老年人综合能力评估承德护理职业王烨33课件

老年人综合能力评估承德护理职业学院

王烨第四章

老年人精神心理评估第四节

谵妄的评估第四节第四节

谵妄的评估李先生，80岁，今日无明显诱因出现发热，体温最高可达39.5℃，伴咳黄脓痰、食欲缺乏。血常规：白细胞8.9×109/L，中性粒细胞85%；胸片显示右下肺斑片状阴影。以肺炎收入院，给予抗生素治疗。夜间患者突然出现烦躁不安，胡言乱语，反复诉说有人要害他，不认识家人，时间及空间定向力差。患者既往有高血压病史20年，服用氨氯地平。阿尔茨海默病3年，服用多奈哌齐。平时与老伴同住，神志清楚，日常生活可自理。工作任务：1.李先生可能出现了什么问题？2.如何对李先生进行评估？导入情景（一）概念及流行病学谵妄（delirium）是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，主要表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安和语言杂乱等。谵妄是老年人最常见的手术并发症，大型择期手术后发生率为15%～25%，髋关节骨折修复及心脏手术等高危手术后的发生率为50%。在重症监护病房接受机械通气的老年人中，谵妄发生率可高达80%。急诊老年老年人10%～15%有谵妄。在姑息治疗病房，老年人临终时谵妄的发生率接近85%。概述第四节

谵妄的评估

（二）原因急性疾病和慢性病急性加重，各种感染、脱水、电解质紊乱、血糖异常、贫血、药物（如苯二氮类镇静催眠药、抗精神病药物、抗胆碱能药等）、手术及麻醉、营养不良、便秘和尿潴留、疼痛等。诱发因素

高龄、痴呆，合并多种躯体疾病，视力或听力障碍等。易感因素谵妄通常是由数个危险因素同时存在而导致的。

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谵妄的评估（三）表现

意识障碍认知功能改变精神运动紊乱睡眠-觉醒周期障碍情感障碍常有激越、兴奋、冲动、伤人、自伤等表现，也可出现嗜睡、淡漠、浅昏迷等意识状态降低。如注意力下降；定向力障碍；思维紊乱；语言凌乱；错觉或幻觉；记忆力下降等。

表现为活动减少或过多，并且不可预测地从一个极端转变成另一个极端。表现为昼轻夜重，白天昏睡，夜间兴奋等。常伴有恐惧、偏执、焦虑、抑郁、易激惹、淡漠、愤怒、欣快等。第四节

谵妄的评估

类型特点及表现活动亢进型表现为高度警觉状态、躁动不安、对刺激过度敏感、可有幻觉或妄想，一般易于发现并能及时诊断活动抑制性表现为嗜睡、活动减少，在老年人中较常见，因症状不易被察觉，常被漏诊，预后更差混合型上述两种类型的临床特点均有谵妄的分类第四节

谵妄的评估谵妄的评估方法交谈与观察（一）量表评定法（三）了解老年人是否存在谵妄的相关表现、病情是否为急性发作（首次发作）、是否存在波动、是否存在躯体疾病和认知功能障碍、用药史、手术史、饮酒史等，必要时可询问家属等知情人士。为了快速识别谵妄，提高谵妄诊断的及时性和准确性，在临床工作中，常使用一些量表进行筛查与评估，如谵妄评定方法、谵妄评定方法中文修订版、谵妄评定分级量表-98修订版等。一般医学评估（二）进行详细的身体检查，如体温、视力和听力、呼吸系统、心血管系统、神经系统等评估。有针对性地进行实验室和影像检查，如脑部CT、胸部X线检查、药物浓度检查、动脉血气分析等。第四节

谵妄的评估1.谵妄评定方法（confusionassessmentmethod，CAM）

量表用途和内容CAM由Inouye等于1990年开发，是目前国内外使用最广泛最有效的谵妄筛查工具。评估内容包括4个方面：①精神状态的急性改变或反复波动；②注意力不集中；③思维混乱；④意识水平的改变。

评分方法和结果解释调查前必须对老年人进行认知功能和注意力的评估，例如3个单词的记忆测验和数字广度测验。还要通过询问家属以及照护人员了解老年人是否为急性发病以及病情是否波动。谵妄的判断标准：①和②同时存在，并满足③或④的任意1条。

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谵妄的评估2.谵妄评定方法中文修订版（CAMChinesereversion，CAM-CR）量表用途和内容CAM-CR是在谵妄评定方法（CAM）基础上，由李娟等于2003年根据我国临床实际特点和情况修订，设立详细的谵妄症状定义和定量评分标准。该量表包含11个项目，即急性起病、注意障碍、思维混乱、意识水平的改变、定向障碍、记忆力减退、知觉障碍、精神运动性兴奋、精神运动性迟缓、波动性以及睡眠-觉醒周期的改变。评分方法和结果解释各项目根据症状严重程度采用4级评分法，1=不存在，2=轻度，3=中度，4=重度。总分44分，≤19分提示没有谵妄，20～22分提示可疑有谵妄，≥22分提示有谵妄。

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谵妄的评估3.谵妄评定分级量表-98修订版（DRS-R-98）量表用途和内容DRS-R-98由Trzepacz等于2001年在原10个项目的谵妄评定分级量表基础上修订而成。不仅对谵妄症状做了更精确的定义,同时还能有效地与其他精神障碍特别是痴呆等鉴别。该量表包含16个项目，分为2个部分，分别由13个严重程度项目和3个诊断项目组成。

评分方法和结果解释严重性项目从0～3分评级，可独立使用反映谵妄的严重程度；诊断项目从0～2或3分，可区分