医院培训课件：《噬血细胞综合征》

噬血细胞综合征

CONTENT概述01.病因分类02.临床表现03.健康教育05.治疗与护理04.概述01概述噬血细胞综合征(HPS)又名噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(HLH):是一组以淋巴细胞、巨噬细胞非恶性增生伴噬血细胞增多引起多脏器浸润及全血细胞减少为特征的疾病。病理机制：免疫调节障碍或免疫失衡，主要是由于细胞毒杀伤细胞（CTL）及NK细胞功能缺陷导致抗原清除障碍，单核巨噬细胞接受持续抗原刺激而过度活化增殖，产生大量炎症细胞因子而导致的一组临床综合征。临床表现以持续发热、肝脏及脾脏肿大、全血细胞减少及出血等为特征，可引起全身严重感染、出血、急性肝肾衰竭等

流行病学以儿童多见，男性多于女性，病情常发展迅速，若不及时治疗则预后效果差

噬血细胞综合征病因分类A或称家族性HPS

,为常染色体隐性遗传病,发病年龄早、可能有阳性家族史，80

%的患者在2岁以前发病，仅有30

%的家族性HPS在生前被确诊。其发病和病情加剧常与感染有关。

B发生于任何年龄，常见病因为感染、实体瘤和血液系肿瘤、药物、红斑狼疮、及免疫缺陷等。可分为:

1.感染相关性噬血细胞综合征

2.肿瘤相关性噬血细胞综合征

3.药物相关性噬血细胞综合征4.免疫相关性噬血细胞综合征原发性继发性发病机制发热三系下降凝血功能下降脂类代谢紊乱铁代谢紊乱中枢神经受累多器官衰竭遗传缺陷NK细胞和CTL细胞杀伤靶细胞功能下降T细胞和巨噬细胞过度堆积活化高细胞因子血症诊断标准1.分子诊断符合HLH:在目前已知的HLH相关致病基因，如PRF1、UNC13D、STX1

1、STXBP2、Rab27a、LYST、SH2D1A、ITK、AP3

β1、MAGT1、CD27等发现病理性突变。

2.诊断HLH指标8条中符合5条即可诊断为HLH:

①发热:持续>7天，体温>38.5C。

②脾大(脾脏肋下大于等于3cm)。

③血细胞减少(累及外周血两系或三系)血红蛋白<90G/L,血小板<100x10^9/L，中性粒细胞<1.

0x10

^9

/L且非骨髓造血功能减低所致。

④高甘油三酯血症或低纤维蛋白原血症:甘油三酯>

3mmol/

L,纤维蛋白原<1.5g/L。

⑤在骨髓、脾脏或淋巴结里找到噬血细胞，未见恶行肿瘤细胞。

⑥NK细胞活性降低或消失。

⑦铁蛋白

500ug/L。

⑧CD25(可溶性白介素2受体)>2400U/ml

诊断标准注意事项：1.事实上，原发性和继发性HLH在许多临床情况下常常难以区分，例如原发性HLH不仅可发生于婴幼儿和少年儿童，成人亦可发生;目前，已知的与HLH相关的基因突变多数为常染色体隐性遗传，因此常常难以发现家族史存在;原发性HLH亦常于感染后诱发。2、噬血细胞现象是HLH患者的重要临床表现之一。在疾病初期可能并不突出，这时可考虑重复多次的骨髓涂片检查或进行脾脏、淋巴结等脏器的组织学检查，以利早期诊断。许多患者在疾病初期的临床表现可能并不完全符合上述诊断标准，但随着疾病的进展相继出现，因此对于高度怀疑HLH的患者，不应拘泥于上述的诊断标准。.3、尤其是患者出现进行性器官肿大，血细胞及生化指标改变时，就提示这是机体对病原体不同寻常的反应，想到HLH的可能。如果不治疗，机体出现不恰当的炎症反应，最终导致中性粒细胞减少，患者可能死于细菌或霉菌感染，或者脑功能紊乱。临床表现发热早期多见发热，为高热，热型多不规则，体温峰值大于38.5摄氏度。出血因血小板减少，纤维蛋白原降低及肝功能损害，本病常伴有出血，可表现为皮肤出血、紫癜、淤斑鼻出血及其他出血。

