小儿腹部外科疾病-初稿

小儿腹部外科疾病南华大学附属长沙中心医院胃肠外科刘立平主治医师2024年05月30日小儿腹部外科概述常见小儿腹部外科疾病及介绍临床经验分享与案例讨论目录小儿腹部外科概述01净身、脐风等古代祖国医学没有专科、条件匮乏、散在个案解放前自力更生、继往开来、与时俱进(如张金哲、童尔昌)新中国小儿外科简史030102三个里程碑争取术后成活恢复功能消灭手术损伤、追求远期功能与生活质量产前干预、微创医治有望成为开展的主流03需外科干预多数小儿腹部外科疾病需要通过手术或其他外科治疗手段进行干预，以恢复患儿的健康。01先天性或后天性因素导致小儿腹部外科疾病主要由先天性发育异常或后天性损伤、感染等因素引起。02临床表现多样这类疾病通常表现为腹痛、腹部肿块、消化道症状（如呕吐、便秘）等，具体症状因疾病类型和个体差异而异。疾病定义贲门发育较幽门晚，麻醉前需预防返流误吸小肠系膜相对较长，易形成扭转、套叠盲肠较为活动，阑尾压痛点不太固定小儿腹部外科解剖生理特点030102解剖生理特点01小儿的腹壁和消化器官在解剖结构上与成人存在差异，如腹壁较薄、腹腔容积相对较小等，这些特点使得某些疾病在小儿中更为常见或表现更为突出。病情发展迅速02由于小儿的免疫系统尚未完全发育成熟，对疾病的抵抗力相对较弱，因此小儿腹部外科疾病往往病情发展迅速，需要及时诊断和治疗。影响生长发育03小儿正处于生长发育的关键时期，腹部外科疾病可能对其营养吸收、代谢等方面产生不良影响，从而进一步影响患儿的生长发育。疾病特点病史采集靠父母体格检查不易实施病情演变快小儿腹部外科临床特点030102123如先天性巨结肠、先天性肠闭锁等，这些疾病在患儿出生后即存在，需要通过手术进行矫正。先天性畸形如急性阑尾炎、肠套叠等，这些疾病起病急骤，患儿常表现为剧烈的腹痛，需及时就医。急性腹痛相关疾病如神经母细胞瘤、肾母细胞瘤等，这些肿瘤虽然相对罕见，但恶性程度较高，对患儿的生命健康构成严重威胁。腹部肿瘤常见类型举例常见小儿腹部外科疾病及介绍02先天性腹裂1、定义：新生婴儿由于脐带部分腹壁全层缺损而导致肠管脱出体外的畸形，多位于右侧。易并发感染，导致死亡。2、诊断：产前超声肠管突出腹壁的一侧，无囊膜覆盖，

脐环及脐带正常3、手术修补：一期手术

Silo袋二期修补。量好腹壁缺损及silo袋的口径套入silo袋固定silo袋二期手术先天性脐膨出新生儿严重结构畸形疾病之一由于脐环缺损造成腹腔内脏器突出腹腔，表面盖有一层透明囊膜手术时机

不论膨出的大小，都应尽早手术（减少感染和囊膜破裂的危险，降低死亡率）手术方法：有一期修补术、二期修补术和分期整复修补术3种预后：脐膨出预后与就诊早晚、出生体重、类型、有无伴发严重畸形及并发症等因素有密切关系，术后存活率约90%一期修补法适用于缺损直径小于5~6cm的患儿巨大脐膨出分期修补法：人为腹壁疝、聚炳乙烯材料、Silo袋、胶袋、补片等生物补片治疗巨大脐膨出缺损9×11㎝术中术后先天性肥厚性幽门狭窄

congenitalhypertrophicpylorostenosis新生儿期常见病。男性多见。由于幽门环肌肥厚、增生，使幽门管腔狭窄而引起的机械性幽门梗阻。1887年Hirshsprung首次描述1889年Lobker胃肠吻合术死亡率仍达50%。1907年Fredet和1912年Rammstedt

相继创建幽门环肌切开术,死亡率目前降至1%，成为小儿外科发展史的一个里程碑。

病因神经发育不成熟或发育停滞学说:

