精神分裂症神经与精神病学课件

精神分裂症神经与精神病学

主讲人李媛媛关爱预防心理疾病

一、概述二、流行病学五、临床分型三、病因与发病机制六、诊断与鉴别诊断四、临床表现七、治疗八、病程与预后

一、概述（一）精神分裂症目前的描述性概念精神分裂症（schizophrenia）是一组病因、临床表现、治疗反应及病程不同的疾病。临床表现涉及感知、思维、情感、认知和行为方面的异常，这些表现在不同的患者及同一患者的不同时期会有不同。多起病于青壮年，疾病对患者的影响通常严重而持续。精神分裂症是最常见的重性精神疾病之一，但其本质特征尚未明了，诊断主要依据全面的病史材料和精神状况检查，缺乏特异的实验指标和病理生理体征。

一、概述（二）精神分裂症概念的历史演变以前处理方法——收容，诊断——疯子。19世纪前叶：对精神病进行了现象学描述，但精神疾病的分类混乱，标准不一。1860年Morel描述早发性痴呆：青年发病，表现退缩、怪异，最后衰退。1871年Hecker描述青春痴呆：发病于青春期且很快导致愚蠢衰退。1874年Kzhlbaum描述紧张症：一种具有特殊精神症状并伴有全身肌肉紧张，但无神经系统器质性改变。

Kraepelin1898年Kraepelin提出，上述所有疾病应归于一类，即早发性痴呆。早发性痴呆的核心在于早期发病、慢性进行性病程和“痴呆”的结局。首次以疾病的自然过程——起病、病程、结局及临床表现对精神疾病进行了分类，将精神病分为内源性和外源性两类，区分了早发性痴呆和躁郁症等内源性精神病和脑器质性精神病的诊断名称。

BleulerBleuler的不同观点：许多病人不一定是早期发病，其病程可能是急性或亚急性，结局也不一定是痴呆；Kraepelin未分析症状之间的内存联系和本质；Kraepelin认为心理因素只起临时性的作用，更强调大脑结构与精神症状的关系，但Bleuler认为许多症状都有心理原因，症状更多地与环境应激有关。1908年，Bleuler首次提出精神分裂症的概念。Bleuler认为精神分裂是“联系线索的中断”，是此类疾病的本质，是各种精神症状的核心。

BleulerBleuler进而提出了精神分裂症的4A症状理论：联想障碍（disturbanceofassociation）、情感淡漠（apathy）、自闭（autism）、矛盾意向（ambivalence）是基础症状，出现在所有精神分裂症患者及各个阶段，可作为诊断依据。缺点：该概念过于广泛而模糊。

Schneider1959年Schneider提出一级症状：①思维化声；②争论性幻听；③评论性幻听；④思维被夺；⑤躯体被动体验；⑥思维被插入；⑦思维被广播；⑧情感被动体验；⑨冲动被动体验；⑩妄想知觉；⑾思维阻塞。其余相关症状为二级症状。存在一级症状，无器质性原因，则分裂症诊断成立。能更好地描述症状，提供可靠的分类系统。问题：“一级症状”并非精神分裂症的特异性症状，其它一些精神障碍如双相情感障碍、脑器质性精神障碍中均可见到；没有一级症状也可诊断精神精神分裂症。

80年代初，Crow提出精神分裂症生物异质性的观点，且以生物学和现象学相统一的观点，进行了多维度的比较和分析，将精神分裂症按阳性、阴性症状群进行分型。阳性症状指精神功能的异常或亢进，包括幻觉、妄想、怪异的行为紊乱。阴性症状指精神功能的减退或缺失，包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、注意缺陷等。

二、流行病学高发病率、高患病率、高致残率。WHO：全球分裂症平均发病率0.24‰，平均患病率5.8‰，2900万患者。1993年全国流调：精神分裂症的时点患病率5.31‰，终生患病率6.55‰，精神病总患病率14.05‰。美国：分裂症的致残率50%，占全部残疾人的10%。终生患病率约为1%。

性别差异：女:男为1.6:1，以35岁以上年龄组较明显；男性发病年龄比女性早4年，男性为10～25岁，女性为25～35岁。城乡差异：城市＞郊区＞农村；可能与环境因素在城市较多有关；无论城乡，患病率均与家庭经济水平呈负相关。季节变化：春末夏初发病率高。大多数病人在20～25岁之间第一次被诊断，对患者的社会适应、职业生涯造成严重、持久而深远的影响。我国目前有近700万人罹患精神分裂症。每年所造成的医疗费用支出、病人本人及家属的劳动生产力损失十分惊人。

