腹膜透析感染并发症的处置课件

腹膜透析原理

腹膜炎与出口处感染的处理腹膜透析液的发展史20世纪20年代,PD已用于临床20世纪60年代,Baxter公司生产了第一个商用的瓶装腹膜透析液20世纪80年代,持续不卧床腹膜透析技术发展,Y型连接管的应用,腹膜炎发病率减少,腹膜透析患者增加,全球透析总人数的15-20%腹膜透析液的发展史溶质和水的转运弥散超滤腹膜透析的原理小分子物质 尿素（80D）：2小时达到平衡 肌酐（113D）：2小时达到平衡中分子物质 菊粉（5000~5500D）：8小时仅能析出45%中分子物质持续清除，小分子物质一定时间后清除不再增加腹膜透析的原理超滤

不同浓度的透析液 平均超滤液体量 (留腹4小时) 1.5% 100-200毫升2.5% 300-500毫升 4.25% 700-800毫升标准腹透液组成糖,g/dL 1.5%,2.5%,4.25%钠，mEq/L 132钾，mEq/L 0氯，mEq/L 95,96,102钙，mmol/L 1.25,1.75镁，mEq/L 0.5,1.5D,L-乳酸 35,40袋容积0.25,0.5,0.75,1.0,1.5,2.0,2.5, 3.0,5.0LModifiedfromGolperTA,diseaseofthekidney,6thed.Boston,little,brown,1997,pp2771-2805标准Tenckhoff直管标准尾端卷曲管腹膜透析通路腹膜透析腹透方式根据其操作方式可分为手工和自动(机器)腹膜透析两种根据透析液存留情况可分为持续性和间歇性腹膜透析两种

白天白天夜晚夜晚白天白天夜晚夜晚交换次数，n持续腹膜透析处方。A：持续不卧床腹膜透析(CAPD)；B：持续循环腹膜透析(CCPD)。指南15每周CAPD的剂量（证据）：对高转运或高平均的CAPD的病人，给予的腹透剂量应当是每周总Kt/Vurea至少2.0和每周总肌酐清除(CCr)至少60L/wk/1.73/m2；对低转运或低平均转运的病人，CCr至少50L/wk/1.73m22000腹膜透析原理

腹膜炎与出口处感染的处理CAPD腹膜炎

定义1.症状与体征2.腹透液混浊>100wbc/ml;>50%N3.检出致病菌以上三条标准中符合两条诊断可成立

复发性腹膜炎完成抗生素疗程后4周内，由同一种属的致病菌导致的腹膜炎再次发作腹腔感染途径换液过程连接短管腹透管肠道血源性CAPD腹膜炎感染途径

途径

致病菌%管腔内

表皮葡萄球菌30-40

不动杆菌属管周

表皮葡萄球菌与金葡菌20-30

假单胞菌

酵母菌肠道

Gram阴性菌25-30

厌氧菌血源性链球菌;结核菌5-10上行性

酵母菌;乳酸菌2-5腹透相关性腹膜炎初始评估经验性治疗抗生素残余尿量<100ml/day残余尿量>100ml/day头孢唑啉或先锋6负荷1g/2L，维持250mg/2L负荷1g/2L，维持250mg/2L头孢他定1g/2L，每天一次1g/2L，每天一次庆大霉素负荷16mg/2L，维持8mg/2L无推荐丁胺卡那2mg/kg/2L，每天一次无推荐

0hour24-48小时

培养结果为革兰氏阳性菌肠球菌金黄色葡萄球菌其它革兰氏阳性菌(凝固酶阴性葡萄球菌)停用头孢菌素改用

氨苄青霉素125mg/L每袋，停用头孢他定,继续使用头孢菌素加用利福平600mg/dp.o.停用头孢他定或氨基糖甙类药物继续使用头孢菌素如氨苄青霉素耐药，改用万古霉素或克林霉素，如为