一过性皮疹20%患者可有一过性皮疹，无特征性，常伴有高热

肝脾及淋巴结肿大主要为免疫活化细胞侵润所致，脾大肋下

3cm且进行性加重，肝大，多为轻度至中度，可有不同程度黄疸、肝功能损害等表现，约一半患者出现淋巴结肿大，甚至为巨大淋巴结。

临床表现中枢神经系统症状晚期多见，但也可发生在病程早期，表现为兴奋、抽搐，小儿前囟隆起，颈强直、肌张力增高或降低，第6、7颅神经麻痹、共济失调偏瘫或全瘫，失眠和意识障碍，颅内压增高。胸部症状咳嗽、咳痰、气促、肺部啰音、呼吸困难，与肺部淋巴细胞和巨噬细胞侵润有关

其他可有乏力、厌食、体重增加、关节痛、胃肠道症状。

实验室检查血象：1.多为全血细胞减少：血三系减少，血小板减少和贫血尤为明显，观察血小板计数变化，可作为本病活动性的一个指证。2.凝血异常：多为明显低纤维蛋白原血症，可有APTT延长，合并肝受损时，其凝血酶原时间延长。3.血脂异常：多有高甘油三酯血症（通常

3mmol/L)，在早期可出现，可伴有脂蛋白异常。4.高细胞因子血症：可常见以下因子增高：IL-1受体拮抗因子，可溶性IL-2受体（CD25）、IL-6、肿瘤坏死因子（TNF）等5.高血清铁蛋白：活化的巨噬细胞可产生大量铁蛋白

，铁蛋白

500ug/L。6肝功能异常:

转氨酶、乳酸脱氢酶、胆红素升高，白蛋白降低，其改变的程度与肝受累的程度一致。

骨髓象：骨髓在疾病早期的表现为中等度的增生性骨髓象，可见异常组织细胞并伴有噬血细胞现象，主要吞噬RBC，偶见PLT和WBC（早期可不明显，晚期较常见）

晚期可见全血细胞减少，易误诊为再生障碍性贫血或骨髓低增生性疾病。实验室检查脑脊液：中等量的细胞增多（5-50*10^6/L),主要为淋巴细胞，可能有单核细胞，但少有噬血细胞，蛋白增多，但有的即使有脑炎的临床表现，其脑脊液亦可能正常。影像检查：部分病人胸片可见间质性肺浸润，晚期病人头颅CT或MRI检查可发现异常，其改变为陈旧性或活动性感染、脱髓鞘、出血、萎缩或（及）水肿，有时也可通过CT检查发现脑部钙化，B超提示肝脾肿大。免疫学检查：抗核抗体（ANA）和抗人球蛋白实验可呈阳性。治疗原则1.原发性噬血细胞综合征，或病因不明、未检出明显潜在疾病的患者