物质依赖常见，尤其是尼古丁依赖（国外资料约90%）；遭受躯体疾病（尤其是糖尿病、高血压及心脏疾病）和意外伤害的几率高于常人；平均寿命缩短约8～16年。WHO采用DALYs来估算，2000年间，在15～44岁年龄组常见的135种疾病或健康状况中，精神分裂症位列疾病总负担的第八位，占疾病总负担的2.6%；在发达国家：该病的直接花费占全部卫生资源的1.4%～2.8%；约占所有精神疾病花费的1/5。

三、病因与发病机制精神分裂症是生物、心理社会因素相互作用的结果，其中生物学因素占主导地位。

生物学因素遗传因素神经发育异常生化个性特征

心理社会环境因素这个小小的大脑，我们何时才能读懂你？有人说：精神分裂症是神经科学工作者的“tomb”

三、病因与发病机制1.遗传学研究方法临床遗传学研究方法：家系调查；双生子研究；寄养子研究实验遗传学研究：连锁分析；基因组扫描；其他2.研究结果（1）遗传风险度与患者血源关系越近，患病的风险度越高患者病情越重，其亲属中患病的人数越多，则患病的风险度越大风险度的大小与性别无明显关系可排除伴性遗传分裂症的终生患病风险度（到58岁时）约为1%（一）遗传

三、病因与发病机制2.研究结果（2）双生子、寄养子研究结果MZ同病率为DZ的3倍，为普通人群的40～60倍MZ约有一半不发病，而发病者与不发病者其子女患病风险度无异，表明基因型有不全外显MZ本身的患病率并不高于常人，表明成为双生子并不是导致精神分裂症的高危因素采用将单卵双生子分开抚养，将精神分裂症患者的子女由正常人抚养，或将正常人的子女由有精神分裂症的患者抚养，研究均表明遗传因素对发病起主导作用（一）遗传

三、病因与发病机制（一）遗传2.研究结果（3）分子遗传学研究结果精神分裂症遗传学模式复杂、具有多种表现型，确切的遗传模式不清连锁与关联分析涉及多个染色体位点，最可能的致病候选基因包括：α烟碱受体、精神分裂症1断裂基因（DISC1）、代谢型谷氨酸受体3基因（GRM3），COMT基因，G蛋白信号调节基因（RGS4）及D-氨基酸氧化酶激动子基因DAOA（G72/G30）dystrobrevin基因（DTNBP1）和神经调节蛋白基因（NRG1，neuregulin-1）的突变与阴性症状有关GWAS：无一致性结论

三、病因与发病机制（二）神经发育临床研究和观察发现冬季出生，围产期有各种理化因素的影响，产时有并发症者其患精神分裂症的风险增加，提示脑发育异常可能是致病原因之一。分裂症是什么样的脑发育障碍，目前尚不清楚。有人认为是脑发育过程中神经元转移错位，神经元轴突和树突移行异位等所致。

三、病因与发病机制

神经发育异常的某些证据非进展性的脑结构损害非进展性的认知损害细胞结构异常不伴有胶质细胞增生儿童期就有认知和社会功能损害神经系统软体征过多的冬季出生和产科并发症（二）神经发育

三、病因与发病机制（三）神经生化多巴胺（DA）假说

1960年代提出，认为精神分裂症与中枢DA功能亢进有关这一假说仅能解释以阳性症状为主的患者以阴性症状及认知损害为主的患者，中脑皮层DA功能低下及较多的脑结构异常修正的DA假说阳性症状可能与DA功能亢进有关；阴性症状可能与脑结构异常及DA功能低下有关具有分裂症基因型的患者，其症状的产生可能与DA无密切关系多种原因（病毒感染、身体免疫、神经调节及生长发育异常等）可导致继发性DA功能异常

三、病因与发病机制（三）神经生化5-羟色胺假说

认为5-HT功能过度是精神分裂症阳性和阴性症状产生的原因之一5-HT激动剂LSD能导致幻觉第二代抗精神病药（如利培酮、奥氮平、氯氮平等）对5-HT2A受体有很强的拮抗作用，有较好的抗精神病效果

