腰椎不稳症的治疗及诊断基础培训

腰椎不稳(Wen)症的诊断与治疗第一页，共六十一页。功能(Neng)脊柱单位

FunctionSpinalUnit两个椎骨间椎间盘(Pan)椎间关节韧带肌肉神经血管脊柱生物力学的最小单位第二页，共六十一页。脊(Ji)柱失稳：

丧失维持自身生理平(Ping)衡----椎体移位超出限度的病理过程

运动节段刚度活动度临床表现疼痛畸形

神经

第三页，共六十一页。腰椎(Zhui)节段性不稳（AAOS)------正常负荷下腰椎间关节不能保持生理对称关系，出现异常活动范围增大及一系列(Lie)临床症状Ｘ线片测量异常活动

Ｘ线片无明显改变

---加载/活动情况下出现异常活动和不稳定.

第四页，共六十一页。腰椎不稳(Wen)的分类

矢(Shi)状面不稳前滑脱或后滑脱椎间隙开角过大影像学分类第五页，共六十一页。腰椎不稳的(De)分类

冠状面(Mian)不稳侧方不稳（侧方移位）侧凸影像学分类第六页，共六十一页。腰椎节段性(Xing)不稳病因

解剖学变(Bian)异

创伤性

医源性

节段间椎间盘和椎体骨的退变

感染与结核

肿瘤性

第七页，共六十一页。腰椎节段性(Xing)不稳病因

---节段间椎间盘和椎体骨的退变

MRI显示L3-4,L4-5椎间盘退变伴(Ban)椎间盘突出过屈侧位片显示L4-5椎间隙前侧减小，后侧增大第八页，共六十一页。腰椎节段(Duan)性不稳病因

---医(Yi)源性

咬除椎板关节突关节破坏软组织

---RaynorRB,etal---大于1/3的双侧关节突切除将会导致不稳腰椎融合术后邻近节段退行性改变第九页，共六十一页。退变(Bian)性腰椎节段性不稳症分(Fen)期功能紊乱期不稳定期畸形不稳定期稳定重建期椎间盘高度减少纤维环膨出韧带和关节囊松弛椎间关节退变骨赘增生畸形的加重

第十页，共六十一页。退变性腰(Yao)椎不稳症诊断目前尚无统一(Yi)诊断标准---VoslrejsM,OzumaR.Theroleofinstrumentationinthedegenerativelumbarspine[J].CurrOrhop,1999,10:148-153第十一页，共六十一页。退变性腰(Yao)椎不稳症诊断临(Lin)床表现影像学检查缺一不可第十二页，共六十一页。---PosnerI,etal.Abiomechanicalanalysisoftheclinicalstabilityofthelumbarandlumbosacralspine.Spine.1982.腰(Yao)椎不稳症的影像学诊断腰椎前曲后伸相

主动动力位相被动动力位相目前广泛应用的(De)方法---WhiteAA,PanjabiMM.ClinicalBiomechanicsoftheSpine.2nded.---DupuisPR,etal.Radiologicdiagnosisofdegenerativelumbarspinalinstability.Spine.1985.第十三页，共六十一页。腰椎不稳的影(Ying)像学诊断矢状面前屈后伸相

Sonntag&Marciano(1995,spine)

滑移≥4mm

椎间盘角度变化≥10

目前大多数(Shu)文献引用的标准第十四页，共六十一页。腰椎(Zhui)不稳诊断---X线检查第十五页，共六十一页。退变性腰椎(Zhui)不稳症诊断

---诊断性治疗支具症状缓解确(Que)诊---FidlerMW,PlasmansCM.Theeffectoffourtypesofsupportonthesegmentalmobilityofthelumbosacralspine.JBoneJointSurgAm.1983.第十六页，共六十一页。腰椎不稳的影(Ying)像学诊断Iguchietal.JSpinalDisordTech2004

滑移≥3mmJOA评(Ping)分较低(Significant)

开角≥10ºJOA评分无差异

符合两者JOA评分最低(Significant)

提示开角变化指标并不十分可靠第十七页，共六十一页。退变性腰椎不稳症诊断(Duan)

---新观点矢状面(Mian)位移椎间角诊断---LumbarInstabilityandClinicalSymptomsWhichIstheMoreCriticalFactorforSymptoms:SagittalTranslationorSegmentAngulation?JSpinalDisordTech•，2004＞第十八页，共六十一页。退变性腰(Yao)椎不稳症的治疗保守治(Zhi)疗首选无效手术治疗第十九页，共六十一页。卧床休息药物治疗理疗激素封闭治疗腰(Yao)围支具或石膏固定退变性腰椎(Zhui)不稳症的治疗

---保守治疗第二十页，共六十一页。腰椎不稳的治疗(Liao)

---保守治疗

有关文献极少

支具是唯一有效的治(Zhi)疗方法可辅助诊断可预计手术治疗结果第二十一页，共六十一页。退变性腰椎不(Bu)稳症的治疗

---手术治疗仅凭X片测量决(Jue)定×手术治疗临床表现X片测量患者年龄患者职业第二十二页，共六十一页。手术(Shu)治疗目(Mu)的减压重建稳定第二十三页，共六十一页。固(Gu)定方式椎弓根(Gen)螺钉关节突关节螺钉CAGE第二十四页，共六十一页。椎弓(Gong)根螺钉固定效果好植骨融合快假关节发生率低提供三(San)柱支撑建立矢状面和冠状面平衡优点血管神经损伤并发症技术要求体积较大有时需要拆除软组织剥离多植骨空间少复查MRI困难缺点第二十五页，共六十一页。interbodyspacers钛cage

