烧伤与创面修复外科诊疗指南(东莞市第五人民医院)

东莞市第五人民医院

临床诊疗指南

烧伤与创面修复外科分册

烧伤整形科编著

2015-4-1

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第一章总论..............................................................4

第一节概述..........................................................4

第二节临床过程......................................................4

第二章早期处理..........................................................8

第一节院前处理......................................................8

一、现场急救..........................................................8

二、转运............................................................10

三、成批烧伤伤员的分流..............................................12

第二节急诊处理.....................................................12

第三章烧伤休克的诊断与防治............................................17

第一节发病机制及病理生理..........................................17

第二节诊断........................................................19

一、发病特点.........................................................19

二、病史..........................................................19

三、体征..........................................................19

四、监测指标.........................................................20

第三节防治........................................................21

第五章烧伤感染.........................................................28

第一节脓毒症的概念................................................28

第二节病原菌变化动态与常见菌......................................28

第三节病原菌侵人途径..............................................29

一、创面感染.....................................................29

二、静脉导管感染................................................29

三、呼吸道感染..................................................29

四、肠源性感染..................................................29

第四节防治........................................................30

-、非侵袭性感染................................................30

二、侵袭性感染..................................................31

三、动、静脉导管感染............................................33

四、烧伤继发呼吸系统感染........................................34

第六章烧伤创面的愈合过程与处理..........................................36