尸体检查和脑功能影像学研究：精神分裂症患者额叶皮质5-HT2受体表达下降

三、病因与发病机制（三）神经生化谷氨酸假说

PCP是谷氨酸的非竞争性拮抗剂，可产生类似分裂症的症状PCP主要作用部位是NMDA受体，而NMDA正好是谷氨酸的主要受体PCP引起CA释放增加，而皮质纹状体谷氨酸通道则抑制CA的释放动物试验表明，PCP所致的精神症状是由于CA的释放引起DA与谷氨酸系统不平衡假说：DA系统功能强于谷氨酸系统功能，丘脑信息过滤作用减少，导致阳性症状；反之导致阴性症状

三、病因与发病机制（三）神经生化γ-氨基丁酸（GABA）假说患者大脑皮质GABA合成酶（谷氨酸脱羧酶）水平下降患者一种特殊类型的GABA能神经元（其中包含微清蛋白）的密度及其突触末梢均减少患者GABAA受体表达异常NMDA受体拮抗剂的致精神病效应可能与GABA的释放增加有关

三、病因与发病机制（三）神经生化其他血小板单胺氧化酶活性减低神经肽、生长激素、胆囊收缩素，P物质等与精神分裂症的关系，研究结果的一致性不高，尚难于定论

三、病因与发病机制（四）心理社会因素素质应激模式（stress-diathesismodel）：认为个体具有易患素质，当受某些环境因素的作用时就有可能患病心理、社会因素包括：

应激性生活事件、情绪状态、人格特征、性别、养育方式、社会阶层、经济状况、种族、文化背景、人际关系等目前认为：心理社会因素可以诱发分裂症，但其最终的病程演变常不受先前的心理因素左右

四、临床表现（一）概述临床表现复杂多变，不同个体、同一个体在不同阶段会有不同没有绝对特异性症状，各种症状与体征同样可见于其他精神、神经疾病中患者的教育、智力及文化背景会影响医师对患者疾病的判断不同的症状对分裂症有不同的诊断意义因子分析显示五个亚症状群：幻觉、妄想症状群；阴性症状群；瓦解症状群；焦虑抑郁症状群及激越症状群

四、临床表现（二）前驱期症状心境变化：抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等认知改变：奇怪或含糊观念,学习工作退化感知觉改变：对自身或外界行为改变：如退缩，兴趣改变、猜疑、角色功能退化等生理功能改变：睡眠、食欲、精力、虚弱感、头痛、背痛、消化道症状部分青少年患者会突然出现强迫症状为首发症状绝大部分患者从出现轻度异常到症状明朗化常可持续数月甚至数年之久。

四、临床表现（三）显症期症状

1.阳性症状（1）幻觉幻听：最常见；评论性、争议性、命令性幻听诊断价值大幻视：较常见幻嗅、幻味和幻触不常见，一旦出现，首先要排除器质性因素内脏幻觉：如大脑烧灼感，血管的冲动感，骨髓切割感等，可见于部分患者

四、临床表现（三）显症期症状

1.阳性症状（2）妄想（思维内容障碍）包括患者的观念、信念、对外部事物的认知等方面形式多样：常见被害、关系、夸大、嫉妒、钟情、非血统、宗教和躯体妄想等多见原发性妄想、怪异的妄想诊断价值大

四、临床表现（三）显症期症状

1.阳性症状（3）瓦解症状群思维形式障碍（formalthoughtdisorders）：包括思维散漫、破裂、不连贯、词的杂拌；语词新作；模仿语言、重复语言、刻板言语；内向性思维、缄默症；思维中断；持续语言；思维云集；逻辑倒错性思维、病理性象征性思维；病理性赘述等行为症状（怪异行为，紧张症行为）：单调重复、杂乱无章或缺乏目的性，作态，幼稚愚蠢行为，违拗，被动服从，模仿动作，意向倒错，紧张性木僵，紧张性兴奋等不适当的情感：情感的反应性降低、反应过度或不适当

四、临床表现（三）显症期症状2.阴性症状意志减退（avolition）：从事有目的性的活动的意愿和动机减退或丧失快感缺乏（anhedonia）：表现为持续存在的、不能从日常活动中发现和获得愉快感情感迟钝（affectiveblunting）：不能理解和识别别人的情感表露和（或）不能正确的表达自己的情感社交退缩（socialwithdrawal）：包括对社会关系的冷淡和对社交兴趣的减退或缺乏言语贫乏（alogia）：属于阴性的思维障碍，即言语的产生减少或缺乏

四、临床表现（三）显症期症状3.焦虑、抑郁症状大多数患者在疾病过程中会出现，尤其在疾病的早期和缓解后期可能属于疾病本身的一部分，也可能是一种继发反应（疾病、药物、对疾病的认知）以阴性症状为主要表现者较少出现焦虑抑郁情绪的出现，提示：患者有较少的阴性症状，为预后较好的指征暗示患者发生自杀行为和物质滥用的可能性增加

