第十章护理病历的书写课件

第十章护理病历的书写学习目标

掌握书写护理病历的基本要求

熟悉护理病历的构成

护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和

包括入院病人的评估单、体温单、长期医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单等

护理病历

护士将通过交谈、身体评估、辅助检查获得的资料进行归纳、分析和整理，进而形成书面记录或电子记录的行为

护理病历书写

指导临床护理实践

评价临床护理质量

提供护理教学与科研资料

提供法律依据

护理病历的作用护理病历书写的基本要求

内容全面详细、客观真实

格式规范、描述准确精炼-护士必须签全名、时间具体到分钟

项目齐全，字迹清晰不得涂改-书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上（在相应行内签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字

记录要及时准确-新入院病人，入院护理评估记录应24h内完成-因抢救急危重患者未能及时书写护理病历，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明护理病历的内容

入院评估记录表

护理病程记录

健康教育计划入院评估记录表

资料收集全面、准确、系统连贯填写齐全、准确，24小时内完成记录收集资料及评估内容要客观反映病人真实情况，包括生理、心理、社会、文化、精神等护士需亲自采集资料并记录专科情况护士长及时审阅，作必要的补充并签名（红笔）过敏史用红笔书写，不须在体温单记录记录内容与护理记录单可互为补充所有入院病人必须作压疮危险状况评估，有危险者或有压疮者必须在护理记录单做好记录一般患者护理记录

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录

包括：首次护理记录病程护理记录出院护理记录一般患者护理记录首次护理记录指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是入院患者评估单的文字补充应在患者入院后由当班护士完成内容包括性别、年龄、入院时间、入院方式、入院诊断本次入院原因、主要阳性体征、重要的辅助检查结果、简要既往史入院时生命体征及重要临床表现；入院后治疗和护理情况；疾病护理常规、护理级别、治疗饮食；需向下一班交待的病情和检查、治疗和护理重点等。一般患者护理记录病程护理记录指对病人住院期间的护理过程的经常性、连续性的记录由责任护士或当班护士书写内容包括护士观察到的客观病情变化和执行护理程序过程中向患者交待的注意事项医嘱和护理计划实施后，患者的整体身心反应及医生、患者、家属对护理效果的反馈和评价健康教育执行情况患者及家属对护理的需求或拒绝一般患者护理记录术前护理记录术前一天应了解病人诊断，观察并记录生命体征、病情和心理状态等术前准备情况（备皮、配血、药物过敏试验等）术前健康教育执行情况术前用药和特殊病情变化（发热、月经等）一般患者护理记录术后护理记录重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况等术后医嘱执行情况继续动态观察术后病情变化、术后康复指导、病人情绪变化、对护理的需求等一般患者护理记录出院护理记录

入院日期、手术日期、住院期间病情变化、发展、转归情况，存在的主要护理问题及护理措施实施的情况出院时间、当前的健康状况等出院指导内容，如服药、休息、饮食、专科指导、管道护理、就诊须知等危重患者护理记录危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录常用于需要严密观察生命体征、记录出入量、及时实施治疗和护理措施的危重或大手术后患者当使用该单后，则原有的一般护理记录单停止记录，并在最后一行注明“详见危重护理记录单”当病情好转后改为一般护理记录单，在最后一行注明“详见一般护理记录单”危重患者护理记录什么情况下使用危重患者护理记录单？医生开病危、病重医嘱病情危重，随时需要抢救各种复杂或新开展的大手术重症病、各种大手术后尚需严格卧床休息、生活不能自理生活可以自理，但病情随时可能发生变化危重患者护理记录记录内容

1、详细记录生命体征：测量和记录的频次符合疾病常规、等级护理常规、手术前后护理常规或遵医嘱2、详细记录出入液量（按医嘱或护理常规）-每餐入水量：饮水量、食物含水量、鼻饲量等-输液及输血：准确记录相应时间内液体输入量等-出量：包括大小便、呕吐物、引流液等-出入量小结：在文字下面用红笔双线标识危重患者护理记录记录内容

3、

病情栏内记录内容-客观记录患者24小时内生命体征、出入量、用药、

治疗、检查及其结果等-病人自觉症状、临床表现、病情变化、生理和心理

需要等-护理措施和效果护理记录频次危重患者每班记录，病情有变化时随时记录特殊检查、治疗、用药等须随时记录手术当天要有术后护理情况的记录，术后前三天，每天至少记一次病情稳定的慢性患者至少3-5天记录一次病人病情加重时根据医嘱和病情及时书写危重患者护理记录健康教育计划单

健康教育计划是为患者及其亲属所制定的具体健康教育方案，包括入院宣教、诊疗知识宣教、特殊用药、特殊检查的指导、出院康复指导等。病人教育计划指导日期指导对象教育方式指导护士指导对象签名效果评价护士长签名病人家属口头书面示范了解掌握入院宣教介绍病房环境介绍主管医生、责任护士介绍病房管理要求（卫生、探视、陪人制度等）其他（陪人多对婴儿的影响）产前宣教介绍自然分娩意义疾病保健知识宣教（胎心、胎动、宫缩等情况）说明术前备皮、用药、插尿管的意义讲明剖宫产术后可能有的感觉和注意事项生产当天讲解预防接种的目的、时间及注意事项说明产后早解小便的意义并指导排尿（防止跌伤）指导饮食及卧位、床上活动、镇痛等的注意事项介绍产后子宫收缩、阴道出血的症状及表现讲述母乳喂养好处及早吸吮、勤吸吮、按需哺乳意义指导母乳喂养（示范喂奶体位、含接姿势）示范并指导更换新生儿尿布及产妇会阴垫产后第一天讲解拔除尿管的注意事项并指导排尿、下床活动取消奶瓶及橡皮奶头的意义讲解发生乳头疼痛、乳房胀痛的原因新生儿常见危险情况的预防及应急处理产后第二天讲解