头插管到胆总管或胰管内并注射造影剂来显示胆胰管的情况，并可以活检或治疗（EST及ENBD）。胆道疾病的常用检查方法PTC：可清楚显示肝内外胆管的情况，病变部位，范围，程度和性质，有助于黄疸的鉴别诊断。胆道疾病的常用检查方法胆道镜检查：术中胆道镜检查：疑肝内胆管结石残留；疑胆管内肿瘤；疑肝内外胆管狭窄；术后胆道镜检查：胆石病胆石病是指胆道系统，包括胆囊结石和胆管发生结石的疾病。为常见病和多发病，我国患病率5.6%。近20年来我国胆囊结石病患病率增加，胆管结石减少。一.胆囊结石临床表现：常见病，成人多见，男女比1：3发病率随年龄增加而升高2.有症状胆囊结石：

2.1、胆绞痛：右上腹部阵发性剧烈疼痛，可向右肩部和背心放射，多伴恶心、呕吐、出冷汗有症状胆囊结石：

2.2、消化不良等胃肠道症状：进食油腻食物后出现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴嗳气、呃逆等，常诊为“胃病”。2.3、当结石进入胆总管形成继发性胆总管结石可导致急性梗阻性化脓性胆管炎，出现Charcot三联症，Reynolds五联症。2.4、进入胆管结石嵌顿于壶腹部引起急性胰腺炎，称为胆源性胰腺炎

2.6、内瘘的形成：

Mirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部的大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。发病率约为0.7%~1.1%。胆石病的诊断

1、临床症状和体征

2、B超检查：首选

3.CT、MRI、MRCP也可诊断胆囊结石，但价格昂贵胆囊结石的治疗治疗：胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选方法

1、有症状胆囊结石：应及时行胆囊切除术

2、无症状胆囊结石：一般不需立即行胆囊切除，定期观察。必要时手术以下情况应及时考虑手术治疗：结石直径>2~3cm；合并瓷化胆囊；合并糖尿病者；有心肺功能障碍者；

3、胆总管探查的指征：术前已证实或高度怀疑胆总管结石者；有黄疸史；有胆管炎史；有胰腺炎史；术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻；胆总管扩张>1.0cm；胆囊小结石，胆总管增粗或伴胰腺炎表现；胆管穿刺抽出脓性胆汁等；

手术方法：传统开腹胆囊切除术（OC）腹腔镜胆囊切除术（LC）胆囊造瘘术

非手术治疗溶石治疗：鹅脱氧胆酸和熊脱氧胆酸对胆固醇结石有一定疗效。中医排石治疗：消炎利胆治疗：可以改善症状二.肝外胆管结石临床表现：取决于有无胆道梗阻和感染。当结石梗阻胆管并继发感染时，即为急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）,其典型的临床表现为Charcot三联症：腹痛、寒颤高热、黄疸。进一步加重出现感染性休克和神志改变即为“五联征”，1、腹痛：剑突下及右上腹部阵发性绞痛或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心呕吐。通常是结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致2、寒颤高热：

2/3的病人可出现寒颤高热，一般表现为驰张热，体温高者可达39~40℃。胆管梗阻感染循胆管逆流，细菌和毒素进入体循环而引起全身感染。3、黄疸：黄疸轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染等因素。黄疸多有波动性，周期性。黄疸多出现在1至2天。4、体征：右上腹局限性腹膜炎：压痛、反跳痛、肌紧张等。胆囊肿大，Murphy征阳性。肝区叩击痛。5、化验：WBC升高，血清胆红素（TB、DB）升高，尿胆红素升高，尿胆原减少或消失。诊断：1、有Charcot三联症或Reynolds五联征者；2、B超：胆管内结石及胆管扩张声像学改变。3、CT、ERCP、MRCP可提供结石部位、数量、大小及胆管梗阻的部位和程度4.血白细胞和中性粒细胞明显增高，血直接胆红素增高，ALP增高鉴别诊断：壶腹部肿瘤和胰头肿瘤：起病缓慢，腹痛轻；黄疸呈进行性加深；一般不伴寒颤高热；肝大，胆囊肿大；B超，CT，MRCP有助诊断。治疗：胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是：①尽可能在手术中取尽结石。②解除梗阻，去除感染的病灶。③保证手术后胆管引流通畅。手术时机和具体方法须根据病情和手术探查的发现来决定。手术方法：胆总管切开取石+T管引流术；胆肠吻合术；Oddi括约肌成形术；经内镜括约肌切开取石术（EST）；三.肝内胆管结石

左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布肝内胆管系统，也可分布在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左肝外叶和右肝后叶为多见。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症状也常由肝外胆管结石引起。

临床表现：间歇性肝区或季肋部疼痛不适；可伴寒颤高热（合并胆道感染时）；可出现黄疸（双侧胆管梗阻或胆汁性肝化时）肝呈不对称性肿大；肝区压痛及叩击痛；诊断：临床表现：症状+体征化验：WBC升高，胆红素升高，ALT升高特殊检查：B-US，CT，MRCP治疗：肝内胆管结石的治疗主要是以手术方法为主的综合治疗，其他还有溶石、排石等方法。1、手术治疗：原则：取净结石，解除狭窄，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流、预防复发。解除狭窄是手术治疗的关键。必须摒弃企图通过肝外胆肠吻合术来解决狭窄以上胆管的引流的错误作法。2、手术方法：（1）高位胆管切开取石：对在肝表面易于触及、部位表浅而又远离肝门部的肝内胆管结石，可切开肝包膜，钝性剥离肝实质，直接进入肝内胆管取石。（2）清除肝内感染性病灶：肝内胆管结石反复并发感染而形成局限性病灶，同时有肝叶萎缩者，可行病变肝叶切除术。不仅清除了病灶，去除了结石的再生源地，并可防止病变段肝的癌变治疗：（3）胆肠内引流手术：①肝胆管狭窄切开整形后原位缝合将再度狭窄，胆肠吻合可预防狭窄；②手术中很难将肝内胆管多发性结石，特别是泥砂样结石一次取尽，故应借助内引流术将残余结石或复发结石排入肠道；内引流术还能减少感染，防止新的结石形成。

治疗：（3）胆肠内引流手术：①肝胆管狭窄切开整形后原位缝合将再度狭窄，胆肠吻合可预防狭窄；②手术中很难将肝内胆管多发性结石，特别是泥砂样结石一次取尽，故应借助内引流术将残余结石或复发结石排入肠道；内引流术还能减少感染，防止新的结石形成。（4）中西医结合治疗：在手术和