四、临床表现（三）显症期症状4.激越症状（1）攻击暴力部分出现激越，冲动控制能力减退、社交敏感性降低，严重者可出现攻击与暴力行为精神分裂症患者发生攻击暴力行为的可能性比常人大4倍精神分裂症患者成为攻击暴力受害者的可能性远比常人大精神分裂症患者发生严重凶杀行为的可能性并不比常人高高危因素：男性，病前存在品行障碍、反社会型人格特征，共患物质滥用、幻觉妄想支配最佳预测指标：既往的攻击、暴力行为史

四、临床表现（三）显症期症状4.激越症状（2）自杀约20%～50%的患者会出现自杀企图约5%最终死于自杀引起自杀最可能的原因是抑郁症状虚无妄想、命令性幻听、逃避精神痛苦等则是常见的促发因素自杀行为多在疾病早期，或在患者刚入院或出院不久时发生氯氮平对降低精神分裂症患者的自杀意念更为有效

四、临床表现（三）显症期症状5.定向、记忆和智能时间、空间和人物定向一般正常意识通常清晰一般的记忆和智能没有明显障碍作为一个群体，可表现较高级的认知功能缺陷注意；执行功能；工作记忆；情节记忆（episodicmemory）；抽象概括和创造力等认知缺陷可能是一种素质特征，是疾病核心症状或内表型认知是目前治疗干预的重要目标之一

四、临床表现（三）显症期症状6.自知力患者常对自身疾病的性质和严重程度缺乏自知力自知力缺乏是影响治疗依从性的重要原因评估患自知力包括：对症状的自知与人相处时是否有麻烦导致这些问题的原因自知力评估有利于治疗策略的制订

四、临床表现（四）慢性期症状以阴性症状为主社会功能不同程度受损可残留个别阳性症状

五、临床分型

疾病发展到一定阶段，根据病人的主要临床相可分成若干类型单纯型青春型紧张型偏执型其它类型（未分化型、残留型、分裂后抑郁）

五、临床分型（一）单纯型起病缓慢，持续发展。早期多表现类似“神经衰弱”的症状，如主观的疲劳感、失眠、工作效率下降等，逐渐出现日益加重的孤僻退缩、情感淡漠、懒散、丧失兴趣、社交活动贫乏、生活毫无目的。疾病初期，常不引起重视，甚至会误认为患者“不求上进”、“性格不够开朗”或“受到打击后意志消沉”等等，往往在病程多年后才就诊。少见，约占精神分裂症病人的2%多为青少年起病，病情进展缓慢，持续以阴性症状为主，极少有幻觉妄想自动缓解者少，治疗和预后差

五、临床分型佟某，男，29岁。19岁进父亲所在的工厂当工人，生性内向腼肤，胆小。25岁后因无女友，屡次要求父母介绍对象。前后见过17位姑娘。最初约会时，患者很注重自己的仪表，并事先买好不少小吃。后悲者只穿工作服会客，见而时低头看地，不发一言。同时工作能力逐渐下降，从较有技术的钳工调至车工、保洁员、门卫，最后病休在家。入院检查时患者多低头呆坐，对大多数问话无反应，偶尔以点头、摇头表达意见。在病房内多独处一隅，基本不与他人交往。诊断：精神分裂症，单纯型典型病例

五、临床分型本型约占群体普查资料的11%青年期起病，起病常为急性或亚急性以思维破裂、零乱，情感幼稚愚蠢和行为的不协调或解体为主要临床表现常有本能活动亢进，意向倒错（吃脏东西，大小便、痰）可出现生动幻觉，而妄想却片断且内容荒谬多变病情进展较快，可有波动，可有短暂的自发缓解，但易复发系统治疗、维持服药，可望获得较好预后（二）青春型

五、临床分型（三）紧张型以明显的精神运动紊乱为主要的表现。可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，或自动性顺从与违拗。典型表现是病人出现紧张综合征。紧张型目前在临床上有减少趋势。本型患者目前少见。大多起病于青、中年，起病较急，常为发作性病程。以紧张综合征为主要临床表现。紧张性兴奋和紧张性木僵常交替出现，亦可单独发生，以木僵为多见。此型预后较好。

