TCHIA 46.11-2023 慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集 第11部分：住院医嘱

ICS35.240.80C07团 体 标 准T/CHIA46.11-2023慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据第 11部分 住院医嘱BasicdatasetofChronichepatitisBdepartmentelectronicmedicalrecordPart11：Inpatientorders2023-11-14发布 2024-02-01实施中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发布T/CHIA46.11-2023目 次前 言 I范围 1规范性引用文件 1术语和定义 1数据集元数据属性 1数据元属性 2数据元公用属性 2数据元专用属性 3索引 7IIT/CHIA46.11-2023前 言本文件按照GB/T1.1—2020给出的规定起草。《慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集》分为13个部分：——第1部分：患者基本信息——第2部分：门（急）诊病历——第3部分：门（急）诊处方——第4部分：检查记录——第5部分：检验记录——第6部分：专科住院病案首页——第7部分：护理操作记录——第8部分：护理评估与计划——第9部分：入院记录——10部分：出院记录——11部分：住院医嘱——12部分：转诊（院）记录——第13部分：医疗机构信息本文件为T/CHIA46的第11部分。本文件由福建医科大学孟超肝胆医院提出，由中国卫生信息与健康医疗大数据学会归口。本文件起草人：刘景丰、曾永毅、陈振伟、方建凯、黄祖雄、高海兵、廖祥文、郭鹏飞、PAGEPAGE1慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集第11部分：住院医嘱T/CHIA46.11-2023的本部分规定了慢性乙型肝炎患者住院医嘱数据集的数据集元属性和数据元属性。本标准适用于指导慢性乙型肝炎患者住院医嘱信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T2261.1-20031部分：人的性别代码WS364.12-201112部分：计划与干预WS364.16-201116部分：药品、设备与材料WS370-2022卫生健康信息基本数据集编制标准WS445.14-201414部分：住院医嘱T/CHIA6-2018专科电子病历数据集编制规范术语和定义WS370-2022和T/CHIA6-2018中界定的术语和定义适用于本文件。数据集元数据属性数据集的元数据属性描述见表1。1数据集元数据属性元数据子集元数据项元数据值标识信息子集数据集名称慢性乙型肝炎专科电子病历数据集第11部分：住院医嘱数据集标识符T-HDSC2.50_V1.0数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会关键词慢性乙型肝炎，住院医嘱数据集语种中文数据集分类卫生-综合内容信息子集数据集摘要患者在医疗机构住院期间，医师下达的医嘱信息数据集特征数据元医嘱类别代码、医嘱项目类型代码、医嘱项目内容等数据元属性数据元公用属性数据集的数据元公用属性描述见表2。表2数据元公用属性属性种类数据元属性名称属性值标识类版 本V1.0注册机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会相关环境卫生信息关系类分类模式分类法管理类主管机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会注册状态标准状态提交机构福建医科大学孟超肝胆医院PAGEPAGE3数据元专用属性慢性乙型肝炎住院医嘱子集的数据元专用属性描述见表3。表3慢性乙型肝炎住院医嘱子集数据元专用属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC2.50.1.1DE01.00.014.00住院号按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号S1AN..18—T-HDSC2.50.1.2DE08.10.026.00科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1AN..50—T-HDSC2.50.1.3DE08.10.054.00病区名称患者当前所在病区的名称S1AN..50—T-HDSC2.50.1.4DE01.00.019.00病房号患者住院期间，所住病房对应的编号S1AN..10—T-HDSC2.50.1.5DE01.00.026.00病床号患者住院期间，所住床位对应的编号S1AN..10—T-HDSC2.50.1.6DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC2.50.1.7DE02.01.040.00性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3N1GB/T2261.1-2003T-HDSC2.50.1.8DE02.01.026.00年龄（岁）1的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写NN1..3—T-HDSC2.50.1.9DE02.01.032.00年龄（月）1足1个月的天数S1AN..8—T-HDSC2.50.1.10DE04.10.188.00体重（kg）患者体重的测量值，计量单位为kgNN3..6,2—T-HDSC2.50.1.11DE08.50.022.00药物名称药物的通用名称S1AN..50—T-HDSC2.50.1.12DE08.50.043.00药物规格药物规格的描述,如0.25gS1A..20—内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC2.50.1.13DE08.50.011.00药物剂型代码药物剂型类别在特定编码体系中的代码S3N2WS364.16-2011CV08.50.002T-HDSC2.50.1.14DE08.50.023.00药物剂量单次使用药物的剂量NN..5,2—T-HDSC2.50.1.15DE08.50.024.00药物剂量单位标识药物剂