肽能神经结构改变和功能不全抑制性递质减少失驰缓内分泌紊乱进一步加强肌肉收缩肥厚、狭窄肌层局部激素浓度增高：胃泌素、前列腺素E2等

肌肉处于持续紧张状态遗传：家族史病毒：季节性，巨细胞病毒药物：红霉素、阿霉素病理幽门壁各层肥厚。环肌为主幽门部呈橄榄形、质硬、弹性，色苍白。长约2.0~2.5cm,直径0.5~1.0cm,肌层厚0.4~0.6cm

幽门与十二指肠分界明显，突然终止，似子宫颈。临床表现呕吐开始时间：生后2~3周，进行性加重呕吐特点：无胆汁，喷射性，宿奶。偶伴出血、胃食管反流或黄疸体检：胃蠕动波，右上腹橄榄状肿块生化:低钾低氯性碱中毒,晚期可酸中毒营养不良

诊断依靠典型的喷射性呕吐，见到胃蠕动波，扪及幽门肿块，诊断确定。未触摸到肿块则进行以下检查

B超：幽门肌厚≥0.4cm

幽门管长≥1.6cm

幽门管直径≥1.4cmX线钡餐造影：幽门管增长（>1.0cm）和狭细（<0.2cm）。胃扩张、胃蠕动增强。幽门口关闭呈“鸟喙状”。胃排空延迟。鉴别诊断喂养不当幽门痉挛胃扭转幽门前瓣膜胃食管反流颅内高压胃肠炎肠梗阻等治疗尽早行幽门环肌切开术或倒“Y”字形幽门环肌切开术，效果良好。术前纠正水电解质紊乱。补K+，必要时洗胃。改善营养状况。腹腔镜行幽门环肌切开术。保守治疗（解痉药、细心喂养、洗胃）效果不佳，多不采用粘膜外幽门环肌切开术

先天性肠闭锁和肠狭窄

congenitalintestinalatresiaandstenosis

[病因和病理]（1）胚胎期肠道再度管腔化阶段发育障碍（5周、12周、2~3月）（2）胎儿肠道血循环障碍：动物模型闭锁三种类型：回肠及空肠下部多见（1）肠腔内隔膜（2）肠管中断（3）肠管闭锁两端呈盲袋状完全中断。肠狭窄以膜式狭窄为多见，十二指肠最常见。临床表现为新生儿期肠梗阻常见原因之一。无论闭锁高低均为完全性肠梗阻。（1）呕吐：哺喂水、奶、胆汁甚至粪汁，高位闭锁呕吐频繁且早。（2）腹胀，高位在上腹，低位全腹，肠鸣亢进，有肠型。（3）排便情况:不排胎粪或少量灰绿色粘液物。反复呕吐脱水电解质紊乱及酸中毒。低位闭锁晚期肠管扩大穿孔腹膜炎。肠狭窄程度不同，可表现慢性不全肠梗阻。严重者与肠闭锁相似。诊断(1)据临床表现(2)腹部X光平片：高位：上腹部有数个液平面。其他肠腔内无空气。低位：多数扩大肠曲与液平面(3)钡灌肠见结肠瘪细(4)肠狭窄可行全消化道钡餐以确定部位。治疗确诊后，纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调后立即手术手术方式：狭窄段、闭锁段切除，端端吻合术（近端10~20cm，远端2cm）十二指肠空肠吻合术、瓣膜切除术结肠闭锁先作造瘘，二期行关瘘吻合术力求简单救命为主。术后并发症吻合口梗阻吻合口瘘粘连性肠梗阻坏死性小肠结肠炎肠闭锁空肠隔膜先天性肠旋转不良胚胎发育中肠管旋转发生障碍，并发肠梗阻或肠扭转。

[病因病理]胚胎期肠发育中肠管以肠系膜上A为轴心按逆时钟方向从左向右旋转。1)旋转不全，盲肠位于上腹或左腹，宽广腹膜索带(Ladd索带)可压迫十二指肠第二部梗阻，或十二指肠前盲肠直接压迫梗阻。2)小肠系膜凭借狭窄的肠系膜上A根部悬挂于后腹壁，小肠活动度大，易发生肠扭转（顺时针）肠系膜血循障碍小肠坏死。3)空肠上段膜状索带压迫后扭转。中肠扭转（沿顺时钟的方向扭转）临床表现生后有正常胎粪，3~5天后间歇性呕吐，喷射状，含胆汁。发生肠扭转阵发性腹痛和频繁呕吐。轻度扭转可因改变体位复位缓解。扭转加重肠管坏死全腹膨隆，满腹压痛，腹肌紧张，血便，中毒休克，死亡。诊断新生儿有上述高位梗阻(十二指肠不完全性梗阻)症状，尤其症状间歇出现者腹部X平片：双气泡症钡灌肠：盲肠异位。治疗纠正水电解质紊乱，置鼻胃管减压，尽早手术原则是解除梗阻，恢复肠道通畅切断腹膜索带(Ladd索带)或松解粘连肠扭转时性肠管复位有肠坏死则行肠切除术三种畸形鉴别比较表幽门肥厚肠闭锁狭窄肠旋转不良呕吐时间2~3周2~3天3~5天胆汁—++血性+——喷射状+—+失水+++电解质紊乱低cl-