五、临床分型（四）偏执型是精神分裂症最常见的一个类型。其临床表现以相对稳定的妄想为主，往往伴有幻觉（特别是幻听）。情感、意志、言语、行为障碍不突出。起病多在30岁以后。这类病人较少出现显著的人格改变和衰退，但幻觉妄想症状长期保留。

五、临床分型（四）偏执型最常见：约占半数。多中年起病，缓慢发展。初起多疑敏感逐渐发展成妄想。妄想的范围常逐步扩大，泛化。幻觉可出现，但一般不占主导地位，以幻听最常见。多不愿暴露病态体验，沉缅于妄想或幻觉体验之中。部分病人由于起病缓慢隐蔽，而病人又保持部分工作能力，人格变化轻微而常不易被人发现。自发缓解者少见，如能尽早系统治疗，预后较好。

五、临床分型李某，男，42岁。一年前因生意失败，回北京借居在父母家。入院半年前的一个深夜，患者发现对面楼里有灯光照到自己的房间。此后渐渐发现街坊邻里常常“话里有话”，内容多涉及患者的隐私，开始怀疑自己的房间被人录音、摄像。入院前三个月，患者听到脑子里有一个自称“国家安全部少校”的人同自己讲话，声称他已成为“全国一号嫌犯”，正在对他实施全面监控。后又出现一个自称是“老书记”的女声为患者辩解，说患者是一个好同志。“少校”与“书记”就患者的许多方面都发表针锋相对的意见，令患者不胜其烦。入院前半个月，患者多次走访各个政府部门，要求“澄清事实”、“洗脱罪名”，并计划给世界各大报章写信，申诉自己“受人迫害”的经过。诊断：精神分裂症，偏执型典型病例

五、临床分型（五）未分化型未分化型（undifferentiatedtype）是指患者符合精神分裂症的诊断标准，有明显的阳性症状，但又不符合上述论及的任何类型的一组患者。

五、临床分型（六）残留型残留型（residualtype）是指过去符合精神分裂症诊断标准，目前主要表现为阴性症状而无阳性症状的波动，病期一年以上的慢性精神分裂症。

五、临床分型（七）精神分裂症后抑郁精神分裂症后抑郁（postschizophreniadepression）指患者在过去一年内曾符合精神分裂症的诊断，目前病情好转但未痊愈时出现抑郁症状，且抑郁情绪持续2周以上，此时可残留有精神症状，一般以阴性症状多见。抑郁症状存在以下几种可能来由：是疾病本身症状的组成部分，起初可能被其他主要症状所掩盖，当那些主要症状控制后而显现出来；是患者对疾病认识产生的心理反应；是药物的副作用所致。尽管患者的抑郁程度常为轻、中度，但自杀的危险性增高，应予注意。

六、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点1.应结合病史、临床症状、病程特征及体格检查和实验室检查的结果来作出。2.症状特点以下条目表现越多，诊断的信度、效度越高。（1）思维鸣响，思维插入或思维被撤走以及思维被广播。（2）各种被动体验；妄想性知觉。（3）评论、争议性幻听，或来源于身体一部分的其他类型的听幻觉。（4）与文化不相称的怪异性妄想。（5）原发性妄想、或伴有持久的超价观念、或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉。（6）思潮断裂、言语不连贯，或不中肯或词语新作。（7）紧张性行为。（8）阴性症状，非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致。（9）个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩。

六、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点3.病程特点大多为持续性病程既往有类似发作者对诊断有帮助首次发作要求在1个月以上的大部分时间内确实存在上述症状条目1到4中至少1个（如不甚明确需2个或多个症状）或5到8中至少两组症状群中的十分明确的症状4.其他特点家族中特别是一级亲属的阳性家族史躯体和神经系统检查以及实验室检查一般无阳性发现需排除：心境障碍，分裂情感性障碍，妄想性障碍，躯体疾病和物质滥用所致精神障碍等

CCMD-3中精神分裂症诊断标准1．症状标准：至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型精神分裂症另规定；1）反复出现的言语性幻听；2）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；3）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；4）被动、被控制，或被洞悉体验；5）原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其它荒谬的妄想；

CCMD-3中精神分裂症诊断标准6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；7）情感倒错，或明显的情感淡漠；8）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；9）明显的意志减退或缺乏。2．严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。

CCMD-3中精神分裂症诊断标准3．病程标准：1）符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。2）若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时，分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为精神分裂症。4．排除标准：排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。