——支持治疗

——并发症的治疗

-——同种异体造血干细胞移植

2.继发性噬血细胞综合征

——查明病因

——治疗基础病与噬血细胞综合征并重护理问题与血小板减少有关出血低于机体需要量，与代谢增加，高热、化疗后消化道反应有关营养失调与粒细胞减少，化疗有关体温过高与缺乏疾病相关知识及疾病所致不适有关焦虑化疗药物不良反应潜在并发症与贫血有关活动无耐力1.护理问题及措施增加卧床休息时间，血小板低于20*10^9/L，绝对卧床；密切观察患者皮肤、粘膜、眼睛、鼻腔有无出血症状忌食过硬、粗糙食物，勿使用牙签剔牙，刷牙动作轻柔，刷毛柔软，沐浴时水温勿过高及用力擦洗、保持大便通畅，勿用力排便，密切观察消化道症状，有无呕血黑便勤剪指甲，皮肤瘙痒时勿用力抓，尽量避免不必要穿刺；监测血常规变化；观察患者有无头痛及视物模糊，有无活动性出血。1.出血与血小板减少有关病情监测：密切观察患者体温变化，并注意相关症状，如咽痛、咳嗽、咳痰等，使用退热与其它药物时，及时检测患者的生命体征，防止出汗过多而引起血压过低护理措施预防感染：保持病房空气清新、物品清洁、定期消毒；注意保暖，限制探视人数及次数，如白细胞≤1.0*10^9/L，应给予保护性隔离，严格执行无菌操作原则；做好基础护理：保持口腔、皮肤、肛周清洁1.护理问题及措施2、体温过高与粒细胞减少有关合理休息减少耗氧量，根据贫血程度制定活动计划，鼓励生活自理，若活动过程中有心悸、气促时应停止活动。贫血严重时遵医嘱输注红细胞，并观察疗效。鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素易消化的清淡饮食。指导病人合理休息与活动，血小板和血红蛋白过低时绝对卧床休息，加强个人防护；合理安排陪护，加强对患者及家属的健康教育，正确评估跌到风险并告知风险，预防跌倒。1.护理问题及措施3.活动无耐力：与长期卧床，血红蛋白减少有关1.护理问题及措施4.营养失调：与低于机体需求与代谢增加、高热、化疗后消化道反应有关定选择合适进餐时间，减轻胃肠道反应，避免化疗前后2h进食定期评估患者营养状况，如体重、蛋白、电解质、血糖等指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食指导患者少食多餐，进食新鲜的食物，多吃当季新鲜的蔬菜瓜果

加强对疾病相关知识的宣教，向病人介绍已缓解典型病例。123

及时安慰病人，认真听其倾诉，为病人提供安静舒适的环境；

稳定患者的情绪，积极配合治疗；满足病人的合理要求。1.护理问题及措施5.焦虑：与缺乏疾病相关知识及疾病所致不适有关01040205031.护理问题及措施6.潜在并发症：化疗药物的不良反应消化道反应的预防与护理：安排良好的就餐环境，避免在治疗前后2小时内进食，避免饭后立即平卧。必要时，遵医嘱使用止吐药物骨髓抑制的预防与处理：定期检查血象，每次疗程结束复查骨髓象，一旦出现骨髓抑制，应协助医生正确用药减慢化疗药物滴速，鼓励患者多饮水，加快药物的代谢，减轻肾脏毒性。脱发:化疗前向病人说明化疗可能导致脱发现象，使患者有心理准备，评估病人对化疗所致脱发的认知，鼓励其表达内心感受，鼓励其正常参加社交活动静脉炎：合理使用静脉（首选中心静脉置管，如picc、cvc，输液港），注射前先回抽，确定导管在血管内，再冲封管。健康教育01休息与运动：化疗后出现骨髓抑制期应绝对卧床休息，预防感冒，避免劳累，少去人多公共场所，保证充足休息与睡眠04用药指导：按时按量遵医嘱服用药物，定时监测血象，出现发热，出血或其他症状，及时来院就诊02饮食指导：注意饮食卫生，进餐前后洗手，多漱口，保持口腔清洁，膳食结构均衡，少食多餐05心理指导：向患者讲解相关疾病知识，鼓励患者积极配合治疗，了解患者心理状况，及时开导，鼓励患者正常参加社会活动。03皮肤护理：保持皮肤干燥清洁，着清洁宽松衣服，勿留长指甲，勿用力抓挠皮肤。参考文献[1]噬血细胞综合征中国专家联盟,中华医学会儿科学分会血液学组.噬血细胞综合征诊治中国专家共识[J].中华医学杂志,2018,98(2):91-95[2]刘潇潇，练颖.噬血细胞综合征的临床研