量的计量单位S1AN..6—T-HDSC2.50.1.16DE06.00.133.00药物使用频率患者每天服用抗病毒药物的次数S1N2—T-HDSC2.50.1.17DE06.00.134.00用药途径代码药物进入患者体内的方式在特定编码体系中的代码S3N..3WS364.12—2011CV06.00.102T-HDSC2.50.1.18DE06.00.135.00药物使用总剂量服药者在一段时间内累计服用某药物的剂量总计S1N..12,2—T-HDSC2.50.1.19DE01.00.020.00处方编号按照某一特定编码规则赋予处方的顺序号S1AN..50—T-HDSC2.50.1.20DE08.50.033.00处方开立日期医师开具处方当日的公元纪年日期和时间的完整描述S1A..50—T-HDSC2.50.1.21DE08.50.056.00处方药品组号由系统从1开始根据自然递增的原则赋予每条新增医嘱的顺序号S1N—T-HDSC2.50.1.22DE01.00.008.00电子申请单编号按照某一特定编码规则赋予电子申请单的顺序号S1AN..20—T-HDSC2.50.1.23DE06.00.286.00医嘱类别代码表示临床医嘱类别的分类代码S2N11.长期医嘱2.临时医嘱9.其他T-HDSC2.50.1.24DE06.00.289.00医嘱项目类型代码医嘱项目分类在特定编码体系中的代码S3N1WS445.14-2014CV06.00.229T-HDSC2.50.1.25DE06.00.288.00医嘱项目内容对医嘱项目具体内容的描述S1AN..100—内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC2.50.1.26DE06.00.222.00医嘱计划开始日期时间医嘱计划开始时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T-HDSC2.50.1.27DE06.00.219.00医嘱计划结束日期时间医嘱计划结束时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T-HDSC2.50.1.28DE06.00.179.00医嘱备注信息对下达医嘱的补充说明和注意事项提示S1AN..100—T-HDSC2.50.1.29DE02.01.039.00医嘱开立者签名开立医嘱的人员签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC2.50.1.30DE06.00.220.00医嘱开立日期时间医嘱开立结束时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T-HDSC2.50.1.31DE08.10.026.00医嘱开立科室开立医嘱的科室名称S1AN..50—T-HDSC2.50.1.32DE02.01.039.00医嘱审核者签名对医嘱进行审核的人员签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC2.50.1.33DE09.00.088.00医嘱审核日期时间对医嘱进行审核时的公元纪年日期和时间的详细描述DTDT15—T-HDSC2.50.1.34DE02.01.039.00核对医嘱护士签名核对护士签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC2.50.1.35DE06.00.205.00医嘱核对日期时间对医嘱进行核对时的公元纪年日期和时间的详细描述DTDT15—T-HDSC2.50.1.36DE02.01.039.00医嘱执行者签名执行医嘱的人员签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC2.50.1.37DE06.00.222.00医嘱执行日期时间医嘱执行结束时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T-HDSC2.50.1.38DE08.10.026.00医嘱执行科室执行医嘱的科室名称S1AN..50—内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC2.50.1.39DE06.00.290.00医嘱执行状态显示医嘱执行状态的信息描述S1A..50—T-HDSC2.50.1.40DE06.00.218.00医嘱停止日期时间医嘱停止时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T-HDSC2.50.1.41DE02.01.039.00停止医嘱者签名停止医嘱人员签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC2.50.1.42DE06.00.234.00医嘱取消日期时间取消医嘱时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T-HDSC2.50.1.43DE02.01.039.00取消医嘱者签名取消医嘱的人员签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—PAGEPAGE7索引BT-HDSC2.50.1.3病区名称CT-HDSC2.50.1.19T-HDSC2.50.1.20T-HDSC2.50.1.21处方药品组号DT-HDSC2.50.1.22电子申请单编号HT-HDSC2.50.1.34T-HDSC2.50.1.6核对医嘱护士签名患者姓名KT-HDSC2.50.1.2科室名称NT-HDSC2.50.1.8T-HDSC2.50.1.9年龄（岁）年龄（月）QT-HDSC2.50.1.43取消医嘱者签名TT-HDSC2.50.1.10T-HDSC2.50.1.41（kg）停止医嘱者签名XT-HDSC2.50.1.7性别代码YT-HDSC2.50.1.12T-HDSC2.50.1.14T-HDSC2.50.1.15T-HDSC2.50.1.13T-HDSC2.50.1.11T-HDSC2.50.1.16T-HDSC2.50.1.18T-HDSC2.50.1.28T-HDSC2.50.1.35T-HDSC2.50.1.27T-HDSC2.50.1.26T-HDSC2.50.1.31T-HDSC2.50.1.30T-HDSC2.50.1.29T-HDSC2.50.1.23T-HDSC2.50.1.42药物使用频率医嘱