第一节愈合过程......................................................36

第二节处理..........................................................38

第七章特殊部位烧伤.......................................................48

第一节头面部烧伤..................................................48

第二节手烧伤.......................................................51

第三节会阴部烧伤.....................................................52

第四节吸入性损伤..................................................53

第五节消化道烧伤..................................................57

第八章特殊原因烧伤.....................................................57

第一节电烧伤.......................................................57

第二节化学烧伤.....................................................63

一、硫酸烧伤.....................................................64

二、硝酸烧伤.....................................................65

三、氢氟酸烧伤..................................................66

四、倍酸盐烧伤..................................................67

五、浪烧伤.......................................................67

六、氯乙酸烧伤..................................................68

七、氨烧伤.......................................................68

八、氯化钢烧伤..................................................69

九、硫酸二甲酯烧伤..............................................69

十、苯酚烧伤.....................................................70

十…、苯的氨基和硝基化合物烧伤.................................71

十二、石灰烧伤..................................................71

十三、电石烧伤..................................................72

十四、沥青烧伤..................................................72

十五、黄磷烧伤..................................................73

十六、三氯化磷烧伤..............................................74

十七、汽油浸泡烧伤..............................................74

第三节放射性烧伤..................................................75

第四节上肢热压伤..................................................77

第九章复合伤...........................................................78

第一节烧伤复合伤..................................................78

第二节放射复合伤..................................................80

第十章烧伤瘢痕的防治..................................................82

