颈椎病病例集

主诉神经根型颈椎病反复颈部疼痛伴上肢{伴随症状}{时间}{时间单位}现病史：患者{时间数值}{时间单位}前无明显诱因出现颈肩部疼痛，呈{疼痛频率}{疼痛性质}，并向{部位}上肢放射，放射至{定位}，{伴或不伴}上肢乏力，{伴或不伴}跛行，{伴或不伴}“踩棉花样”感觉，{加重因素}加重，{缓解因素}可缓解，{有或无}在外院行检查治疗，{治疗经过}，{时间数值}{时间单位}前患者因{诱因}后颈肩部开始出现疼痛加重，并以夜间痛明显，无法久卧，坐直、站直减轻。到我科就诊{治疗}效果欠佳，今为进一步治疗门诊拟“颈椎病”收入住院。起病以来，患者无畏寒、发热，体重无明显改变。饮食及二便正常，夜因疼痛而影响睡眠。混合型颈椎病：现病史：患者{时间数值}{时间单位}前无明显诱因出现颈肩部疼痛，呈{疼痛频率}{疼痛性质}，{伴或不伴}上肢放射，{伴或不伴}{头晕感觉}，头晕伴有{头晕伴随症状}，{伴或不伴}跛行，{伴或不伴}“踩棉花样”感觉，{有或无}在外院行检查治疗，{治疗经过}。{时间数值}{时间单位}前患者{症状}症状加重，生活工作严重受影响，遂到我科就诊{治疗}效果欠佳，今为进一步治疗门诊拟“颈椎病”收入住院。起病以来，患者无畏寒、发热，体重无明显改变。饮食及二便正常，夜因疼痛而影响睡眠。椎动脉型颈椎病：患者{时间数值}{时间单位}前无明显诱因出现颈肩部疼痛，呈{疼痛频率}{疼痛性质}，伴有{头晕感觉}，头晕发作时伴有{头晕伴随症状}，每{发作频率}发作{次数}次，{伴或不伴}四肢肢体麻木无力，{伴或不伴}上肢放射痛，{伴或不伴}跛行，{伴或不伴}“踩棉花样”感觉，无天旋地转，无耳鸣黑蒙，睁眼加重，闭目减轻，平卧缓解，起身加重。{有或无}在外院行检查治疗，{治疗经过}。{时间数值}{时间单位}前患者{症状}症状加重，生活工作严重受影响，遂到我科就诊{治疗}效果欠佳，今为进一步治疗门诊拟“颈椎病”收入住院。起病以来，患者无畏寒、发热，体重无明显改变。饮食及二便正常，夜因疼痛而影响睡眠。脊髓型颈椎病主诉：颈部{症状}伴{伴随症状}{时间}{时间单位}现病史：患者{时间数值}{时间单位}前无明显诱因出现颈肩部疼痛，呈{疼痛频率}{疼痛性质}，并伴有步行“踩棉花样”感觉，下肢行走不稳，{加重因素}加重，{缓解因素}可缓解，{伴或不伴}上肢疼痛麻木，{伴或不伴}头晕，{伴或不伴}大小便困难，{有或无}在外院行检查治疗，{治疗经过}。{时间数值}{时间单位}前患者因{诱因}后开始症状加重，独立步行苦难。到我科就诊{治疗}效果欠佳，今为进一步治疗门诊拟“颈椎病”收入住院。起病以来，患者无畏寒、发热，体重无明显改变。饮食及二便正常，夜因疼痛而影响睡眠。颈型颈椎病反复颈肩部疼痛不适{时间}{时间单位}颈源性头痛主诉;颈以及后枕部{症状}伴{时间}{时间单位}现病史：患者{时间数值}{时间单位}前无明显诱因出现颈部以及后枕部疼痛，呈{疼痛频率}{疼痛性质}，{伴或不伴}上肢放射痛，{伴或不伴}头痛、头晕，{伴或不伴}跛行，{伴或不伴}“踩棉花样”感觉，{加重因素}加重，{缓解因素}可缓解，{有或无}在外院行检查治疗，{治疗经过}，{时间数值}{时间单位}前患者因{诱因}后颈肩部开始出现疼痛加重，并以夜间痛明显，无法久卧，坐直、站直减轻。到我科就诊{治疗}效果欠佳，今为进一步治疗门诊拟“颈椎病”收入住院。起病以来，患者无畏寒、发热，体重无明显改变。饮食及二便正常，夜因疼痛而影响睡眠。既往史：通用既往史：慢性病史：无{新建字符单元}传染病史：无预防接种史：不详外伤与手术史：无输血及输血制品史：无药物或食物过敏史：无其他：无既往体健：既往健康，否认“结核、病毒性肝炎、肝吸虫病、血吸虫病”等传染病史，否认“慢性支气管炎、高血压、冠心病、肾病、糖尿病”等非传染性疾病史，无重大外伤及手术史，无食物及药物过敏史。预防接种史按序进行。正常既往史：既往健康，否认“结核、病毒性肝炎、肝吸虫病、血吸虫病”等传染病史，否认“慢性支气管炎、高血压、冠心病、肾病、糖尿病”等非传染性疾病史，无重大外伤及手术史，无食物及药物过敏史。{填过敏食物或药物}。预防接种史不详。异常既往史：有{诊断1}病史{时间1}{时间1单位}，曾使用{用药史1}{用药剂量1}{剂量单位1}{用药途径1}{用药频率1}治疗{治疗时间1}{单位2}，目前病情{预后情况1}。{时间3}{时间3单位}前行{手术}，{时间4}前发生{外伤}，现{预后情况2}。