TCHIA 45.3-2023 重症感染性疾病电子病历数据集 第3部分：入院记录

ICS35.240.80C07团 体 标 准T/CHIA45.3—20233Datasetofcriticalinfectiousdiseaseelectronicmedicalrecord—Part3:Admissionrecord2023-11-14发布 2024-02-01实施中国卫生信息与健康医疗大数据学会  发布T/CHIA45.3—2023T/CHIA45.3—2023PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 次前 言 III范围 1规范性引用文件 1术语和定义 1数据集元数据属性 1数据元属性 1数据元公用属性 1数据元专用属性 3索 引 8前 言本标准按照GB/T1.1—2020给出的规则起草。T/CHIA45《重症感染性疾病电子病历数据集》分为以下12个部分：1部分：门急诊病历2部分：门急诊处置——第3部分：入院记录——第4部分：知情告知记录5部分：检验记录6部分：检查记录7部分：住院医嘱——第8部分：有创操作记录——第9部分：病程记录——第10部分：护理评估记录11部分：护理记录12部分：随访记录本标准为T/CHIA45-2023的第3部分。医学院附属第一医院、北京大学第一医院、解放军总医院第五医学中心。T/CHIA45.3—2023T/CHIA45.3—2023PAGEPAGE1重症感染性疾病电子病历数据集第3部分入院记录范围本标准规定了重症感染性疾病入院记录数据集的元数据属性、数据元属性及其值域代码。本标准适用于指导重症感染性疾病入院记录信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。规范性引用文件（包括所有的修改单适用于本标准。GB/T2261.1个人基本信息分类与代码第1部分:人的性别代码GB/T2261.2个人基本信息分类与代码第2部分:婚姻状况代码GB/T2261.44部分:从业状况(个人身份)代码GB/T4761家庭关系代码GB/T3304中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码GB/T14396疾病分类与代码WS370卫生信息基本数据集编制规范WS445（所有部分）电子病历基本数据集WS365城乡居民健康档案基本数据集T/CHIA6-2018专科电子病历数据集编制规范术语和定义WS370中界定的术语和定义适用于本标准。数据集元数据属性依据WS370，数据集元数据属性见表1。表1 数据集元数据属性元数据子集元数据项元数据值标识信息子集数据集名称重症感染性疾病电子病历数据集第3部分：入院记录数据集标识符T-HDSC2.30_V1.0数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会关键词重症感染性疾病，入院记录数据集语种中文数据集分类医疗服务内容信息子集数据集摘要医疗卫生机构重症感染性患者主要临床和管理信息的摘要数据集特征数据元旅居史，传染病患者接触史，禽类、牲畜接触史，群集性发病情况数据元属性数据元公用属性数据元公用属性描述见表2。表2 数据元公用属性属性种类数据元属性名称属性值标识类版本V1.0注册机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会相关环境电子病历关系类分类模式分类法管理类主管机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会注册状态标准状态提交机构华中科技大学同济医学院附属同济医院T/CHIA45.3—2023T/CHIA45.3—2023PAGEPAGE3数据元专用属性入院记录数据元专用属性见表3。表3 入院记录数据元专用属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC2.30.1.1DE01.00.014.00住院号按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号S1AN..18T-HDSC2.30.1.2DE02.01.039.00主任医师签名具有主任医师专业技术职务资格的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.30.1.3DE02.01.039.00主治医师签名具有主治医师专业技术职务资格的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