第一节病因和分类..................................................82

第二节防治........................................................84

第十一章冷伤..........................................................91

第一节局部冻结性冷伤（冻伤）......................................91

第二节局部非冻结性冷伤............................................98

第三节全身性冷伤..................................................99

第四节预防.......................................................101

第十二章烧伤病人的镇静镇痛治疗.......................................102

第一节疼痛机制及对机体的影响.....................................102

第二节反映疼痛的指征.............................................102

第三节烧伤病人麻醉及镇痛、镇静药物的选择及治疗方案............102

第四节镇痛效果评判...............................................104

第十三章压疮..........................................................104

第十四章糖尿病足......................................................107

第十五章下肢静脉性溃疡...............................................114

第十六章自身免疫性疾病并发溃疡.......................................117

第十七章结核性溃疡....................................................118

第十八章放射性溃疡...................................................119

第十九章瘢痕溃疡......................................................121

第二十章外科术后切口不愈含...........................................122

第二十一章窦道与矮管.................................................123

第一章总论

第一节概述

烧伤一般系指由于热力如沸液（水、油、汤）、炽热金属（液体或固体）、火

焰、蒸气和高温气体等所致的人体组织或器官损伤。皮肤是人体最大的器官，包裹

在体表，因而首先造成皮肤损伤，严重者可伤及皮下组织、肌肉、骨骼、关节、神

经、血管，甚至内脏，也可伤及黏膜被覆的部位，如眼、口腔、食管、胃、呼吸道、

肛门、直肠、阴道、尿道等。应当指出的是，烧伤不仅是局部组织的损伤，而且在

一定程度上可引起全身性的反应或损伤，尤其是大面积烧伤，全身各系统、组织均

可被累及，因此，有人将“烧伤”称为“烧伤病”。严重烧伤后，立即出现广泛的

全身性炎性反应，成为以后病情发展的基础。也有人称烧伤为创伤后炎性反应性疾

病。

由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损害与热力引起的一般病理变化、

临床过程相近，因此临床上习惯将它们所致的组织损伤也称为烧伤。但由于各类烧

伤在病理变化、全身影响、病程、转归、预后等方面各具有特殊性，彼此之间均有

一定的区别。故在诊断、分类统计上应明确分为热力烧伤、电（流）烧伤、化学（性）

烧伤和放射（性）烧伤。临床上习惯所称的“烫伤”，系指由于热液（沸汤、沸水、

沸油）、蒸气、钢水等所引起的组织损伤，也是热力烧伤的一种。

第二节临床过程

根据烧伤的病理生理和临床特点，一般将其临床过程分为三期。

一、体液渗出期

除损伤的一般反应外，无论烧伤的深浅或面积的大小，伤后迅速发生的变化均

为体液渗出。较小面积的浅度烧伤，体液渗出主要表现为局部组织水肿，即使有时

渗出体液较多，但经过自身的调理，对有效循环血量的影响可不明显。大面积烧伤

（一般指H度、HI度、IV度烧伤，烧伤创面面积成人在30%、小儿在15%以上者），