{时间5}{时间单位5}前因{输血原因}，输{输血类型}{剂量}{单位}，当时无输血反应。有{药物}过敏史。预防接种史{是否正规}。正常个人史：原籍出生长大，现深圳生活。无居住地地方病情况，无疫水、有害气体、物品、放射线接触史，无吸烟饮酒及其他不良嗜好，否认冶游史，否认吸毒史，无传染病接触史，无食鱼生史。吸烟饮酒个人史：原籍出生长大，现深圳生活。无居住地地方病情况，无疫水、有害气体、物品、放射线接触史。吸烟{吸烟时间}年，约{吸烟数量}支/天，目前{戒烟是否}{戒烟时间}。饮酒{饮酒时间}年，约{饮酒数量}两/天，目前{戒酒是否}{戒酒时间}。无其他不良嗜好，否认冶游史，否认吸毒史，无传染病接触史，无食鱼生史再次入院个人史：。详见第一次住院病历，住院号{住院号}婚育史：女性详细婚育史G{孕次}P{产次}A{流产}，结婚年龄{年龄}岁，{再婚}，配偶体健，生育年龄{生育年龄}岁，足月产{足月产}次，早产{早产}次，自然流产{自流}次，人工流产{人流}次，末次妊娠{年}年{月}月，现存{子}子，{女}女，异常分娩史{异常分娩史}。避孕情况：{避孕情况}。男性正常婚育：{婚否}，{生育状况}{生育数目}{生育性别}，配偶及小孩均体健。通用简易：已婚已育，配偶子女体健。月经史：初潮{年龄}岁，{时间1}/{时间2}天，经量中等，无痛经，痛经发生年龄{痛经年龄}岁，{痛经时期}痛经，{镇痛}。无血块，经期伴随症状：无。末次月经{末次月经}，{绝经年龄}岁绝经。家族史及遗传史：父亲健在{填入所患者疾病或死亡原因}，母亲健在{填入所患者疾病或死亡原因}，家族中{选有/无}类似疾病患者。否认有家族性遗传、免疫性和精神性疾病患者。{其他}体格检查：格式化体格检查：一般情况：发育正常，营养中等，体型正常，自动体位，正常面容与表情，面色红润，意识清醒，姿势步态：正常，语调与语态正常，精神状态好，检查合作，对答切题。全身皮肤、粘膜：色泽正常，皮温正常，弹性良好，无{疤痕部位}手术疤痕，无脱水，无黄染，无出血点，无皮疹，{输部位}无粘膜溃疡，无皮下结节或肿块，无肝掌及蜘蛛痣。体毛分布正常。皮肤划痕反应(-)。全身浅表淋巴结：无肿大。{可输入肿大的部位数量等}头颅：大小正常。眼眉正常，无倒睫，眼睑正常，眼球活动正常，结膜无黄染、无充血、无水肿，角膜无黄染、无溃疡，角膜反射正常。瞳孔等圆等大，直径约为{输入瞳孔直径}mm，对光反射灵敏。耳廓：正常。外耳道未见异常分汤物，乳突无压痛。粗测听力正常。鼻腔通畅，鼻无畸形，无鼻翼扇动。{输部位}付鼻窦无压痛。嗅觉正常。口唇正常、红润、无疱疹、无溃疡、无色素沉着、无畸形。{输入牙齿牙龈检查}。舌形态正常、运动正常。咽无充血、无分泌物、无腺样体增生，悬雍垂居中，吞咽无呛咳。扁桃体无肿大、无分泌物、无假膜。发音：清晰。颈部：对称、无抵抗、无压痛、无肿块、活动正常，颈动脉搏动正常、无异常杂音，颈静脉无明显搏动、无怒张、无异常杂音、无肝颈静脉回流征，气管居中，甲状腺无肿大、无压痛、无结节、无血管杂音。胸部：胸廓对称、无畸形。肋间隙无增宽、无变窄、无隆起、无凹陷。肺部：双肺呼吸运动对称，触诊语颤正常，无摩擦感，无皮下气肿，叩诊清音、肺下界正常、呼吸时肺活动度正常，听诊肺呼吸音正常，{填部位}未闻及干湿性啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：心前区无异常搏动、无隆起及凹陷、心尖搏动位置范围及强度正常、心界不大，听诊心律{听诊心律}次/分，心律齐，心音正常，未闻及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：平坦，腹式呼吸正常，无静脉曲张，无胃肠蠕动波。腹壁软，无压痛，无反跳痛，无波动感，无振水音，无包块，{在此输入包块部位大小形状质地压痛移动度}肝脏未触及；胆囊未触及，莫非氏征（murphysign）阴性；脾脏未触及；无移动性浊音；双肾区无叩击痛；肠鸣音正常。肛门及外生殖器：未查。脊柱：无畸形，运动度正常；四肢无畸形，无杵状指，无杵状趾，下肢无静脉曲张，关节无红肿、活动正常，肌肉无萎缩，无水肿，{肌力情况部位}肌力Ⅴ级，{肌张力部位}肌张力正常。神经反射：{填入生理反射部位}生理反射存在，{填入病理反射部位}病理反射阴性。