低K碱中毒酸中毒酸中毒胎粪+（—）无正常胎粪少或便秘腹部体征强烈胃蠕动波肠梗阻征肠梗阻征（高位）X线征胃胀、幽门呈线状小肠梗阻征双气泡征治疗幽门环肌切开术切除肠瓣膜狭窄段解除梗阻，恢复通畅直肠肛管先天性疾病先天性直肠肛管畸形

congenitalano-rectalmalformation胚胎时期后肠发育障碍。小儿肛肠外科常见病。先天性消化道畸形首位。发病率1：1500-5000。我国资料1：400050%以上有瘘管。分类依据直肠盲端与肛提肌相互关系分类(国际分类法)：

P—C线（耻骨中点与骶尾骨交界处联线）；直肠盲端在P—C线以上为高位；盲端在P—C线或稍下方为中间位；盲端于P—C线以下为低位。低位直肠肛管畸形高位直肠肛管畸形先天性直肠肛管畸形（无瘘组）（1）肛管狭窄（2）肛管低位闭锁（3）肛管直肠高位闭锁（4）直肠闭锁（肛门正常）先天性直肠肛管畸形（有瘘组）女孩：（1）直肠阴道瘘（2）直肠前庭瘘（3）直肠会阴瘘男孩：（4）直肠膀胱瘘（5）直肠尿道瘘（6）直肠会阴瘘临床表现无正常肛门、无胎粪排出，腹胀、呕吐等肠梗阻症状。合并小瘘

瘘口有胎粪排出；合并大瘘

短期无排便困难，以后逐渐出现排便困难或继发性巨结肠改变。高位直肠闭锁，肛门肛管正常而无胎粪排出，尿道排出混浊液体，直肠指检发现直肠闭锁。女孩常伴阴道瘘泌尿系瘘几乎都是男孩尿道口排气和胎粪是直肠泌尿系瘘主要症状。诊断生后无胎粪排出，查肛证实。肛门正常而直肠闭锁，肛门指检证实。阴道流粪

阴道瘘，尿道口排气粪

尿道瘘，全程排尿有胎粪

膀胱瘘。生后24h倒悬拍X光正侧位片

了解直肠盲端位置。瘘管造影

显示瘘管方向，长短与粗细。盲端穿刺造影

显示盲端形态与皮肤距离。

B超：对直肠末端定位较X线更准确。CT、MR：准确可靠，可了解肛周肌群改变，但价格高治疗肛管直肠闭锁

出生后立即手术。（1）低位肛管闭锁

会阴肛门成形术（2）中间位畸形：骶会阴肛门成形术（Penã手术）（3）高位畸形：经腹会阴部或后矢状切口入路行肛管直肠成形术（Penã手术）手术原则：（1）游离直肠（2）合并瘘管：切除瘘管并修复（3）肛门直肠成形一般情况，对中高位畸形先行结肠造瘘，6~12个月后再行二期手术。Lp术后并发症肛门狭窄直肠粘膜外翻肛门失禁瘘管复发泌尿系并发症粪便潴留综合症先天性直肠肛门闭锁先天性男性直肠肛门闭锁，合并直肠阴囊瘘先天性女性直肠肛门闭锁，合并直肠阴道瘘先天性肛门闭锁直肠阴道瘘（术前）先天性肛门直肠闭锁直肠阴道瘘（术后）先天性巨结肠

congenitalmegacolonHirschsprung病（HD）或aganglionsis肠壁神经节细胞缺如的肠道发育畸形发病率1：5000，仅次于肛管直肠畸形有家族性发生倾向男：女=4：1发病机理母体有病毒感染或代谢紊乱等原因→胚胎内骶部副交感N发育停顿→远端肠道（直肠乙状结肠）肠壁肌间N丛的神经节细胞缺如→肠道持续痉挛→功能性肠梗阻→近端结肠继发扩大.病理基础肠壁肌间N丛的神经节细胞缺如异常神经纤维增粗,数目增多临床表现出生后无胎粪排出或排出延迟，重者可发生急性肠梗阻灌肠或塞肛栓可有胎粪排出顽固性便秘、腹胀、可见肠型指检：直肠壶腹空虚，退出时有大量粪便和气体排出全身营养不良，左下腹触及粪石包块诊断据病史及临床表现:

顽固性便秘及腹胀逐渐加重

慢性不全性结肠梗阻。检查：（1）腹部X线拍片+钡灌肠（2）直肠肛管测压：有无正常松弛反射（3）直肠粘膜组化检查：乙酰胆碱酯酶阳性染色神经纤维（4）活组织检查：有无N节C先天性巨结肠症鉴别诊断类缘性疾病继发性巨结肠获得性巨结肠乙状结肠冗长症特发性巨结肠神经性疾病引起的便秘内分泌紊乱引起的便秘并发症肠梗阻小肠结肠炎肠穿孔腹膜炎小肠结肠炎：腹泻、腹胀、高热、严重脱水、呼吸窘迫、中毒、死亡。治疗手术治疗为主。对诊断不肯定或肯定但暂不手术或进行术前准备

非手术治疗：扩肛、盐水灌肠、开塞露塞肛、补充营养。手术要求：切除缺乏N节细胞肠段和明显扩张肥厚、N节细胞变性的近端结肠，正常结肠与肛管直肠吻合。病情过重者：先结肠造口，后根治。新生儿巨结肠:一般6个月后再行根治。手术方式Swenson术式：病变肠段切除,拖出行结肠、直肠端端吻合术Duhamel术式：直肠后结肠拖出，侧侧吻合术Soave术式：直肠粘膜剥除，结肠经直肠肌鞘拖出与肛管吻合术腹腔镜辅助下巨结肠根治术经肛门巨结肠根治术先天性胆道闭锁

congenitalbiliaryatresia先天性发育障碍所致胆道梗阻新生儿梗阻性黄疸的常见原因肝外胆道闭锁常见，占85~90%发病率女性>男性(1.5:1)日本、中国等地区发病率高病因（1）先天性发育畸形学说：胆管上皮无空泡化或空泡化不全

胆道全部或部分闭锁（2）病毒感染学说：CBA可能是获得性疾病。胚胎后期或出生早期患病毒性感染

胆管上皮受损，胆管周围炎及纤维性变

胆道部分或完全闭锁。有人认为此症与新生儿肝炎是同一疾病过程中不同时期的表现，肝炎可波及肝外胆管

胆管本身及周围组织炎症改变。乙肝发病率较高的东南亚国家，此病发病率较高（3）胰胆管汇合部异常病理病理改变：胆道闭锁

梗阻性黄疸

肝细胞损害

淤胆肝肿大，变硬呈暗绿或褐绿色。肝功异常。2~3月可发生胆汁性肝硬化。晚期不可逆性改变。临床表现1、黄疸：梗阻性黄疸。出生时无黄疸。1~2周出现，进行性加深，巩膜皮肤黄染，大便呈陶土色，尿如红茶，皮痒，出血倾向。2、营养及发育不良，早期好，表现与黄疸深度不符，随后逐渐恶化3~4个月

营养不良，贫血，发育迟缓，反应迟钝。3、肝脾肿大。进行性肿大，3个月胆汁性肝硬化及门脉高压。最终因感染出血、肝衰、肝昏迷，一年内死亡。诊断出生后1~2个月进行性阻塞性黄疸，陶土色大便，伴肝肿大均应怀疑此病。下列各点有助确诊：（1）黄疸超过3~4周进行加深，对利胆药物无效，对苯巴比妥和激素治疗试验无反应。血清胆红素持续增高。（2）十二指肠引流液内无胆汁（3）B超显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如鉴别诊断新生儿胆汁浓缩：常见于新生儿肝炎，溶血病，药物（VitK），严重脱水

胆汁浓缩，排出不畅。一般经1~2个月利胆或激素治疗，黄疸逐渐减轻消退。必要时可剖腹探查胆道冲洗，效果良好。先天性胆管囊肿新生儿溶血症哺乳性黄疸其它梗阻性黄疸治疗手术治疗是唯一有效方法宜在出生2个月内（6~8周）进行出生后7周尚不能明确诊断者宜手术探查重建胆汁引流通道手术方式