若抢救不及时或不当，自身不能调理而迅速发生体液丧失时，由于循环血量明显下

降，导致血流动力的改变，进而发生休克。因此乂称此期为“休克期”，系指烧伤

面积较大者而言。

导致体液渗出的主要病理生理变化为烧伤区及其周围或深层组织的血管内皮细

胞损伤，全身毛细血管扩张和通透性增加，大量血浆样液体自血液循环渗人组织间

隙形成水肿或自创面渗出，因而丧失了大量的水分、钠盐和蛋白质（主要为白蛋白）。

这些变化在严重烧伤时不仅发生在局部，亦可不同程度地见于身体未烧伤的部位及

内脏；同时，因烧伤深度不同，局部表现也不一致。I度烧伤，主要表现是血管扩

张、皮肤发红和疼痛，水肿较少。n度烧伤，主要表现是烧伤区及其周围发生水肿,

烧伤越深则水肿越重，水肿渗出液积聚于表皮与真皮间，则形成水疱。水疱表皮剥

脱后，在浅II度创面，由于真皮层直接外露，充血的创面渗出较多、较红，温度较

高，并因感觉神经末梢暴露而产生剧痛；在深II度创面，则由于坏死的部分真皮层

仍附着于创面，故颜色淡红或白中透红，渗出较少，温度较低，感觉迟钝。在HI度

烧伤，因全层皮肤被毁形成焦痂，故干燥无渗液和疼痛，坏死组织下血管扩张并有

血栓形成。in度烧伤创面无渗液，但烧伤区及其周围水肿一般较n度为重。烧伤水

肿的严重程度尚因部位与组织结构而异，如身体低垂部位水肿较重；头颈部血液循

环丰富且组织疏松，故水肿较剧，尤其小儿更为显著。IV度烧伤组织烧焦坏死。

在毛细血管通透性改变的同时，烧伤区及其周围组织虽未致死，但因水肿压迫、

血栓形成等而缺血、缺氧，导致细胞膜功能改变与细胞代谢障碍，无氧代谢增加I,

K+自细胞内移出，Na+和Ca2+则进入细胞内，导致细胞内水肿和超载，从而加重水、

电解质代谢与酸碱平衡失调。缺血、缺氧严重者，尚可有大量血管活性物质、凝血

活酣等释出，进一步使毛细血管扩张与通透性增加，血流缓慢、淤滞，渗出增多，

甚至导致血管内凝血、微循环障碍，细胞坏死。它们又反过来加重组织缺氧，形成

恶性循环。

此外，由于皮肤的破坏，失去了控制水分蒸发的屏障，故在大面积烧伤时，II

度、in度创面蒸发的水分甚多，这也是引起体液丧失不可忽视的因素。

由于大量体液外渗，烧伤休克为低血容量性休克。表现为低血浆容量、血浓缩、

低蛋白血症、低钠血症、代谢性酸中毒等。其发生机制与血流动力学方面的改变,

诸如因循环血量下降所引起的心排出量降低、血压下降及组织血液灌注不良、微循

环变化等，与失血性休克基本相同。不同的是，烧伤后体液从毛细血管渗出以至大

量丧失有一发展过程，因此为人体的代偿和治疗创造了条件、赢得了时间。人体的

代偿方式大致有：

1.通过主动脉弓和颈动脉窦的反射，以及释放大量儿茶酚胺等，使心率增快，

周围和内脏血管收缩，以增加回心血量及有效循环血量。

2.醛固酮分泌增多，使钠排出量减少，间接地有利于血容量的维持。

3.小动脉收缩后，毛细血管内静水压降低；同时由于水和电解质从血管内渗出

的速度较蛋白质为快，胶体渗透压暂时相对较高，有利于从未烧伤区域内将组织间

液转入血管内。

4.抗利尿激素增多，使尿量减少。

5由于口渴，饮水量增多等。

体液渗出期’的关键是余克的防治。根本的问题是如何改善血管通透性，减少或

防止渗出。近年来，国内外学者对这一问题进行过不少实验研究，例如应用抗炎症

介质、抗细胞因子、抗氧自由基药物及中草药等，它们均具有一定的抗渗作用，但

是大多数只是在致伤前用药效果才较明显，不切合临床实际。此外，血管通透性增

加的因素涉及诸多的炎症介质、细胞因子等，较复杂，不是单一因素的作用。因此,

在积极维护人体本身调节功能的基础上，及早进行补液治疗，迅速恢复循环血量，

改善组织血液灌注和缺血、缺氧，宜采取抗炎、抗自由基和保护细胞等综合措施，

防治烧伤休克。烧伤后，体液丧失的速度一般以伤后2-8小时为高峰，至伤后18-24

小时速度减缓。当然烧伤面积越大，丧失速度也越快，休克发生的时间也越早。因

此，要争取时间，在休克未发生或未发展至严重阶段前，积极进行治疗，迅速补充

血容量，增加心排出量等，以改善组织血液灌注，休克多可被纠正或防治。

此期中常见的内脏并发症为急性肾衰竭、肺水肿、急性肺功能不全、脑水肿、

应激性溃疡等，应注意防治。但它们的发生多与严重休克有关，因此积极防治休克

的本身，也是预防这些内脏并发症的重要措施。HI度和IV度烧伤时，红细胞因热

力而直接被破坏，除可导致继发性贫血外，尚可由于严重血红蛋白尿，加重早期肾

功能障碍，甚至引起急性肾衰竭，应及早防治。

严重烧伤后不久，心排出量即有明显下降。以往多认为是血容量减少、回心血

量不足所引起。近年动物实验表明，心排出量下降常发生于血浆容量下降之前下降

程度也与之不成比例。因此认为烧伤后心排出量下降并非完全因血浆量减少所引起,

而是烧伤血浆中可能存在心肌抑制因子和毒害因素，使心肌受抑制或损害，收缩力