专科检查：颈椎生理弯曲存在，颈椎活动度{受限或正常}，枕神经区压痛（），{间隙}棘间隙压痛（），棘旁{左右}侧压痛（），肩胛上区{有无}压痛，{左右}臂丛牵拉试验（），压顶试验（），{左右}椎间孔挤压试验（），引颈试验，肩关节活动受限（）。上肢肌肉{有无}萎缩，{左右}上肢肢近端肌力{正常或减弱}，肱二头肌肌力{肌力分级}级，肱三头肌肌肌力{肌力分级}级，握力{肌力分级}级，{左右}侧上肢浅感觉{正常或减弱}，减弱位置为{部位}，{左右}肱二头肌腱反射（）、{左右}肱三头肌腱反射（），{左右}桡骨反射（），{左右}膝腱反射（）。{左右}霍夫曼征（），病理反射{未}引出。头晕头疼颈椎病：颅神经检查未见异常，颈椎生理弯曲{存在或消失}，颈椎活动度{受限或正常}，枕神经区压痛（），{间隙}棘间隙压痛（），棘旁{左右}侧压痛（），肩胛上区{有无}压痛，{左右}臂丛牵拉试验（），压顶试验（），{左右}椎间孔挤压试验（），引颈试验，辐辏试验（），轮替试验（），指鼻试验（）。{左右}上肢肢近端肌力{正常或减弱}，肱二头肌肌力{肌力分级}级，肱三头肌肌肌力{肌力分级}级，握力{肌力分级}级，{左右}侧上肢浅感觉{正常或减弱}，减弱位置为{部位}，{左右}肱二头肌腱反射（）、{左右}肱三头肌腱反射（），{左右}桡骨反射（），{左右}膝腱反射（）。{左右}霍夫曼征（），病理反射{未}引出。辅助检查及入院诊断：暂缺颈椎MRI提示：颈椎生理曲度变直，轻度退变，{间隙}椎间盘向{左右}前方突出，压迫神经根硬膜囊。诊断依据：通用诊断依据：1、反复颈、肩部伴枕后疼痛5年。；2、颈椎生理弯曲存在，颈椎活动度，枕神经区压痛（），棘间隙压痛（），棘旁侧压痛（），肩胛上区压痛，臂丛牵拉试验（），压顶试验（），椎间孔挤压试验（），引颈试验，肩关节活动受限（）。上肢肌肉萎缩，上肢肢近端肌力，肱二头肌肌力级，肱三头肌肌肌力级，握力级，侧上肢浅感觉，减弱位置为，肱二头肌腱反射（）、肱三头肌腱反射（），桡骨反射（），膝腱反射（）。霍夫曼征（），病理反射引出。；3、暂缺。鉴别诊断：神经根型颈椎病1、肩周炎：相同点：同样有肩背部疼痛，按压有酸胀痛，肩周炎偶有放射到前臂。不支持点：颈椎病无被动肩关节活动受限，肩关节活动时无疼痛加重。Ｘ片肩周炎可见肩关节增生甚至钙化。2、颈肩综合征：相同点：临床表现为颈项部及肩背酸痛，同时可向上肢放射，不同点：多见于中青年，颈椎病多件中老年，前者体查在颈项部及肩背肌肉、筋膜、韧带的起始点可以触及索条状反应物，有明显压痛和上肢放射痛，但颈部活动受限不明显。3、脊髓型颈椎病，相同点，可有颈部或上肢放射痛，但脊髓型颈椎病往往MRI见脊髓压迫，信号改变，同时伴有行走踩棉花感，反射亢进，霍夫曼征阳性等。脊髓型颈椎病：1、多发性硬化：相同点：可有渐进性行走不稳，下肢反射亢进，病理征阳性等，不同点：MS的MRI多有大脑、小脑、脊髓脱髓鞘多发改变，伴有不对称瘫痪，呈发作-缓解交替进行。2、颈肩综合征：相同点：临床表现为颈项部及肩背酸痛，同时可向上肢放射，不同点：多见于中青年，颈椎病多件中老年，前者体查在颈项部及肩背肌肉、筋膜、韧带的起始点可以触及索条状反应物，有明显压痛和上肢放射痛，但颈部活动受限不明显。3、神经根型颈椎病，相同点，可有颈部或上肢放射痛，不同点：脊髓型颈椎病往往MRI见脊髓压迫，信号改变，同时伴有行走踩棉花感，反射亢进，霍夫曼征阳性等。颈型颈椎病：1、肩周炎：相同点：同样有肩背部疼痛，按压有酸胀痛，肩周炎偶有放射到前臂。不支持点：颈椎病无被动肩关节活动受限，肩关节活动时无疼痛加重。Ｘ片肩周炎可见肩关节增生甚至钙化。2、颈肩综合征：相同点：临床表现为颈项部及肩背酸痛，同时可向上肢放射，不同点：多见于中青年，颈椎病多件中老年，前者体查在颈项部及肩背肌肉、筋膜、韧带的起始点可以触及索条状反应物，有明显压痛和上肢放射痛，但颈部活动受限不明显。3、脊髓型颈椎病，相同点，可有颈部或上肢放射痛，但脊髓型颈椎病往往MRI见脊髓压迫，信号改变，同时伴有行走踩棉花感，反射亢进，霍夫曼征阳性等。椎动脉型颈椎病：美尼尔病：美尼尔病又称发作性眩晕,是因内耳淋巴代谢失调、淋巴分泌过多或吸收障碍，而引起内耳迷路积水、内耳淋巴系统膨胀、压力升高，使内耳末梢感受器缺氧和变性所致。鉴别要点是：美尼尔病为内耳性眩晕，多发于中青年，特点是眩晕发作有规律性，耳鸣程度轻，进行性耳聋,伴有水平性眼球震颤、恶心、呕吐。椎动脉型颈椎病引起的眩晕属中枢性眩晕，伴有头疼头晕、耳鸣眼花、记忆力减退,一般发作时间短暂,多与旋颈有关。