.30.1.4DE02.01.039.00住院医师签名院医师专业技术职务任职资格的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.30.1.5DE02.01.039.00接诊医师签名负责患者入院接诊的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.30.1.6DE05.01.058.00初步诊断日期初步诊断下达当日的公元纪年日期的完整描述DD8T-HDSC2.30.1.7DE05.01.024.00初步诊断-西医诊断编码患者入院后初步做出的疾病诊断在西医诊断特定编码体系中的编码S3AN..11GB/T14396T-HDSC2.30.1.8DE05.01.025.00初步诊断-西医诊断名称由医师根据患者入院时的情况，综合分析所作出的西医诊断名称S1AN..50T-HDSC2.30.1.9DE04.30.009.00辅助检查结果患者辅助检查结果的详细描述S1AN..1000T-HDSC2.30.1.10DE08.10.061.00专科情况根据专科需要对患者进行专科特殊检查结果的详细描述S1AN..1000T-HDSC2.30.1.11DE05.10.149.00体格检查--神经系统检查结果对患者神经系统检查结果的详细描述S1AN..1000T-HDSC2.30.1.12DE04.10.179.00体格检查--四肢检查结果对患者四肢检查结果的详细描述S1AN..1000T-HDSC2.30.1.13DE04.10.093.00体格检查--脊柱检查结果对患者脊柱检查结果的详细描述S1AN..1000T-HDSC2.30.1.14DE04.10.195.00体格检查--外生殖器检查结果对患者外生殖器检查结果的详细描述S1AN..1000T-HDSC2.30.1.15DE04.10.065.00体格检查--肛门指诊检查结果描述对患者肛门指诊检查结果的详细描述S1AN..1000T-HDSC2.30.1.16DE04.10.046.00体格检查--腹部检查结果对患者腹部（肝脾等）检查结果的详细描述，包括视触叩听的检查结果S1AN..1000T-HDSC2.30.1.17DE04.10.263.00体格检查--胸部检查结果对患者胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）检查结果的详细描述，包括视触叩听的检查结果S1AN..1000T-HDSC2.30.1.18DE04.10.255.00体格检查--颈部检查结果对患者颈部检查结果的详细描述S1AN..1000T-HDSC2.30.1.19DE04.10.261.00体格检查--头部及其器官检查结果对患者头部及其器官检查结果的详细描述S1AN..1000T-HDSC2.30.1.20DE04.10.114.00体格检查--全身浅表淋巴结检查结果对患者皮肤和黏膜检查结果的详细描述S1AN..1000T-HDSC2.30.1.21DE04.10.126.00体格检查--皮肤和黏膜检查结果对患者皮肤和黏膜检查结果的详细描述S1AN..1000T-HDSC2.30.1.22DE04.10.219.00体格检查--一般状况检查结果情、意识，检查能否合作等等S1AN..1000T-HDSC2.30.1.23DE04.10.188.00体格检查--体重（kg）患者体重的测量值，计量单位为kgNN3..6,2T-HDSC2.30.1.24DE04.10.167.00体格检查--身高（cm）患者身高的测量值，计量单位为cmNN4..5,1T-HDSC2.30.1.25DE04.10.176.00体格检查--舒张压（mmHg）舒张压的测量值，计量单位为mmHgNN2..3T-HDSC2.30.1.26DE04.10.174.00体格检查--收缩压（mmHg）收缩压的测量值，计量单位为mmHgNN2..3T-HDSC2.30.1.27DE04.10.081.00体格检查--呼吸频率（次/min）患者每分钟呼吸次数的测量值，计量单位为次/minNN..3T-HDSC2.30.1.28DE04.10.118.00体格检查--脉率（次/min）患者每分钟脉搏次数的测量值，计量单位为次/minNN2..3T-HDSC2.30.1.29DE04.10.186.00体格检查--体温的测量值，计量单位为℃NN4,1T-HDSC2.30.1.30发热热型发热症状描述S3N115发热热型代码表T-HDSC2.30.1.31DE02.10.103.00家族史患者3代以内有血缘关系的家族成员中所患遗传疾病史的描