1、部分肝外胆道通畅，胆囊大小正常，可用胆囊或肝外胆管与空肠行Roux-en-y吻合。

2、肝外胆管完全闭锁，肝内仍有胆管腔者可采用Kasai肝门空肠吻合术3、肝移植术：适于肝内外完全闭锁或Kasai手术后无效病人(1963年Stazzel开展世界第一例肝移植)腹腔镜肝门空肠R-Y吻合术（Kasai术）围手术期处理改善肝功能纠正出血倾向防治感染水、电解质平衡及营养状况先天性胆管扩张症

congenitalcholedochuscyst可发生在胆管任何部分，好发胆总管，曾称之为先天性胆总管囊肿好发于日本等东方国家和地区男女之比为1：3~4大部分在儿童期发病病因未完全明了（1）先天性胰胆管合流异常：胰液返流→胆管损伤→纤维变（2）先天性胆道发育不良：胆管上皮过度增殖及过度空泡化（3）遗传因素：女性发病率高于男性，与性染色体有关病理扩张囊壁炎症胆汁潴留，胆汁性肝硬化癌变，癌变率约10%，成年人约20%胆石形成，成年人约50%囊肿破裂穿孔先天性胆管扩张的类型临床表现典型表现：腹痛，腹部包块，黄疸三联症，间歇发作。合并感染时三联症加重，畏寒发热。晚期：胆汁性肝硬化和门V高压。囊肿破裂

胆汁性腹膜炎。诊断三联症反复发作胆管炎辅助检查：B超，放射性核素扫描。PTC、ERCP胆道造影。CT,MRC等。

治疗尽早手术（胆管炎、肝硬化、癌变、穿孔）完全囊肿切除和胆肠Roux-en-y吻合是主要治疗手段，疗效好。单纯囊肿-胃肠道吻合术，已基本废弃。严重病例（休克，穿孔）可先囊肿造瘘外引流，后再行二期根治术。局限性肝内胆管扩张

病变段肝切除术肝内胆管扩张累及全肝并发肝硬化

肝移植术。胆总管囊肿切除、胆道重建术

腹腔镜先天性胆总管囊肿切除、胆道重建术

腹股沟斜疝(疝气、小肠气)指疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管外环（皮下环），并可进入阴囊，称腹股沟斜疝。小儿鞘膜积液（水蛋）

在妊娠期，小儿的睾丸从腹膜后下降时，带有两层腹膜进入阴囊，这两层腹膜就叫鞘膜。在正常情况下，这两层膜之间有少量液体，可以起到减少睾丸在阴囊里移动时的磨擦作用。在腹股沟内环以下、睾丸之上部分称为腹膜鞘状突，于出生前逐渐闭合形成一纤维索。假如腹膜鞘状突在出生以后未闭或睾丸部鞘膜囊内液体超过正常量，即可形成各种类型的鞘膜积液。鞘膜积液透光试验胚胎学与病因