前庭神经炎：多见青壮年，起病较急，多伴有上呼吸道感染病史，头晕伴有恶心，天旋地转，听力下降，平衡失调等，体查可见眼震，Ｘ片一般无明显退行性改变。颈椎病多见中老年，头晕多为闷重感，一般无天旋地转，间断发作，常常与劳累，颈部受寒冷刺激有关，无听力下降，无眼震，影像学伴有颈椎退行性改变。颈源性头痛：（1）偏头痛相同点：有头面部疼痛，不同点，前者多为偏侧头酸胀痛为主，常规律性发作，持续时间较长，多有视觉先兆症状，疼痛呈搏动性痛，持续时间较长，伴有自主神经症状。后者以后枕部疼痛为主，偶可放射至前额，伴有颈椎退变表现，以颈椎劳累时头痛加重（2）三叉神经痛为短暂发作性闪电样疼痛多见，一般不伴有神经功能紊乱，但疼痛与三叉神经分布范围吻合，可有触发点，每次发作数秒到数分钟。（3）舌咽神经痛：疼痛部位主要位于扁桃体、舌跟、咽、耳道深部，常伴有喉部痉挛感和心率紊乱等症状。（4）颞下颌关节痛和牙痛：疼痛集中于颞下颌关节，并放射至颞骨和下颌，强迫性紧咬下颌常可消除疼痛。诊疗计划：颈椎病;1、完善相关检查：三大常规、肝肾功能、生化、心电图、颈椎五位片、MRI等；2、予改善循环、抗炎、脱水、止痛、补钙等药物治疗；3、指导患者增强颈项部肌肉力量功能锻炼；4、请上级医师指导。脊柱创伤1.完善三大常规、PT四项、生化等各项常规检查；2.{专科处理}，{危重病人处置}；3.完善{辅助检查}检查，予{输液治疗}等对症支持治疗；4.请示上级医师，{择期/急诊}。：四肢创伤：1.完善三大常规、PT四项、生化等各项常规检查；2.行{专科处理}，{危重病人处置}；3.完善{辅助检查}检查，予{输液治疗}等对症支持治疗；4.请示上级医师，{择期/急诊}。脊柱退变：1.完善三大常规、PT四项、生化等各项常规检查；2.卧床休息，行{辅助检查}检查；3.予{输液治疗}；4.请示上级医师，指导下步治疗；腰椎间盘突出症：1、完善相关检查：三大常规、肝肾功能、生化、心电图、腰椎正侧位片、MRI等；2、予改善循环、抗炎、脱水、止痛等药物治疗；3、指导患者增强腰部肌肉力量功能锻炼；4、请上级医师指导。肩周炎：1、完善入院检查，包括三大常规、肝肾功能、生化六项、血脂二项、心电图、肩关节彩超检查、肩关节正侧位片等进一步了解病情；2、注意保暖，避免受凉，加强肩部功能锻炼；3、予以药物改善循环、消炎、止痛等对症支持治疗，4、请上级医师指导治疗膝关节：1、完善检查，包括三大常规、肝肾功能、生化、血脂、心电图、膝关节X线、风湿二项、ESR等；2、注意保暖、避免膝关节受凉；3、予消炎、止痛、润滑关节软骨等药物治疗；4、请示上级医师指导治疗。痛风：1、完善检查，包括三大常规、肝肾功能、生化、二十四小时尿尿酸等；2、注意保暖、避免受凉；3、予消炎、止痛、碱化尿液等药物治疗；4、请示上级医师指导治疗。强直性脊柱炎：1.完善各项检查，明确诊断，骶髂关节CT等。2.保暖、适当活动，给予非甾体抗炎药消炎镇痛治疗。3.配合脊柱关节病宣教、物理治疗。癌痛：1、完善各项生化常规检查，完善胸片、彩色多普勒检查。2、三阶梯镇痛治疗，对症处理。3、制定镇痛方案，做好心理安慰。日常病程记录：神经根型颈椎病主治查房：今日查房，患者颈部以及上肢疼痛缓解，体查：颈椎生理弯曲存在，颈椎活动度，枕神经区压痛（），棘间隙压痛（），棘旁侧压痛（），肩胛上区压痛，臂丛牵拉试验（），压顶试验（），椎间孔挤压试验（），引颈试验，肩关节活动受限（）。上肢肌肉萎缩，上肢肢近端肌力，肱二头肌肌力级，肱三头肌肌肌力级，握力级，侧上肢浅感觉，减弱位置为，肱二头肌腱反射（）、肱三头肌腱反射（），桡骨反射（），膝腱反射（）。霍夫曼征（），病理反射引出。{姓名}{职称}医师查房后指出：患者目前诊断明确，诊断依据1、患者主诉以及病史，2、体查所见3、影像学提示颈椎退变。鉴别诊断：1、肩周炎：支持点：肩背部疼痛，按压有酸胀痛。不支持点：肩关节活动无受限，肩关节活动时无疼痛加重。颈部活动时肩背部疼痛加重。2、颈肩综合征：相同点：临床表现为颈项部及肩背酸痛，同时可向上肢放射，不同点：多见于中青年，颈椎病多件中老年，前者体查在颈项部及肩背肌肉、筋膜、韧带的起始点可以触及索条状反应物，有明显压痛和上肢放射痛，但颈部活动受限不明显。诊疗计划：完善实验室相关检查，行颈椎正侧位+双斜位+张口位片、胸椎正侧位及颈椎MRI检查明确诊断，同时缓解患者疼痛症状，辅以非甾体药物消炎镇痛，配合中频、硬膏等物理治疗。