减低。不仅动物实验已证明烧伤早期心肌细胞已有明显损害，而且在临床上烧伤患

者早期心肌醐谱也显著升高。因此，严重烧伤患者应尽早考虑心力的扶持。

体液渗出持续时间一般为36-48小时，严重烧伤时可延至48小时以上甚至72

小时丁随后血流动力方面趋于稳定，毛细血管通透性大多逐渐恢复正常，水肿液开

始回收，组织水肿逐渐消退，创面变干燥。此时临床上习惯称为“水肿回收期”。

在大面积烧伤患者，血液可出现稀释现象，尿量与尿钠排出增多。在体液渗出期，

如补液速度过快、过多，或体液回吸收时仍继续大量输液，则有发生循环血量过多

和脑水肿、肺水肿和腹腔间隙综合征的危险。回收时间因烧伤严重程度及有无继发

创面感染而异。没有感染的小面积烧伤，2-3天即可完成；大面积深度烧伤特别是

并发感染者，有时可延续2〜3周。

二、急性感染期

烧伤创面的坏死组织和含有大量蛋白质的渗出液，是细菌的良好培养基。在深

度烧伤区的周围，还因血栓形成致局部组织发生缺血和代谢障碍。人体的抗感染因

素如白细胞、抗体和抗感染药物均难以到达局部，更有利于细菌的繁殖。因此继休

克后或在休克的同时.，急性感染是对烧伤患者的另一个严重威胁。烧伤越深，面积

越大，感染机会也越多，感染越重。

创面为感染的主要来源，细菌来源一般为伤后污染，包括接触环境和伤员本身

呼吸道、消化道细菌的污染等。其中又以接触污染为多；其次是残留在残存毛囊、

皮脂腺和周围健康皮肤皱褶中的细菌。近年的研究已证明，在严重烧伤时，由于应

激反应和缺血、缺氧，肠道黏膜屏障失控，肠道细菌和内毒素可突破黏膜屏障，经

淋巴液、血液迁移至全身，并可到达烧伤创面，导致肠源性感染。

细菌一经在创面立足（最早可在伤后6-8小时开始）即迅速繁殖，并向四周和

深处蔓延，开始表现为急性蜂窝织炎、急性淋巴管炎等局部感染。如果患者全身情

况较好或烧伤面积较小、较浅，局部感染经过适驾治疗后可被控制3-5天自行消退。

否则，感染可继续发展，除可引起脓毒症状、创面加深、水肿回收延缓等外，严重

者尚可出现败（菌）血症，或向创面深部健康组织侵袭形成“烧伤创面脓毒症”等

全身性感染。伤后3-10天，正值水肿回收期，患者经休克打击后，内脏和身体各种

功能尚未及调整，局部肉芽屏障尚未臻形成；体液重新分布，尤其是回吸收过程中

尚可能将水肿液中所含的大量有害物质，包括炎症介质、细胞因子、毒素等带入。

这不仅使人体抵抗力处于低潮，而且可促使全身炎症过度反应的发生和发展，有利

于细菌的入侵，更加之机体免疫防御系统受到烧伤的严重打击，也陷于紊乱状况，

致免疫失衡。与抗感染能力密切相关的免疫系统的各组成部分在伤后，尤其是伤后

早期（急性期）也遭受了不同程度的损害。在体液免疫方面，虽然血中免疫球蛋白

含量的减少不甚显著，但针对新抗原的抗体形成存在一定障碍；具有凋理和杀死细

菌功能的补体伤后早期被激活消耗，以至水平下降；具有非特异性调理作用的血中

纤维结合蛋白也有明显降低。此外，血中还会出现可能来自受损组织或其他来源的

具有抑制作用的因素，被认为是导致免疫功能紊乱的原因之一。在细胞免疫方面，

居于抗感染第一线的中性粒细胞，其吞噬和杀菌能力伤后均有所减弱；执行特异性

免疫功能的淋巴细胞，尤其是T细胞的某些亚群（如辅助性T细胞等）严重受抑，

而抑制性T细胞乂处于被激活状态，更加重了免疫功能的被抑制；既参与非特异性

免疫（如异物的廓清等），又参与特异性免疫，被认为与机体防御功能关系密切的

单核-吞噬细胞系统也呈现功能上的明显紊乩。以上种种是导致机体对入侵微生物易

感性增加，致使感染易于发生，且一旦发生又难以控制的主要原因之一。尤其是患

者休克渡过不平稳，或合并严重吸入性损伤、其他创伤或中毒等，更易于发生全身

性感染。

一不难看出，急性感染在水肿回收期为高潮，随后其发生率虽有所下降，但紧接

着进入溶痂期，焦痂或痂皮开始“自溶脱痂”，富含蛋白质的溶解组织又是细菌生

长的良好条件，故一直延续到伤后3-4周，待健康肉芽屏障形成后，感染的机会才

逐渐减少。

感染的预防，尤其是全身性感染的预防是此期的关键。但此期中内脏等并发症

的发生也最多见，常见的有肺部感染、因感染所引起的肾功能障碍、心功能不全、

烧伤应激性溃疡、肝功能不全、中毒性脑病、脑水肿、凝血功能障碍等，特别是多

器官功能障碍（或衰竭）综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,mods或

multipleorganfailuresyndrome,MOFS）o并发症往往与全身性感染互为因果，彼此乂

相互关联，因此其防治在此期中也占有重要地位。

烧伤感染的预防，特别是严重大面积烧伤的预防，是一个复杂的问题。如上所

述，涉及的方面较多，但主要原则如下：

1.积极维持机体本身的抗病能力，例如及早防治休克，使缺血、缺氧性损害减