DSM-5中有关精神分裂症的诊断标准A、特征性症状：具有2项（或更多）下列症状，每一项症状均在1个月中相当显著的一段时间里存在（如已经过有效治疗，时间可以更短）。其中的一项，必须是第1到3项症状之一1、妄想2、幻觉3、言语紊乱（如频繁地离题或不连贯，即‘思维散漫’）4、明显紊乱的或紧张症的行为很异常的行为，例如紧张症木僵5、阴性症状（情绪表达减少或动力缺乏），例如情感淡漠、意志减退等B、社交或职业功能不良：自从起病以来的大部分时间里，1个以上重要功能（包括工作、人际关系、自我照料等方面），均显著低于病前水平（如起病于儿童或少年期，明显低于预期的水平）。C、病期：此病症表现至少持续6月以上。此6月，应该至少包括A项（特征性症状）1月之久（如已经过有效治疗，病期可较短），也可以包括前驱期或残留期的时间。D、排除分裂情感性及心境障碍：如果（1）在急性期没有同时出现抑郁或躁狂发作的表现，或（2）在急性期出现了心境障碍发作，但其为时、显著地较急性期和残留期的时间为短；便可排除“伴有精神病性症状的分裂情感性及心境障碍”。E、排除精神物质或一般躯体情况：确定此病症表现并非由于某种精神物质或某种躯体情况的直接生理效应所致。F、与广泛性发育障碍的关系：如有孤独症或其他广泛性发育障碍或别的儿童期起病的交流障碍的病史，除非出现明显的妄想或幻觉至少1月，才可另加精神分裂症的诊断（如已经过有效治疗，病期可较短）。

精神分裂症的分型工作组认为，DSM-5将不作分型。DSM-5十分强调‘特征性症状必须有2项（或更多）症状，而且其中一项必须是第1到3项症状之一’。也就是说，必须有幻觉、妄想、或思维散漫（也就是所谓的阳性症状），才能诊断精神分裂症；如果只有阴性症状，而没有阳性症状，就不能诊断精神分裂症。其实，刚发病的精神分裂症病例，个个都有阳性症状，只是他不暴露、或不肯承认而已；而有的精神科医生，实际上由于自己没有本领、发现不了幻觉妄想，就说没有阳性症状。实践经验告诉我们：只有少数极为慢性的病例，阳性症状（幻觉妄想）‘淡化’了，换句话说，由于情感淡漠，对幻觉妄想都置之不理了；那么被人们看到的，就只是阴性症状了。

ICD-10精神分裂症诊断要点

精神分裂性障碍以基本的和特征性的思维和知觉歪曲、情感不恰当或迟钝为总体特点。

通常意识清晰、智能完好，但在疾病过程中可出现某些认知损害。本症影响到使正常人保持个体性、唯一性和自我导向体验的最基本功能。

病人常感到其最深层的思维、情感和行为被他人所洞悉或共享，由此可产生解释性妄想，认为自然或超自然的力量往往以奇怪的方式在影响自己的思维和行为。

病人可视他（或她）自己为所发生一切事件的核心。

幻觉，尤其是听幻觉很常见，并可评论病人的行为和思维。

知觉障碍常为其它形式的：颜色或声音可过分鲜明或改变了性质，平常事物的无关特性显得比整个客体或处境还重要。

疾病早期还常出现困惑感，往往使病人相信日常处境具有专门针对自己的特殊的，通常为凶险的意义。

在典型的精神分裂症性思维障碍中，某一整体概念的外围和无关特性被放到了首要位置（它们在正常导向的精神活动中受到抑制），用于替代那些与处境相关的和恰当的特性。因此，思维变得模糊、省略及隐晦，其言语表达令人不可理解。思潮断裂和无关的插入语频繁出现，思想似乎被某些外部力量撤走。