同时指导患者进行适当功能锻炼。余治疗未作重大调整。神经根型颈椎病主任查房：今日查房，患者颈部以及上肢疼痛缓解，汇报病史，患者因“反复颈、肩部伴枕后疼痛5年。”入院，二便正常，体查：颈椎生理弯曲存在，颈椎活动度，枕神经区压痛（），棘间隙压痛（），棘旁侧压痛（），肩胛上区压痛，臂丛牵拉试验（），压顶试验（），椎间孔挤压试验（），引颈试验，肩关节活动受限（）。上肢肌肉萎缩，上肢肢近端肌力，肱二头肌肌力级，肱三头肌肌肌力级，握力级，侧上肢浅感觉，减弱位置为，肱二头肌腱反射（）、肱三头肌腱反射（），桡骨反射（），膝腱反射（）。霍夫曼征（），病理反射引出。，{实验室检查}，{实验室检查异常结果}，X线回报：颈椎生理曲度变直，退变增生。MRI回报：{节段}向{左右}突出，压迫脊膜囊及神经根；各椎体形态、信号未见异常。{医生姓名}{主任}医师仔细询问病史、体查及阅片后，认为根据目前1、病史2、体查3、影像学辅助检查可以明确目前诊断，鉴别诊断：1、肩周炎：相同点：同样有肩背部疼痛，按压有酸胀痛，肩周炎偶有放射到前臂。不支持点：颈椎病无被动肩关节活动受限，肩关节活动时无疼痛加重。Ｘ片肩周炎可见肩关节增生甚至钙化。2、颈肩综合征：相同点：临床表现为颈项部及肩背酸痛，同时可向上肢放射，不同点：多见于中青年，颈椎病多件中老年，前者体查在颈项部及肩背肌肉、筋膜、韧带的起始点可以触及索条状反应物，有明显压痛和上肢放射痛，但颈部活动受限不明显。上级医师查房后查房后指示：目前患者诊断为颈椎病，颈椎病是以椎间盘退变为基础引起的一系列颈椎相关症状的疾病，该患者属于硬膜囊、神经根受压，表现为亚急性或慢性的颈部疼痛及上肢放射痛、麻木，以颈神经支配神经循行区域为重。治疗应先缓解患者疼痛症状为主，一般治疗包括针刺、电疗、超短波、腰部牵引、中药气化等物理治疗配合镇痛药物、营养神经药物疏通经络、缓解症状。积极治疗包括神经根设射频阻滞术、等离子椎间盘盘内减压术、颈神经后支阻滞术、小针刀项韧带松解等一系列对因、对症治疗，能有效改善粘连以及减轻周围无菌性炎症，根据患者目前症状可选择{治疗方案}。遵嘱执行。颈椎出院病程：今日查房，患者神清，精神可，体查合作，{症状}不明显，间睡眠饮食、二便正常，体查：脊柱四肢形态正常，颈椎生理曲度略直，颈椎活动好，C2-C7棘间、棘旁压痛（-），椎间孔挤压实验（-），臂丛牵拉试验（-），颈肩部协方肌无压痛，余同前。熊东林科主任查房后指示：患者目前恢复良好，经阶段治疗后颈部症状缓解，达到住院治疗目的，可以给予{今日明日}办理结账出院，嘱出院后继续加强锻炼，门诊随诊。遵嘱执行。颈源性头痛主治查房：今日查房，患者头部疼痛缓解，体查：颈椎生理弯曲存在，颈椎活动度，枕神经区压痛（），棘间隙压痛（），棘旁侧压痛（），肩胛上区压痛，臂丛牵拉试验（），压顶试验（），椎间孔挤压试验（），引颈试验，肩关节活动受限（）。上肢肌肉萎缩，上肢肢近端肌力，肱二头肌肌力级，肱三头肌肌肌力级，握力级，侧上肢浅感觉，减弱位置为，肱二头肌腱反射（）、肱三头肌腱反射（），桡骨反射（），膝腱反射（）。霍夫曼征（），病理反射引出。{姓名}{职称}医师查房后指出：患者目前诊断明确，诊断依据1、患者主诉以及病史，2、体查所见3、影像学提示颈椎退变。鉴别诊断：1、血管性头痛，头痛呈搏动感，发作较规律，一般无颈部疼痛，头部MRI+MRA可见血管异常。2、颈肩综合征：多见于中青年，临床表现为颈项部及肩背酸痛，同时可向上肢放射，体查在颈项部及肩背肌肉、筋膜、韧带的起始点可以触及索条状反应物，有明显压痛和上肢放射痛，但颈部活动受限不明显。目前患者主要是颈椎增生、退变引起颈部附近软组织无菌性炎症，导致疼痛，刺激头颈部，因此伴有头痛不适症状，可给予改善循环药物配合物理治疗。同时应查头部MRI以及+MRA了解有无血管、头部病变，遵嘱执行。颈源性头痛主任查房：今日查房，患者后枕部疼痛缓解，汇报病史，患者因“反复颈、肩部伴枕后疼痛5年。”入院，二便正常，体查：颈椎生理弯曲存在，颈椎活动度，枕神经区压痛（），棘间隙压痛（），棘旁侧压痛（），肩胛上区压痛，臂丛牵拉试验（），压顶试验（），椎间孔挤压试验（），引颈试验，肩关节活动受限（）。上肢肌肉萎缩，上肢肢近端肌力，肱二头肌肌力级，肱三头肌肌肌力级，握力级，侧上肢浅感觉，减弱位置为，肱二头肌腱反射（）、肱三头肌腱反射（），桡骨反射（），膝腱反射（）。霍夫曼征（），病理反射引出。