低到最低程度等。

2.及早移除坏死组织，减少有害物质。

3.及早封闭创面。

4.加强代谢调理和营养支持。

5.合理应用抗生素。

三、修复期

此期包括创面修复与功能修复。创面修复过程在创面出现炎症改变后不久就开

始。I度烧伤，3-5天痊愈，脱屑，无瘢痕。浅H度烧伤，由于生发层仅部分被毁，

如无感染，1-2周痊愈或“痂下愈合”，也不遗留瘢痕。深II度烧伤，如无感染，

经3-4周后，有可能依靠残存皮肤附件的上皮再生，将创面覆盖愈合，故有时亦可

“痂下愈合”。但由于创面在未被增殖的上皮小岛覆盖以前已有一定量的肉芽组织

形成，故愈合后可产生瘢痕。而in度烧伤或严重感染的n度烧伤，由于皮肤附件完

全被毁，创面只能由四周创缘的上皮向内生长覆盖。因此，创面较大时，如不经植

皮，多难自愈，有时可形成顽固性慢性溃疡。愈合后生成大量瘢痕。

无论深n度烧伤的痂皮或in度、iv度烧伤的焦痂，大多在伤后2〜3周或更长

时间开始与肉芽组织分离，自溶脱痂。已如前述，此时不但有大量坏死组织液化，

感染机会增多，而且脱痂后大片肉芽组织外露，大量体液丧失，可能造成代谢紊乱,

如脱水、缺钾、低蛋白血症、贫血等。如不及早去除焦痂或痂皮（切痂或削痂），

用植皮等方法消灭创面，将影响人体抵抗力和导致全身性感染的发生。

促使创面早期愈合是本期的关键。加强控制感染、加强营养和扶持人体修复功

能等都很重要。

深度创面愈合后产生的瘢痕有瘢痕增生、挛缩畸形、痛性瘢痕等，均需要有一

个功能锻炼和整形矫正的过程以恢复功能；内脏也需要一个修复过程；此外严重大

面积深度烧伤愈合后，由于大部分汗腺被毁，人体散热调节体温能力变差，更需要

一个调整适应过程。因此，创面愈合以后的过程临床上又称为“功能恢复期”或“康

复期”，故有人将此期分为两期，即“创面修复期”和“功能恢复期”。此期长短

不一，依病情而异，有的需要数月或数年；少数患者尚可发生并发症或后遗症，例

如骨关节畸形、尿路结石、心功能障碍、脑病、瘢痕恶性变等。

应强调指出，烧伤的临床过程较复杂，三期之间互相重叠、互相影响。例如，

在体液渗出期不久，急性感染期与修复期即已开始；严重休克往住易导致全身性感

染的发生，而急性感染发生后又可影响休克的发生与发展，增加其严重性和治疗的

困难；没有感染的创面愈合早、瘢痕也少，相反，感染创面愈合延迟、瘢痕增多。

所有的烧伤也并不是都必须经过这三个过程，例如，浅H度烧伤如处理恰当，可以

痂下愈合；深度烧伤早期切痂植皮后可获早期愈合等。

第二章早期处理

第一节院前处理

一、现场急救

烧伤的严重程度主要取决于烧伤总面积的大小和深度伤的多少，除烧伤因素自

身的强度外，另一个重要的因素取决于它作用于体表面的大小和持续时间的长短。

作用范围广则烧伤面积大；持续时间长、局部压力大则烧伤深。因此，当伤员受伤

后应迅速脱离致伤源，以减少损伤面积和减轻损伤深度，并进行必要的紧急救护，

这是现场急救的基本原则。

（一）迅速脱离致伤源

致伤物（火焰、化学物质等）从接触人体到造成损伤均有一个过程，只是时间

的长短不一而已。因此，现场急救要争取时间使伤员迅速脱离致伤源，有效的现场

救护可减轻伤情。常用的灭火方法如下：

1.火焰烧伤衣服着火，应迅速脱去燃烧的衣服；或就地卧倒打滚压灭火焰或以

水浇；或用衣、被等物扑盖灭火。切忌站立喊叫或奔跑呼救，以防增加头面部烧伤

及呼吸道吸人性损伤。

2.热液烫伤立即脱去热液浸湿的衣服。

3.化学烧伤化学物质种类繁多，常见的有酸、碱、磷等。当化学物质接触皮肤

后，其损伤程度与化学物质的浓度和作用时间有关。即浓度越高、时间越长对机体

的损伤越重。故受伤后应首先将浸有化学物质的衣服迅速脱去，并立即用大量水冲

洗，以稀释和去除创面上的化学物质。生石灰烧伤应先用干布擦净生石灰粉粒，再

用水冲洗，以免生石灰遇水产热加重烧伤。磷烧伤应迅速脱去染磷的衣服，并用大

量水冲洗创面或将创面浸泡在水中以洗去磷粒。如无大量水冲洗或浸泡，则应用多

层湿布包扎创面，使磷与空气隔绝，以防止磷继续燃烧而加重损伤。禁用任何含油

质的敷料包扎，以免增加磷的溶解和吸收而发生严重的磷吸收中毒。

4.电烧伤应立即中断电源，不可在未切断电源时去接触伤员，以免自身被电击

伤。如伤员呼吸、心脏停搏，应立即现场进行体外心脏按压术和人工呼吸，待呼吸、

心跳恢复后，立即送附近医院进一步抢救。如由于电弧致衣服着火烧伤，首先应切

断电源，然后按火焰烧伤的灭火方法灭火。

（-）现场急救

专科医师往往难以及时赶到火灾现场。因此，现场急救多依赖消防队员和参加

灭火的群众。正确的急救方法主要依靠消防队员进行，平时即应对他们进行急救知

识的普及教育。

1.冷疗热力烧伤后立即用冷水或冰水湿敷或浸泡伤区，可以减轻烧伤创面损伤

的深度，并有止痛效果。近代研究认为冷疗不仅可以减少创面余热对尚有活力的组