心境的特点是肤浅、反复无常或不协调。

矛盾意向和意志障碍可表现为惰性、违拗或木僵。可存在紧张症。起病可为急性，伴严重的行为紊乱；亦可为潜隐性；伴逐渐发展的古怪观念和行为。

本症的病程同样有很大的变异，慢性或衰退并非不可避免（采用第五位编码指明病程）。

部分病例的转归是痊愈或近乎痊愈，在不同文化和人群中其比例可能不同。

两性的患病率大致相等，但女性起病较晚。

虽然无法分辨出严格地标示病理性质的症状，但出于实践的目的，有必要将上述症状分成一些对诊断有特殊意义的、并常常同时出现的症状群，例如：（a）思维鸣响，思维插入或思维被撤走以及思维广播；（b）明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想；妄想性知觉；（c）对病人的行为进行跟踪性评论，或彼此对病人加以讨论的幻听，或来源于身体一部分的其它类型的听幻觉；（d）与文化不相称且根本不可能的其它类型的持续性妄想，如具有某种宗教或政治身份，或超人的力量和能力（例如能控制天气，或与另一世界的外来者进行交流）；（e）伴有转瞬即逝的或未充分形成的无明显情感内容的妄想、或伴有持久的超价观念、或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉；（f）思潮断裂或无关的插入语，导致言语不连贯，或不中肯或词语新作；（g）紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵；（h）“阴性”症状，如显著的情感淡漠、言语贫乏、情感反应迟钝或不协调，常导致社会退缩及社会功能的下降，但必须澄清这些症状并非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致；（i）个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩。

诊断要点：

诊断精神分裂症通常要求在一个月或以上时期的大部分时间内确实存在属于上述（a）到（d）中至少一个（如不甚明确常需两个或多个症状）或（e）到（h）中来自至少两组症状群中的十分明确的症状。符合此症状要求但病程不足一个月的状况（无论是否经过治疗）应首先诊断为急性精神分裂症样精神病性障碍（F23.2），如症状持续更长的时间再重新归类为精神分裂症。回顾疾病过程可发现在精神病性症状出现之前数周或数月，有一明显的前驱期，表现为对工作、社会活动、个人仪容及卫生失去兴趣，并伴广泛的焦虑及轻度抑郁或先占观念。由于难以计算起病时间，一个月的病程标准仅适用于上述特征性症状，而不适用于任何前驱的非精神病期。如存在严重的抑郁或躁狂症状则不应诊断为精神分裂症，除非已明确分裂性症状出现在情感障碍之前。如分裂性症状与情感性症状同时发生并且达到均衡，那么即使分裂性症状已符合精神分裂症的诊断标准，也应诊断为分裂情感性障碍（F25，－）。如存在明确的脑疾病或处于药物中毒或戒断期，则不应诊为精神分裂症。在癫痫或其它脑病时所发生的类似障碍应在F06.2处编码，而由药物所致者应编码于FIX．5。

精神分裂症的量表评定用于分裂症的诊断、评估和研究；常用量表：简明精神病量表（BPRS）

阴性阳性症状量表（PANSS）

（二）鉴别诊断1.继发性精神病性障碍（1）躯体疾病、脑器质性疾病所致精神障碍躯体疾病与精神症状的出现在时间上密切相关，病情的消长常与原发疾病相平行精神症状多在意识障碍的背景上出现，幻觉常以幻视为主，症状可有昼轻夜重较少有精神分裂症的“特征性”

症状；某些患者有与病变部位相一致的症状表现体格检查及实验室检查常可找到相关的阳性证据（2）物质或药物使用所致精神障碍鉴别要点有确定的用药史精神症状的出现与药物使用在时间上密切相关用药前患者精神状况正常症状表现符合不同种类药物所致（如有意识障碍、幻视等）精神障碍的特点

（二）鉴别诊断2.其他精神病性障碍（1）分裂样精神障碍：病程不足1个月。（2）急性短暂性精神障碍：没有前驱期症状的情况下突然起病；精神病性症状在2周内达到顶峰；症状的性质与强度变化快；通常在数天内完全缓解；部分患者病前有明显的应激因素。（3）分裂情感性障碍：精神病性症状和情感障碍均很明显；且基本同时出现或消退。（4）妄想性障碍：以妄想为主要表现；妄想结构系统、内容有一定的事实基础；思维有条理和逻辑；行为和情感反应与妄想内容一致；无智能和人格衰退；一般没有幻觉或不为主要表现。而精神分裂症的妄想内容常离奇、荒谬、泛化，结构松散而不系统；且常伴有幻觉以及精神或人格衰退。

（二）鉴别诊断3.与抑郁性木僵鉴别两者的情感障碍有本质的不同抑郁患者的情感不是淡漠，与周围仍有情感上的交流紧张型精神分裂症患者表情淡漠，不语不动，或伴有违拗和紧张性兴奋4.与躁狂发作的鉴别躁狂患者情感活跃、生动，有一定感染力，为“协调”性兴奋躁狂患者常主动接触别人分裂症患者为不协调的精神运动性兴奋，动作单调杂乱，有时怪异，与环境刺激不协调分裂症患者虽然行为动作多，但情绪并不高涨甚至呆板淡漠，不主动接触别人分裂症患者还有持续的思维破裂，幻觉妄想等症状