，{实验室检查}，{实验室检查异常结果}，MRI：腰4/5椎间盘突出。1颈3/4、4/5椎间盘突出；2颈5/6椎间盘膨出。X片：颈椎病。C3/4.4/5椎间盘病变可能。{医生姓名}{主任}医师仔细询问病史、体查及阅片后，认为根据目前1、病史2、体查3、影像学辅助检查可以明确目前诊断，鉴别诊断：偏头痛相同点：有头面部疼痛，不同点，前者多为偏侧头酸胀痛为主，常规律性发作，持续时间较长，多有视觉先兆症状，疼痛呈搏动性痛，持续时间较长，伴有自主神经症状。后者以后枕部疼痛为主，偶可放射至前额，伴有颈椎退变表现，以颈椎劳累时头痛加重。上级医师查房后查房后指示：目前患者诊断为颈椎源性头痛，该病是以椎间盘退变为基础引起的一系列颈椎相关症状的疾病，该患者属于硬膜囊、神经根受压，表现为亚急性或慢性的颈部疼痛及后枕部放射痛、麻木，以颈2神经支配神经循行区域为重。治疗应先缓解患者疼痛症状为主，一般治疗包括针刺、电疗、超短波、腰部牵引、中药气化等物理治疗配合镇痛药物、营养神经药物疏通经络、缓解症状。积极治疗包括神经根设射频阻滞术、等离子椎间盘盘内减压术、颈神经后支阻滞术、小针刀项韧带松解等一系列对因、对症治疗，能有效改善粘连以及减轻周围无菌性炎症，根据患者目前症状可选择{治疗方案}。遵嘱执行。椎动脉型颈椎病：今日查房，患者头晕情况缓解，体查：颈椎生理弯曲存在，颈椎活动度，枕神经区压痛（），棘间隙压痛（），棘旁侧压痛（），肩胛上区压痛，臂丛牵拉试验（），压顶试验（），椎间孔挤压试验（），引颈试验，肩关节活动受限（）。上肢肌肉萎缩，上肢肢近端肌力，肱二头肌肌力级，肱三头肌肌肌力级，握力级，侧上肢浅感觉，减弱位置为，肱二头肌腱反射（）、肱三头肌腱反射（），桡骨反射（），膝腱反射（）。霍夫曼征（），病理反射引出。{姓名}{职称}医师查房后指出：患者目前诊断明确，诊断依据1、患者主诉以及病史，2、体查所见3、影像学提示颈椎退变。鉴别诊断：美尼尔病：美尼尔病又称发作性眩晕,是因内耳淋巴代谢失调、淋巴分泌过多或吸收障碍，而引起内耳迷路积水、内耳淋巴系统膨胀、压力升高，使内耳末梢感受器缺氧和变性所致。鉴别要点是：美尼尔病为内耳性眩晕，多发于中青年，特点是眩晕发作有规律性，耳鸣程度轻，进行性耳聋,伴有水平性眼球震颤、恶心、呕吐。椎动脉型颈椎病引起的眩晕属中枢性眩晕，伴有头疼头晕、耳鸣眼花、记忆力减退,一般发作时间短暂,多与旋颈有关。诊疗计划：完善实验室相关检查，行颈椎正侧位+双斜位+张口位片、胸椎正侧位及颈椎MRI检查明确诊断，同时缓解患者疼痛症状，辅以非甾体药物消炎镇痛，配合中频、硬膏等物理治疗。同时指导患者进行适当功能锻炼。余治疗未作重大调整。椎动脉型主任查房：今日查房，患者头晕缓解，汇报病史，患者因“反复颈、肩部伴枕后疼痛5年。”入院，二便正常，体查：颈椎生理弯曲存在，颈椎活动度，枕神经区压痛（），棘间隙压痛（），棘旁侧压痛（），肩胛上区压痛，臂丛牵拉试验（），压顶试验（），椎间孔挤压试验（），引颈试验，肩关节活动受限（）。上肢肌肉萎缩，上肢肢近端肌力，肱二头肌肌力级，肱三头肌肌肌力级，握力级，侧上肢浅感觉，减弱位置为，肱二头肌腱反射（）、肱三头肌腱反射（），桡骨反射（），膝腱反射（）。霍夫曼征（），病理反射引出。，{实验室检查}，{实验室检查异常结果}，X线回报：颈椎生理曲度变直，退变增生。MRI回报：{节段}向{左右}突出，压迫脊膜囊及神经根；各椎体形态、信号未见异常。{医生姓名}{主任}医师仔细询问病史、体查及阅片后，认为根据目前1、病史2、体查3、影像学辅助检查可以明确目前诊断，鉴别诊断：1、美尼尔病：美尼尔病又称发作性眩晕,是因内耳淋巴代谢失调、淋巴分泌过多或吸收障碍，而引起内耳迷路积水、内耳淋巴系统膨胀、压力升高，使内耳末梢感受器缺氧和变性所致。鉴别要点是：美尼尔病为内耳性眩晕，多发于中青年，特点是眩晕发作有规律性，耳鸣程度轻，进行性耳聋,伴有水平性眼球震颤、恶心、呕吐。椎动脉型颈椎病引起的眩晕属中枢性眩晕，伴有头疼头晕、耳鸣眼花、记忆力减退,一般发作时间短暂,多与旋颈有关。2、前庭神经炎：多见青壮年，起病较急，多伴有上呼吸道感染病史，头晕伴有恶心，天旋地转，听力下降，平衡失调等，体查可见眼震，Ｘ片一般无明显退行性改变。颈椎病多见中老年，头晕多为闷重感，一般无天旋地转，间断发作，常常与劳累，颈部受寒冷刺激有关，无听力下降，无眼震，影像学伴有颈椎退行性改变。