弹性模量高于骨易于下沉不适合于骨质疏松患者结构异体(Ti)骨

structuralmachinedallograft

弹性模量与骨相同来源少存在传染疾病和排斥反应风险poly-ether-ether-ketone(PEEK)cage

可吸收spacer

如poly-D,L-lacticacid(PL-DLA)碳纤维cage弹性模量与骨相同来源多不存在传染疾病和排斥反应风险第二十六页，共六十一页。钛(Tai)

Cage碳纤(Xian)维CagePEEKCage异体骨Cage第二十七页，共六十一页。

后方植骨融(Rong)合

后外侧融合（PLF）椎体间融合

360°环形融合融合方(Fang)式

前路椎体间融合ALIF后路椎体间融合PLIFALIF+PLFPLIF+PLFTLIF+PLF退变性腰椎不稳症的

手术治疗关节突关节融合经椎间孔椎体间融合TLIF第二十八页，共六十一页。脊柱负荷及接触(Chu)面分布80%20%10%90%第二十九页，共六十一页。后外(Wai)侧融合

Posterolateralbonegrafting

第三十页，共六十一页。PLF与360°融合比(Bi)较MadanSS,etal.Circumferentialandposterolateralfusionforlumbardiscdisease.ClinOrthopRelatRes.2003疼(Teng)痛改善visualanalogscalePaindrawingOswestryscoresubjectivescore两组无差异第三十一页，共六十一页。PLF与360°融(Rong)合比较MadanSS,etal.Circumferentialandposterolateralfusionforlumbardiscdisease.ClinOrthopRelatRes.2003融(Rong)合率PLF95.5%PLIF100%PLF63.9%PLIF80%满意率无差异PLF61.1%PLIF77.1%无差异工作能力恢复无差异第三十二页，共六十一页。1°13°腰椎椎管狭窄症合并(Bing)腰椎不稳定F62y第三十三页，共六十一页。腰椎(Zhui)管减压+CDH+PLF第三十四页，共六十一页。PLIF病(Bing)例5mm-4°12°腰椎(Zhui)椎(Zhui)管狭窄症合并腰椎(Zhui)不稳定M46y第三十五页，共六十一页。腰(Yao)椎CDH+PLIF第三十六页，共六十一页。TLIF优(You)缺点优点不经前入路的椎体(Ti)间融合单侧不完全切除小关节减少相邻节段损伤重建曲度与平衡早期活动住院时间短防止融合器突然退出缺点手术费用高技术要求高第三十七页，共六十一页。TLIF手术步(Bu)骤第三十八页，共六十一页。-1°12°腰椎间(Jian)盘突出症合并腰椎不稳定M50y第三十九页，共六十一页。腰(Yao)椎CDH+TLIF第四十页，共六十一页。退变性腰椎不稳症手(Shou)术并发(Fa)症邻近节段的退行性改变内固定移位第四十一页，共六十一页。邻近节段改(Gai)变---PaulPark,etal.AdjacentSegmentDiseaseafterLumbarorLumbosacralFusion:ReviewoftheLiterature.Spine,2004滑脱（前后）不稳定椎间盘突出椎管(Guan)狭窄增生性关节突关节炎骨赘形成脊柱侧凸椎体压缩骨折退变发生率5.2-100%有症状5.2-18.5%第四十二页，共六十一页。邻(Lin)近节段退变危险因(Yin)素---PaulPark,etal.AdjacentSegmentDiseaseafterLumbarorLumbosacralFusion:ReviewoftheLiterature.Spine,2004PLIF邻近小关节损伤融合强度邻近间盘术前退变腰椎管狭窄骨质疏松女性绝经后第四十三页，共六十一页。邻近节段的退(Tui)行性改变坚固融合影响脊柱生理功能

某个节段(Duan)的融合影响邻近节段(Duan)的功能

---PopeMH,GoelVK,SumnerDR,etal.Biomechanicsintroduction:1995focusissuemeetingonfusion.Spine1995邻近节段退变原因第四十四页，共六十一页。第一次

术(Shu)前外院

第一次

术(Shu)后

PLIF腰椎间盘突出症F54棘突骨第四十五页，共六十一页。术后(Hou)10个月退(Tui)变

滑脱第四十六页，共六十一页。PLF翻(Fan)修术后第四十七页，共六十一页。内固定并(Bing)发症椎弓根螺钉相关并发(Fa)症Cage移位第四十八页，共六十一页。断钉发(Fa)生率国外 2.9-7.1%

-EssesSL,Spine,m1993,18:2231-39 -YahiroMA,Spine,m1993,19:2274-78国内(Nei) 10.6％-杨惠林等,中华骨科杂志,1996,16(6):356-359第四十九页，共六十一页。植入物有关的(De)并发症约7％其中约50％由断钉引起DickmanCA,Spine,1994,20,S2267-73第五十页，共六十一页。外(Wai)科技术并发症