织继续损伤，而且可以降低创面的组织代谢，使局部血管收缩，渗出减少，从而减

轻了创面水肿程度，并有良好的止痛作用。故在烧伤现场急救中应强调冷疗的重要

性。常用的冷疗方法是伤后立即用大量自来水或清洁的河、塘水淋浴或浸泡，时间

20-30分钟。冷疗对中、小面积H度烧伤尤以肢体烧伤实施起来更方便。头面等特

殊部位则以冰水或冷水湿敷。至于HI度烧伤，尤以大面积III度烧伤则无此必要。在

寒冷环境中进行冷疗时需注意伤员的整体保暖和防冻。

2.合并伤烧伤合并其他外伤，如严重车祸、爆炸事故在烧伤同时多合并骨折、

脑外伤、气胸或腹部脏器损伤，均应按外伤急救原则作相应的紧急处理。如用急救

包填塞包扎开放性气胸、制止大出血和固定骨折的肢体等，并及时送附近的医疗单

位进一步抢救。有呼吸道梗阻者，在现场应立即行环甲膜切开（紧急情况下而又无

气管切开条件时才可施行，且应注意勿伤及喉部以免以后发生喉狭窄），或用数根

注射器粗针头通过环甲膜刺入气管中，以暂时缓解呼吸道梗阻。

3.烧伤创面的保护伤员脱离事故现场后，应注意对烧伤创面的保护，防止再次

污染。可用纱布、三角巾、中单或用清洁被单、衣服等进行简单包扎。在现场烧伤

创面的简单处理中，应初步估计烧伤面积和深度。创面不可涂有颜色的药物（如红

汞、甲紫），以免影响后续治疗中清创和对烧伤创面深度的判断。对n度烧伤的水

疱一般不予清除，大水疱仅作低位剪开小洞或穿刺引流。尽可能保留泡皮的完整性,

它是II度烧伤创面很好的保护膜。

4.镇静、止痛烧伤病人伤后多有不同程度的疼痛和躁动，应予适当的镇静、止

痛。对轻度伤员可口服止痛片或肌注哌替咤、吗啡等。大面积烧伤病人由于伤后渗

出组织水肿，肌注药物吸收较差，多采用药物稀释后静脉滴注，药物多选用哌替咤

或与异丙嗪合用。应慎用或不用氯丙嗪，因该药用后使心率加快影响休克期复苏的

病情判断，且有扩血管作用，在血容量不足时，易发生血压急剧下降。对小儿、老

年患者和有吸人性损伤或颅脑伤的病人，应慎用或不用哌替嘘和吗啡，以免抑制呼

吸，可用地西泮、苯巴比妥或异丙嗪等。

5.液体治疗烧伤病人在伤后2天内，由于毛细血管通透性增加致血容量不足。

其严重程度与伤后时间和烧伤的严重程度密切相关。烧伤面积小发生血容量不足的

程度轻，伤员自身可代偿；当烧伤面积大至一定程度，机体代偿失调时，病人则发

生低血容量性休克。轻中度烧伤可口服烧伤饮料（每片含氯化钠0.3g,碳酸氢钠

0.15g,苯巴比妥0.03g,糖适量，每片冲开水100ml）或含盐饮料，但不宜喝白开水

或无盐饮料以免发生水中毒。重度烧伤伤员应予以静脉补液（血浆或血浆代用品、

平衡盐液和等渗盐水等），并尽快送到就近的医疗单位救治。

6.注意事项现场救治后应对每个病人写简单的医疗文书，包括姓名、性别、年

龄、单位、受伤时间、初估烧伤面积和深度、做过何种特殊处理，供送达的医疗单

位救治参考。对于严重烧伤伤员或成批烧伤伤员，应及时向上级卫生主管部门通报,

并申请专科技术力量支援。

二、转运

烧伤病人尤其是重病人应到就近的医疗单位治疗。因为严重烧伤病人在未得到

恰当的处置前不宜搬动，特别是长途转运的伤员未作适当治疗者，极易发生休克，

不恰当的转运常可使病人在途中发生意外，或虽到达目的地但病人已处于严重休克

状态。有的伤员虽勉强渡过休克期，但机体防御功能已严重受损，回收期极易发生

侵袭性感染和多脏器功能不全或衰竭。故应特别强调休克期应就地治疗，可以请有

经验的医师会诊，指导抢救，待烧伤休克期过后转运较安全。但基层医院条件太差

时也应灵活处理，在积极抗休克的同时联系快速平稳的运输工具，一旦血容量补足,

休克已得纠正，在继续补液的同时迅速转运到有烧伤专科的医院治疗。

（一）转送时机

1.烧伤面积30%以下的浅度烧伤伤员休克发生率低，可根据当地条件，随时后

送。

2.烧伤面积30%-49%的伤员经输液治疗后，应在伤后8小时内送到指定医院。

3.烧伤面积50%-69%的伤员应在补液充分、确认无休克后送到指定医院，或就

地抗休克治疗情况相对稳定后，在伤后24小时后送。

4.烧伤面积70%以上的伤员原则上就地抗休克，待休克期渡过且病情稳定后送。

如确无条件就地治疗，应于休克纠正后在继续补液的同时选用快

速、平稳的运输工具后送到有烧伤专科的医院。

以上各点可作为成人伤员后送时机的参考，在具体决定伤员转运时还应考虑到

伤员的具体情况和后送条件。已发生休克的伤员，不论其烧伤面积和深度如何，均

应在原单位进行抗休克治疗，待休克纠正后才考虑后送。

（二）转送工具的选择

对于一般轻、中度烧伤伤员来说，后送工具无严格要求，但对重伤员，则应尽

可能选用速度快、颠簸少、途中能有治疗和紧急处理设施的后送工具。飞机、火车

和汽车等是常用的后送工具，但各有其优缺点：飞机、火车适用于长途后送；汽车

适用于短途后送。应根据当时的条件，组织好运输工具。随着我闺国民经济的发展,