上级医师查房后查房后指示：目前患者诊断为颈椎病，椎动脉型为主，可能由于颈椎间盘退变、颈椎增生引起局部肌肉紧张、痉挛刺激椎动脉引起眩晕，或头面部交感神经紊乱引起闷重、出汗等症状。治疗应先缓解患者头晕症状为主，一般治疗包括针刺、电疗、超短波、腰部牵引、中药气化等物理治疗配合镇痛药物、营养神经药物疏通经络、缓解症状。积极治疗包括神经根设射频阻滞术、等离子椎间盘盘内减压术、颈神经后支阻滞术、小针刀项韧带松解等一系列对因、对症治疗，能有效改善粘连以及减轻周围无菌性炎症，根据患者目前症状可选择{治疗方案}。遵嘱执行。血沉升高查房：。今日查房，患者一般情况好，颈部、头疼痛不明显，饮食二便正常，睡眠一般，体格检查：颈椎生理曲度变直，屈伸活动无受限，向左侧旋转活动稍有受限。颈6/7棘突间隙及椎旁有压痛减轻。压顶试验（-），引颈试验（-），左侧椎间孔挤压试验（+），左侧臂丛神经牵拉试验（+）。四肢活动自如，双上肢皮肤浅感觉无异常，肌力、腱反射均无明显异常，病理征阴性。实验室结果回报血沉75mm/H，血糖6.7mmol/L，C反应蛋白18.6mg/L，颈椎MRI提示颈椎间盘突出，头部MRI+MRA缺血灶，余无异常。熊东林科主任医师查房后指出，颈椎病引起的颈部、头疼痛应与颈椎筋膜炎相鉴别，患者根据患者病史以及影响学资料，患者目前诊断明确，治疗主要通过物理治疗放松颈部肌肉，缓解患者肌肉紧张、痉挛引起大脑供血不足导致的头晕，同时配合改善循环药物治疗，针刺曲池、合谷等穴位改善上肢麻木。遵嘱执行。同时患者血沉升高明显，其原因有感染、肿瘤、风湿免疫疾病等，应注意复查，同时查腹部B超排除有无肿瘤占位转移等。遵嘱执行。脊髓型主治：今日查房，患者颈部以及上肢疼痛缓解，体查：颈椎生理弯曲存在，颈椎活动度，枕神经区压痛（），棘间隙压痛（），棘旁侧压痛（），肩胛上区压痛，臂丛牵拉试验（），压顶试验（），椎间孔挤压试验（），引颈试验，肩关节活动受限（）。上肢肌肉萎缩，上肢肢近端肌力，肱二头肌肌力级，肱三头肌肌肌力级，握力级，侧上肢浅感觉，减弱位置为，肱二头肌腱反射（）、肱三头肌腱反射（），桡骨反射（），膝腱反射（）。霍夫曼征（），病理反射引出。{姓名}{职称}医师查房后指出：患者目前诊断明确，诊断依据1、患者主诉以及病史，2、体查所见3、影像学提示颈椎退变。鉴别诊断：1、多发性硬化：相同点：可有渐进性行走不稳，下肢反射亢进，病理征阳性等，不同点：MS的MRI多有大脑、小脑、脊髓脱髓鞘多发改变，伴有不对称瘫痪，呈发作-缓解交替进行。2、颈肩综合征：相同点：临床表现为颈项部及肩背酸痛，同时可向上肢放射，不同点：多见于中青年，颈椎病多件中老年，前者体查在颈项部及肩背肌肉、筋膜、韧带的起始点可以触及索条状反应物，有明显压痛和上肢放射痛，但颈部活动受限不明显。诊疗计划：完善实验室相关检查，行颈椎正侧位+双斜位+张口位片、胸椎正侧位及颈椎MRI检查明确诊断，同时缓解患者疼痛症状，辅以非甾体药物消炎镇痛，配合中频、硬膏等物理治疗。同时指导患者进行适当功能锻炼。余治疗未作重。脊髓型主任：今日查房，患者颈部以及上肢疼痛缓解，汇报病史，患者因“反复颈、肩部伴枕后疼痛5年。”入院，二便正常，体查：颈椎生理弯曲存在，颈椎活动度，枕神经区压痛（），棘间隙压痛（），棘旁侧压痛（），肩胛上区压痛，臂丛牵拉试验（），压顶试验（），椎间孔挤压试验（），引颈试验，肩关节活动受限（）。上肢肌肉萎缩，上肢肢近端肌力，肱二头肌肌力级，肱三头肌肌肌力级，握力级，侧上肢浅感觉，减弱位置为，肱二头肌腱反射（）、肱三头肌腱反射（），桡骨反射（），膝腱反射（）。霍夫曼征（），病理反射引出。，{实验室检查}，{实验室检查异常结果}，X线回报：颈椎生理曲度变直，退变增生。MRI回报：{节段}向{左右}突出，压迫脊膜囊及脊髓，信号改变；各椎体形态、信号未见异常。{医生姓名}{主任}医师仔细询问病史、体查及阅片后，认为根据目前1、病史2、体查3、影像学辅助检查可以明确目前诊断，鉴别诊断：1、多发性硬化：相同点：可有渐进性行走不稳，下肢反射亢进，病理征阳性等，不同点：MS的MRI多有大脑、小脑、脊髓脱髓鞘多发改变，伴有不对称瘫痪，呈发作-缓解交替进行。2、颈肩综合征：相同点：临床表现为颈项部及肩背酸痛，同时可向上肢放射，不同点：多见于中青年，颈椎病多件中老年，前者体查在颈项部及肩背肌肉、筋膜、韧带的起始点可以触及索条状反应物，有明显压痛和上肢放射痛，但颈部活动受限不明显。