胚胎早期，腹膜在腹股沟内环处向外有一袋形突出，即腹膜鞘状突。它沿睾丸引带下降，鞘状突须有睾丸紧随其后下降，于胎儿8个月时，睾丸到达阴囊，鞘突盲袋就将睾丸的大部分包裹。在出生前，鞘状突从内环开始逐渐向外向下闭合，萎缩成纤维索，遗留睾丸部分形成睾丸固有鞘膜腔，与腹膜不再相通。病因鞘状突的闭塞发生停顿，迟缓或不完全，则就有发生疝的可能。小儿腹股疝几乎都是先天性的，它的疝囊后壁与精索紧贴。据报道，1岁以内约57%的婴儿存在鞘状突未闭。而成人的斜疝常在鞘状突闭塞之后，因腹股沟区解剖结构薄弱，腹膜受腹内压力而外突形成疝囊。诱因并不是所有的鞘状突未闭的小儿都发生疝，只有在诱因存在的情况下才可能发生.腹内压增高——疝的诱发因素如：小儿剧烈哭闹长期阵咳便秘排尿困难等。进入疝囊的腹腔脏器：男孩，较多见的是小肠，盲肠和阑尾有时也可能进入疝囊。女孩，则较多的是子宫及附件，而且，发生嵌顿的几率较高。在小儿，滑动疝很少见。斜疝的治疗手术治疗是唯一的选择，疝发生后几乎没有自愈的可能。手术方式：传统疝囊高扎术（小切口）、腹腔镜疝囊高位结扎术（微创）。手术年龄：6个月以上即可。但对于疝反复嵌顿，严重影响生长，女孩的斜疝则应尽早进行手术治疗。问题：疝气带（袋）能不能治愈疝气？手术方式的选择传统手术：不需要进入腹腔，费用较低，手术切口一般1.5厘米，但是术后一部分患儿局部水肿血肿较重，不能探测对侧是否有斜疝。微创腹腔镜手术：与传统手术比较，腹腔镜手术保证了腹股沟管生理完整性，避免对其的解剖，也就避免了在术中精索、输精管以及膀胱的损伤和阴囊血肿，同时腔镜手术于腹腔内清楚暴露腹股沟管，可以达到真正意义上的疝囊高位结扎，切口小（小于0.5厘米）、手术时间短、术后恢复快（以年长儿更为明显）、可同时发现并处理对侧隐性疝。尤其对于传统手术术后复发病例，腹腔镜手术优势更为明显。两种手术后的复发率无明显差异。鞘膜积液与腹股沟斜疝手术方式相同斜疝术前及术后需注意的问题术前：合理的安排小儿的生活起居，避免便秘，及哭闹等，观察腹股沟肿块情况，选择合适的时间进行手术治疗。术后：做好创口局部的护理，保持清洁干燥，避免小便浸湿，创口的愈合需7天左右。尽量避免使腹内压增高的因素，以防复发。肠套叠（Intussusception

）：

是指某段肠管及其系膜套入邻近的肠腔内引起的急性肠梗阻的症状，是婴儿期最常见的急腹症之一。有原发性和继发性两类。原发性肠套叠多发生于婴幼儿，继发性肠套叠则多见于成人。绝大数肠套叠是近端肠管向远端肠管内套入，逆性套叠较罕见，不及总例数的10%。分类慢性肠套叠：

一般多发于年长儿及成人，且慢性肠套叠多为肠道存在器质性病变而引起的继发性套叠，因为发生率占小儿肠套叠的0.8%。急性肠套叠：

急性肠套叠是婴儿期的一种特有疾病，一岁以内多见，占60%—65%，以4—10个月婴儿多见，2岁以后随年龄增长发病率逐年减少，5岁罕见。男婴发病率较高，男女之比为2-3：1。且肠套叠一年四季均有发病，以春末夏初发病率较高，可能与上呼吸道感染及淋巴病毒感染有关，夏冬次之，秋季较少见。

目前病因尚不明确，可能与下列因素有关

饮食改变（出生后4—10个月，正是添加辅食及增加乳量时期，也是肠套叠发病的高峰期。）回盲部解剖因素（婴儿期回盲部游动性大，回盲瓣过度肥厚，小肠系膜相对较长。）病毒感染（与肠道内腺病毒与轮状病毒感染有关）肠痉挛及自主神经失调遗传因素病理

肠套叠的方向：一般肠套叠是顺行的与肠蠕动方向一致，近端套入远端内，极少数可逆行。回盲型小肠型结肠型多发型在肠管不同区域内，存在分开的2、3个或更多肠套叠回结型多见占70%—80%复杂性或复套型常见为回回结型占10%—15%分型常见病理型婴儿肠套叠（多为原发性）阵发性哭闹呕吐腹部肿块果浆样血便肛门指检全身状况临床表现儿童肠套叠与前上相比症状不典型，多表现为不全肠梗阻，起病缓慢。诊断1.

根据肠套叠四大主要症状：

阵发性腹痛（哭闹）、呕吐、便血、腊肠样肿块。一个或两个症状均要考虑该病，三个可确诊。2.辅助检查：B超：在其横断面上呈大环套小环的特征，即“同心圆征”。表现为：外圆为均匀的低回声环带（系鞘部的肠壁回声），外圆内又有一个小低回声环带，形成内圆。内外圆之间为高回声环。而在纵断面上侧呈“假肾征”。钡餐造影：在小儿的肠套叠中的应用是无价值的，而且是禁忌作此检查。