VRE，考虑两者合用如为

MRSA，改用万古霉素1g/4-7day如为

MRSE且临床无改善，改用万古霉素疗程14days疗程21days疗程

14days*同时出口处或隧道感染，考虑拔管

*最终治疗方案的选择-通常根据药敏决定

24-48小时

培养结果为革兰氏阴性菌单一革兰氏阴性菌绿脓杆菌革兰氏阴性菌混合感染和/或厌氧菌根据药敏调整抗生素尿量<100ml氨基糖甙类继续使用头孢唑啉，加用:尿量<100ml使用氨基糖甙类药物尿量>100ml氨曲南负荷剂量2g/2L维持剂量

500

mg/2LIP泰能负荷剂量1g/2L维持剂量200

mg/2LIP、复达欣1g/2L，每天一次继续使用头孢唑啉和头孢他定加用甲硝唑500mgq8hoursPO,IV或直肠给药如临床症状无改善，考虑外科干预疗程14days疗程21days疗程21days24-48小时

培养阴性

继续经验性治疗如临床症状改善临床症状仍无改善再行细胞计数，革兰氏染色及培养继续使用头孢菌素+头孢他定如培养阳性，根据药敏调整治疗方案如果培养阴性，继续抗生素治疗，考虑是否为不常见致病菌和/或拔管疗程14days疗程14days疗程14days24-48小时

培养结果为酵母菌或其它真菌

氟胞嘧啶负荷剂量2gPO,维持剂量1gPO

和

氟康唑

每天200mgPO/IP

如耐药考虑使用依曲康唑

4-7days如临床改善疗程4-6周如临床无改善拔管拔管后继续治疗7天结核性腹膜炎表现:与细菌性腹膜炎相同证据:结核菌培养,胸片诊断细胞计数:早期中性粒细胞/晚期淋巴细胞分支杆菌涂片:检出率低分支杆菌培养:4-6周腹腔镜检查:有报道可能需要暂停腹透分子学诊断DNA/PCR:有报道结核性腹膜炎治疗大多数病例拔管;有些病例成功地保留了导管药物剂量:一般采用常规剂量经验性治疗:高危人群持续的无菌性腹膜炎对一般治疗无效现有的诊断手段无法证实为结核性腹膜炎

腹膜炎感染时拔管指征 -顽固性;给予适当治疗

7

天后仍无效者 -复发 -真菌感染腹膜炎的预防•教育病人采用正确的无菌技术•监督病人的操作技术并进行再培训

•建立标准的规程•称职医务人员和便于运作的内部组织结构腹膜炎并发症•超滤短期内减少•蛋白丢失增加•粘连•硬化包裹性腹膜炎•改行

HD•死亡出口处感染(ESI)定义急性出口处感染：出口处出现脓性分泌物其它症状还包括：局部皮肤红斑、压痛、肿胀以及肉芽组织生长出口处感染的重要性不在于其感染本身，而是在于它很容易导致腹膜炎的发生和拔管慢性出口处感染感染持续时间>4周通常可见有痂皮或血痂出现可疑的出口处感染出口处发红或有痂皮形成但没有明显的分泌物部分病例可自行痊愈，部分发展为出口处感染隧道感染隧道处皮肤出现红肿和/或压痛大多数病例同时伴有出口处感染，但也有部分病例临床症状隐蔽需要超声检查协助诊断

临床诊断:发生率0.13次/年

超声诊断:发生率0.35次/年

超声阴性者:拔管率0%

超声阳性者:拔管率50%

(PlumAJKD1999;23:94)出口处感染与隧道感染的治疗已确诊的感染必需使用抗生素,疗程至少2周可疑的出口处感染局部使用抗生素增加出口感染处的清洗次数持续感染特别是出现腹膜炎时可考虑拔管