上级医师查房后查房后指示：目前患者诊断为颈椎病，颈椎病是以椎间盘退变为基础引起的一系列颈椎相关症状的疾病，该患者属于脊髓受压受压，表现为亚急性或慢性的颈部疼痛及上运动神经元受损，出现反射亢进，病理征阳性等。治疗应先缓解患者疼痛症状为主，一般治疗包括针刺、电疗、超短波、腰部牵引、中药气化等物理治疗配合镇痛药物、营养神经药物疏通经络、缓解症状。积极治疗包括神经根设射频阻滞术、等离子椎间盘盘内减压术、颈神经后支阻滞术、小针刀项韧带松解等一系列对因、对症治疗，能有效改善粘连以及减轻周围无菌性炎症，或者外科手术接触压迫，根据患者目前症状可选择{治疗方案}。遵嘱执行。谈话记录：要求出院：患者温运辉，住院号013679。根据患者病情，患者目前需继续住院治疗，告知可能的风险及应注意的事项，家属表示知情理解，仍坚持出院，后果自负，签字后给予办理出院手续。家属签字：已仔细阅读以上内容，已充分了解病情，以上决定属家属集体商议后决定，后果自负。患者/家属签名：与患者关系：日期：注：签字人保证可以代表全部家属意见，日后如出现家属意见不一致情况，由签字人自已负全部责任。医师：日期：自动出院同意书：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：1．自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。2．自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。3．自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。4．自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加。5．自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。患者签名签名日期年月日身份证号联系电话通讯地址如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日身份证号联系电话通讯地址医护人员陈述：我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。医护人员签名签名日期年月日拒绝检查同意书：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受检查，并建议患者接受适当的医疗措施。但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：{相关可能的措施}拒绝或放弃医学检查将导致医生无法对疾病和病情作出正确诊断和判断，进而产生如下后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。1．病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。2．出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。3．出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。4．原有的医疗花费失去应有的作用。5．增加患者其他不可预料的风险及不良后果。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学检查服务。医护人员已经向我解释了接受医学检查措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学检查的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学检查。我自愿承担拒绝或放弃医学检查所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。患者签名签名日期年月日身份证号联系电话通讯地址如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日身份证号联系电话通讯地址医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃检查的相关问题。医护人员签名签名日期年