5.与焦虑、强迫障碍鉴别焦虑与强迫障碍患者多数有较好的自知力，了解自己的病情变化和处境，求治心切，情感反应强烈。精神分裂症患者早期虽可有自知力，但却不迫切求治，情感反应亦不强烈。分裂症患者的强迫症状常有离奇、荒谬、多变和不可理解的特点，摆脱的愿望不强烈，无明显痛苦体验精神分裂症患者有某些其他症状，如情感淡漠迟钝、行为孤僻退缩等一时难以诊断者，尤其是儿童青少年患者，则需要一定时间的随访观察，切忌轻易做出精神分裂症的诊断对药物的治疗反应有时也可为诊断提供参考价值（二）鉴别诊断

（二）鉴别诊断6.人格障碍详细了解患者的生活、学习经历，追溯到童年时期人格障碍是一个长期、持续、固定的情绪、行为模式，是一个量的变化，一般无精神病性症状精神分裂症的病前病后有明显的转折，情感和行为有质的异常，精神分裂症具有某些重性精神病性症状

七、治疗（一）药物治疗1.药物选择原则依从性、疗效、耐受性、长期治疗计划、既往治疗体验、年龄、性别、经济状况等综合考虑不同药物不良反应差异较大，个体对不良反应耐受也不同，故应让患者参与选药证据提示：从群体上讲，奥氮平、氨磺必利以及利培酮可能相对有优势对两种不同作用机制的抗精神病药物经适当治疗反应不佳者，建议选用氯氮平治疗对依从性不佳者，可以选择长效制剂药物由于个体差异，很难推荐适合于全部患者的一线抗精神病药物临床实践中针对每一个具体患者的药物治疗都是一个个体化的临床试验

七、治疗（一）药物治疗2.药物使用原则建议早期、适量（推荐治疗剂量）、足疗程、单一用药、个体化用药的原则口服为主，对某些兴奋、激越、不合作者可短期内非口服方式给药原则单一用药，逐步滴定至有效推荐剂量，剂量增加速度视药物特性及患者特质而定当药物滴定至最低有效治疗剂量时，至少需观察1~2周才能决定是否还需要增加剂量超标用药要谨慎掌握巩固治疗期间原则上不应减量；维持治疗剂量可酌情减少，但需要个体化把握抗精神病药物治疗一般不要突然停药，除非某些紧急情况的出现

七、治疗（一）药物治疗3.药物治疗程序急性治疗期：一般4～6周。目的是尽快控制症状，防止疾病所致的继发性伤害巩固治疗期：至少6个月。目的是防止疾病复燃，协助患者恢复病前社会功能维持治疗期：时间不定。目的是防止疾病复发，进一步改善社会功能维持期治疗时间建议：

对于缓慢起病或多次复发者，维持治疗时间至少5年或更长，部分患者可能需终生服药

对急性发作、缓解迅速彻底的患者，维持治疗时间可相应较短，但应告知注意事项

总体上，不足1/5的患者有可能停药

七、治疗（一）药物治疗4.合并用药原则如患者持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状，可合用相应的药物对症处理难治性患者可合用辅助药物（增效药物），或ECT，或经颅磁刺激，或联合不同种类抗精神病药抗精神病药物的合用只有在单一用药（包括氯氮平）疗效不佳后才考虑联合使用8～12周无效，建议逐渐换为单一用药或更换联合药物的种类联合用药以化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用比较合

七、治疗（一）药物治疗5.药物种类第一代抗精神病药：代表药物：氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利

以兴奋躁动为主要表现，选氯丙嗪；以阴性症状为主要表现，选三氟拉嗪；以抑郁症状为

主要表现，选舒必利。第二代抗精神病药：代表药物：奥氮平、喹硫平、氯氮平、利培酮

对阴性、阳性均有效，阴性更佳。

七、治疗（一）药物治疗6.安全监测与不良反应的处理药物治疗前：常规检查血压、心率、体重指数，血常规，肝、肾、心功能，血糖、血脂、血电解质等服药期间：要定期复查对比，发现问题及时分析处理对锥体外系反应（暂不停药，用苯海索、异丙嗪、东莨胆碱治疗，大多能缓解）、药源性激越、过度镇静、闭经泌乳综合征（暂不停药，用溴隐婷治疗）、恶性综合征（立即停药，再给溴隐婷治疗）等不良反应，应给予对症处理

七、治疗（二）物理治疗改良的电抽搐治疗（modifiedelectroconvulsivetherapy，MECT）：有效，常用