原因：小儿肠套叠是小儿的急腹症，钡剂下行缓慢，不易到达回盲部，而且在回盲部显示不清，诊断率低。

钡灌肠：可见到钡剂充盈套入部的远端，钡柱的远端呈杯形或新月形充盈缺损，在钡柱的压力下，套入部向回盲部退缩。

复位的标准为：钡剂充盈盲肠及末端小肠一定高度，并可见钡剂和气体混和

价值：由于钡灌肠对小肠型套叠、复杂型套叠诊断率低，复位率不如空气灌肠，而且有穿孔的危险，目前已少用，价值不大空气灌肠：指由肛门注入气体，在X线透视下观察，如有肠套叠可见到杯口阴影，并能清楚看到套叠头，同时可进行复位治疗。价值：空气灌肠既可作诊断也可治疗用，准确率达95%--98%，复位率达90%以上，操作设备比较简单，技术也容易掌握，价值好大。CT表现：肠套叠的初期，因套叠部较浅，而表现为一肠系膜脂肪环绕的靶样分层肿块。

随套入肠段的延伸从肠壁的增厚，出现特征性的层状结构：外筒在CT影像上表现为较簿的膜状结构，中筒为较厚的软组织密度层，越靠近套叠颈部越厚，这一现象是由于肠壁翻转引起的血液循环障碍和套入部肠管的轴向蠕动加压所致；内筒多较中筒薄。

:非手术治疗目前采用空气灌肠复位法，成功率达95%以上。手术治疗1、手法复位2、肠切除肠吻合术诊断治疗小儿急性阑尾炎

一、概述：

最常见的小儿外科急腹症之一婴幼儿发生率低，但误诊率高，并发症多（穿孔率高达40%）5岁以上的发病率随年龄递增，12岁为高峰二、病因：

阑尾腔梗阻和病原菌入侵是造成阑尾炎的主要原因。1、阑尾腔的梗阻原因：（1）粪石、异物、寄生虫等（2）阑尾壁淋巴滤泡增生，纤维结缔组织增厚或管腔瘢痕狭窄等（3）阑尾位置异常造成曲折、扭转

2、细菌的感染:

需氧菌与厌氧菌混合感染需氧菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌和链球菌厌氧菌：脆弱类杆菌、产黑色素类杆菌、梭形杆菌

3、神经反射失调：胃肠道功能紊乱致神经支配失调，使阑尾血管和肌肉发生反射性痉挛，加重阑尾腔的阻塞和血运障碍。三、病理

单纯性阑尾炎：阑尾轻度肿胀，粘膜水肿、充血，镜下见粘膜下层有中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润。

化脓性阑尾炎

约占儿童阑尾炎50%，阑尾明显肿胀，浆膜面高度充血，可见脓性渗出物，有脓苔。严重时可穿孔，形成阑尾周围脓肿，或扩散引起腹膜炎。坏疽性阑尾炎

各层组织均有炎性细胞浸润，阑尾呈暗紫色，壁有片状或点状坏死、发黑。系膜也明显水肿、血管栓塞。常合并穿孔，并发弥漫性腹膜炎，甚至感染性休克。四、临床表现（一）症状：

1、腹痛

学龄儿童表现为转移性（6-12h）右下腹疼痛或右下腹持续性腹痛；婴幼儿不能准确诉说腹痛的性质和腹痛的位置，越小越不典型，可有神萎、拒食、腹部拒按等。2、胃肠道症状

恶心、呕吐、腹泻。3、全身感染中毒症状中毒症状出现早，发展快，部分早期即有发热（38℃左右）。（二）体征：1、全身情况早期可有体温升高；脉搏反应性加速，婴幼儿可达160次/分左右；可有脱水和酸中毒表现。2、腹部体征右下腹固定压痛腹膜刺激征压痛、反跳痛和肌紧张异位阑尾体征不一3、其它体征（1）结肠充气试验：用手自左下腹推压降结肠移向横结肠，因气体压力传至盲肠，产生疼痛为阳性。（2）腰大肌试验：患儿取左侧卧位，右髋关节过伸，腰大肌受到刺激疼痛为阳性。（3）闭孔内肌试验：患儿取仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性。

（4）直肠指检：如发现直肠右前方有触痛，临床意义表面阑尾位置指向盆腔。

（三）辅助检查：

1、实验室检查（1）血常规白细胞总数及中性粒细胞比例升高，也有个别患儿白细胞上升不明显。（2）大、小便常规：一般无明显异常。

2、B超：局部可发现回声杂