述S1AN..1000T-HDSC2.30.1.32DE02.10.102.00月经史对患者月经史的详细描述S1AN..1000T-HDSC2.30.1.33DE02.10.098.00婚育史对患者婚育史的详细描述S1AN..1000T-HDSC2.30.1.34DE02.10.097.00个人史S1AN..1000T-HDSC2.30.1.35DE02.10.022.00过敏史患者既往发生过敏情况的详细描述S1AN..1000T-HDSC2.30.1.36DE02.10.100.00输血史对患者既往输血史的详细描述S1AN..1000T-HDSC2.30.1.37DE02.10.061.00手术史对患者既往接受手术/操作经历的详细描述S1AN..1000T-HDSC2.30.1.38DE02.10.101.00预防接种史与患者预防接种情况的详细描述S1AN..1000T-HDSC2.30.1.39旅居史患者的旅居情况，有无经过传染病疫区等具体描述记录S1AN..1000T-HDSC2.30.1.40传染病患者接触史患者有无传染性疾病或有类似症状的其他患者的接触史及具体描述记录S1AN..1000T-HDSC2.30.1.41禽类、牲畜接触史患者有无禽类、牲畜接触史及具体描述记录S1AN..1000T-HDSC2.30.1.42群集性发病情况起病是否有聚集性发病情况S2N11.有2.无T-HDSC2.30.1.43DE02.10.008.00传染病史患者既往所患各种急性或慢性传染性疾病名称的详细描述S1AN..1000T-HDSC2.30.1.44DE05.10.119.00患者传染性标志标识患者是否具有传染性的标志LT/FT-HDSC2.30.1.45DE06.00.202.00隔离类型标识患者传染性疾病所需的具体防护类型T-HDSC2.30.1.46DE02.10.026.00疾病史（含外伤）对患者既往健康状况和疾病（含外伤）的详细描述S1AN..1000T-HDSC2.30.1.47DE05.10.031.00一般健康状况标志标识患者既往是否健康的标志LT/FT-HDSC2.30.1.48DE02.10.071.00现病史对患者当前所患疾病情况的详细描述S1AN..2000T-HDSC2.30.1.49DE04.01.119.00主诉对患者本次疾病相关的主要症状及其持续时间的描述，一般由患者本人或监护人描述S1AN..100T-HDSC2.30.1.50现病史-呼吸系统症状咳痰、喘息等S1AN..1000T-HDSC2.30.1.51现病史-消化系统症状呕吐、呕血、腹痛、排便习惯改变、大便性状改变等S1AN..1000T-HDSC2.30.1.52现病史-泌尿系统症状变等S1AN..1000T-HDSC2.30.1.53现病史-中枢神经系统症状在现病史中，对中枢神经系统系统症状描述，如神志情况、头晕、头痛等S1AN..1000T-HDSC2.30.1.54现病史-皮肤症状在现病史中，对有无皮疹及皮疹类型的描述，如皮疹形状、颜色、分布等S1AN..1000T-HDSC2.30.1.55现病史-运动系统症状在现病史中，对肌肉及骨关节系统症状的描述，如肌肉关节疼痛、关节变形等S1AN..1000T-HDSC2.30.1.56DE05.10.143.00陈述内容可靠标志标识陈述内容是否可信的标志LT/FT-HDSC2.30.1.57DE02.10.024.00陈述者与患者的关系代码患者病史陈述人与患者的关系类别在特定编码体系中的代码S3N1GB/T4761-2008T-HDSC2.30.1.58DE02.01.039.00病史陈述者姓名患者病史的陈述人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.30.1.59DE06.00.092.00入院日期时间患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15T-HDSC2.30.1.60DE02.01.052.00职业类别代码患者当前从事的职业类别在特定编码体系中的代码S3N2T-HDSC2.30.1.61DE02.01.009.06地址-门牌号码患者本人或联系人地址中的门牌号码S1AN..70GB/T2261.4-2003T-HDSC2.30.1.62DE02.01.009.05地址-（等）患者本人或联系人地址中的村或城市的街、路、里、弄等名称S1AN..70T-HDSC2.30.1.63DE02.01.009.04地址-（事处）患者本人或联系人地址中的乡、镇或城市的街道办事处名称S1AN..70T-HDSC2.30.1.64DE02.01.009.03地址-县（区）患者本人或联系人地址中的县（区）的名称S1AN..70T-HDSC2.30.1.65DE02.01.009.02地址-市（地区、州）患者本人或联系人地址中的市、地区或州的名称S1AN..70T-HDSC2.30.1.66DE02.01.009.01地址-（辖市）患者本人或联系人地址中的省、自治区或直辖市名称S1AN..70T-HDSC2.30.1.67DE02.01.018.00婚姻状况代码患者当前婚姻状况在特定编码体系中的代码S3N2GB/T2261.2T-HDSC2.30.1.68DE02.01.025.00民族患者所属民族在特定编码体系中的代码S3N2GB/T3304T-HDSC2.30.1.69DE02.01.032.00年龄（月）年龄不足1周岁的实足年龄的月龄，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数S1AN..8T-HDSC2.30.1.70DE02.01.026.00年龄（岁）患者年龄满1周岁的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写NN1..3T-HDSC2.30.1.71DE02.01.040.00性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3N1GB/T2261.1T-HDSC2.30.1.72DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.30.1.73DE01.00.026.00病床号患者住院期间，所住床位对应的编号S1AN..10T-HDSC2.30.1.74DE01.00.019.00病房号患者住院期间，所住病房对应的编号S1AN..10T-HDSC2.30.1.75DE08.10.026.00科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1AN..50T-HDSC2.30.1.76DE08.10.054.00病区名称患者当前所在病区的名称S1AN..50T-HDSC2.30.1.77DE05.10.015.00传染病类别代码传染病防治法规定的传染病的类别代码S2N11.甲类2.乙类3.丙类T/CHIA45.3—2023T/CHIA45.3—2023PAGEPAGE10索引B病床号T-HDSC2.30.1.73病房号T-HDSC2.30.1.74病区名称T-HDSC2.30.1.76病史陈述者姓名T-HDSC2.30.1.58C陈述内容可靠标志T-HDSC2.30.1.56陈述者与患者的关系代码T-HDSC2.30.1.57初步诊断日期T-HDSC2.30.1.6初步诊断-西医诊断编码T-HDSC2.30.1.7初步诊断-西医诊断名称T-HDSC2.30.1.8传染病患者接触史T-HDSC2.30.1.40传染病类型T-HDSC2.30.1.77传染病史T-HDSC2.30.1.43D地址-村（街、路、弄等）T-HDSC2.30.1.62地址-门牌号码T-HDSC2.30.1.61地址-省（自治区、直辖市）T-HDSC2.30.1.66地址-市（地区、州）T-HDSC2.30.1.65地址-县（区）T-HDSC2.30.1.64地址-乡（镇、街道办事处）T-HDSC2.30.1.63F发热热型T-HDSC2.30.1.30辅助检查结果T-HDSC2.30.1.9G隔离类型T-HDSC2.30.1.45个人史T-HDSC2.30.1.34过敏史T-HDSC2.30.1.35H呼吸系统症状T-HDSC2.30.1.50患者传染性标志T-HDSC2.30.1.44患者姓名婚姻状况代码婚育史JT-HDSC2.30.1.72T-HDSC2.30.1.67T-HDSC2.30.1.33疾病史（含外伤）T-HDSC2.30.1.46家族史T-HDSC2.30.1.31接诊医师签名T-HDSC2.30.1.5K科室名称T-HDSC2.30.1.75L旅居史T-HDSC2.30.1.39M泌尿系统症状T-HDSC2.30.1.52民族T-HDSC2.30.1.68N年龄（岁）T-HDSC2.30.1.70年龄（月）T-HDSC2.30.1.69P皮肤症状T-HDSC2.30.1.54Q禽类、牲畜接触史T-HDSC2.30.1.41群集性发病情况T-HDSC2.30.1.42R入院日期时间T-HDSC2.30.1.59S手术史T-HDSC2.30.1.37输血史T-HDSC2.30.1.36T体格检查--腹部检查结果T-HDS