GokaletalPDI1998;18:11-33

出口处感染的诊治

0小时革兰氏阴性菌48-72小时

1周革兰氏阳性菌开始

口服耐青霉素酶青霉素或口服第一代头孢菌素类药物开始

Ciprofloxacin500mgBIDPO根据培养药敏调整抗生素如无改善加用

Rifampin600mg/dayPO如为假单胞菌且无临床改善加用第二种口服抗生素

再评估感染治愈停止治疗症状改善继续治疗2周并再评估无改善考虑导管重整/拔管2周出口处脓性分泌物革兰氏染色/培养出口处感染的拔管如为金黄色葡萄球菌或假单胞菌感染，且伴有腹膜炎，经抗生素治疗仍无改善,应予拔管难治性隧道感染可增加腹膜炎的发生危险性，因而一旦出现应予拔管出口处护理

总结最好由外科医生,内科医生和护士共同制定出明确的出口处处理方案围手术期处理相当关键-避免外伤,牵拉和感染积极地治疗出口处感染每次门诊随访和有异常症状时都应进行出口处检查病例1

女性患者，30岁，因SLE导致ESRD接受CAPD治疗因在12个月内发生第3次金黄色葡萄球菌腹膜炎而就诊治疗2天后透出液依然混浊，且出口处出现脓性分泌物

CAPD治疗4个月时发生第一次腹膜炎—无合并出口处感染—疗效佳8个月后发生第二次腹膜炎，伴有出口处感染，但疗效佳

应采取什么紧急处理措施?后期处理措施有哪些?紧急处理

对于金黄色葡萄球菌感染最好使用二联抗菌方案，如头孢唑啉或万古霉素与利福平联用

如72小时内症状无改善，立即拔管

后期处理

如未拔管，可选择性予以换管

检查鼻腔是否携带金葡菌持续或定期于鼻腔内或出口处使用莫匹罗星

病例2

女性患者，44岁，CAPD4x2L治疗12个月，发生出口处感染，培养结果为铜绿色假单胞菌，没有并发症口服环丙沙星250mgqd，共2周，症状明显改善6周后，患者发生腹膜炎，用万古霉素和妥布霉素治疗2天后，症状没有改善，培养结果为铜绿色假单胞菌你对患者初次的出口处感染的处理有什么看法？现在应该如何治疗？答案

假单胞菌出口处感染通常应使用二联抗菌疗法（其中一种经常非肠道给药），疗程至少4周，例如环丙沙星口服+Ceftazidime腹腔内给药或氨基糖甙类腹腔内给药，根据药敏结果而定复发性假单胞菌感染预后不良。给予二联抗生素，安排立即拔管防止感染遵守医嘱谢谢腹膜透析优点生物相容性好操作简单,家中进行,生活质量高缓慢均衡清除水份，心血管系统影响小保护残存肾功能无需血管通路及穿刺，无需使用肝素保护患者的视力腹透有利于节省医疗资源和费用CAPDHD腹膜透析和血液透析对小分子毒素清除的比较血液透析与腹膜透析生存率血液透析和腹膜透析的患者相比较，存活率无差异JASN

15:S25-29,2004血液透析与腹膜透析生存率主要死亡原因是心血管疾病生存率与年龄、有无心脏并发症及营养状况和透析充分性相关

JASN

15:S25-29,2004FentonSA,CANUSA,Agawal,Burkart&RussellASN2001Follow-upmonthsProbability(%)血液透析与腹膜透析生存率纠正了合并症血液透析与腹膜透析的生存率(1993-1997)USRDS:2004ADR.AJKD45(Suppl1):S121,2005北京协和医院透析患者生存率1993年1月—2005年12月在北京协和医院进行长期维持性透析的患者589例(HD=456例,PD=133例)血液透析患者和腹膜透析患者的生存率相比无显著性差异u=0.056，p=0.8124

北京协和医院透析患者生存率血透患者1年生存率为85.87%，5年生存率为62.76%，10年生存率为30.1%腹透患者1年生存率为87.27%，5年生存率为40.27%，10年生存率为14.41%北京协和医院血液透析和腹膜透析患者

生存率曲线的比较小结透析方式的选择最重要的是尊重病人意愿，其它因素:临床预后、病人条件