交通运输业已有了迅速发展，高速公路网的建设，民用航空的发展为伤员转送提供

了良好的条件。不能单纯以转运距离来确定运输工具，必须结合伤员轻重、经济能

力和道路状况等综合判断。如转运距离200公里，在高速公路仅2小时即可到达，

而在质量差的沙石公路上4小时也未必能到达。对危重病人而言，车辆转运途中2

小时不能到达者，如经济条件好者应争取用空运。空运伤员所用的飞机分直升机和

固定翼飞机。直升机可就近起降，接运伤员方便，在发达国家大型医院的房顶多建

有停机坪供直升机起降，我国已有少数医院建有停机坪。随着我国国民经济的发展,

建有停机坪的医院将越来越多。固定翼飞机具有航程远的优点，可以不着陆飞行十

余小时，远达万里之外。但它必须机场起降，因此增加伤员的搬运次数。二者的选

择主要取决于空运的距离，距离在500km以内用直升机，超过500km用固定翼飞

机。直升飞机和救护车运送烧伤伤员各有优缺点，应视当时、当地的条件而定。一

般约2小时车程者仍以救护车为宜。

（三）转送前处理

1.镇痛、镇静一般可用哌替咤或吗啡，但有颅脑外伤或吸入性损伤者忌用，

可选用地西泮。后送前应避免用冬眠合剂，以防后送途中发生体位性低

血压。

2.创面处理应妥善保护创面，现场急救未经包扎或包扎不良者，应以清洁

被单或消毒敷料予以包扎。包扎良好者可不予处理。切忌用塑料布包扎或覆盖创面,

因其不透气，致使创面发生浸渍而加速创面感染。

3.补液根据伤员的不同情况，分别予以口服含盐饮料和静脉补液。对重伤

员和后送途中时间较长者，应准备好途中输液。

4.其他对有合并伤者，应予适当处理。如：骨折应予固定；有合并中毒者,

应予处理；中、重度呼吸道烧伤者，应予气管切开或环甲膜穿刺，以防窒息；为了

便于了解休克情况，应留置尿管；此外，为预防感染，还应根据伤情分别投以抗生

素，应常规应用青霉素（过敏试验阴性者），以预防溶血性链球菌感染。

（四）转送途中注意事项

后送的主要目的是使伤员能顺利、安全地到达指定的医疗单位，以便接受

正规的专科治疗。因此尚需注意如下问题：

L冬季防寒，夏季防暑。

2.用飞机后送伤员时•，将伤员横放，或起飞时伤员头应向机尾，降落时伤

员头应转向机头，并应常规给病人吸氧（高空气压低），以防体位性低血压或脑缺

血。

3.后送途中，一般伤员可少量多次口服烧伤饮料或含盐饮料。但应注意避

免饮用过多，以免发生呕吐、腹胀甚至急性胃扩张。有下列情况之一者应静脉输液:

⑴重度烧伤伤员：不论有否休克征象。

⑵已出现休克征象的伤员：应待休克纠正后再转运。

（3）有明显消化道功能紊乱（呕吐、腹胀）不能继续口服补液者。

4.途中进行补液为防止因颠簸滴管内充满液体，妨碍观察滴数，简单的方

法是将滴管上方的输液胶管盘-小圈，则滴管内不会因颠簸而充满液体。

5.后送途中应携带必需的急救器材和药品，如气管切开包、各种急救药和

氧气等。

三、成批烧伤伤员的分流

成批伤员的分流利大于弊。集中治疗便于指挥管理，但烧伤专科医护人

员、专科床位和药品器材的不足是难以克服的矛盾。应根据当地的医疗条件和专科

水平综合判定，在条件不具备时可考虑尽早就近分流。不同医院所能承受的伤员数

可以相差甚远。

第二节急诊处理

一、诊断

伤员到达急诊室后应了解受伤原因及经过、院前处理情况，对伤员进行全面检

查，初估烧伤面积和深度，判断有无吸人性损伤和合并伤，完成门、急诊病历，对

伤员做出及时正确的诊断。

(1)病史

病史采取除姓名、性别、年龄、职业、单位、籍贯、家庭住址和联系人等一般

资料外，还应详细了解致伤原因、受伤经过、受伤时间、周围环境、何时受伤、伤

后接受过什么治疗、转运工具、途中时间和补液情况，包括液体的质、量和尿量,

并初估烧伤面积和深度，询问病人听其声音是否嘶哑，这些资料对正确诊断和治疗

均十分重要。也应了解既往病史。

(-)烧伤面积的估计

目前国内常用的烧伤面积估计方法有两种：中国九分法和手掌法。这些方法均

为国人实测大量人体数据所得。中国九分法与国外Wallace九分法相比，两者不同

之处是Wallace九分法将臀部划归躯干，且躯干不包括会阴；而中闻九分法将臀部

划归下肢，而躯干含会阴。所以中国九分法双下肢包括臀部(5%)为45%,躯干包括

会阴为27%+1%;而Wallace九分法双下肢不包括臀部为36%,躯干包括臀部为36%。

中国九分法适用于大面积烧伤的面积估计，手掌法适用于小面积烧伤的估计。临床

上两种方法常相互配合使用。

L中国九分法将人体体表面积按解剖部位分为9%的倍数，共计11个

部位面积占比％分计合计

头颈部头39%9%*1

面3

颈3

双上肢手518%9%*2

前臂6

上臂7

-AJC.

躯干刖1327%9%*3

后13

会阴1

双下肢臀545%9%*5+1

足7

小腿13

大腿21

小儿的躯干与双上肢所占体表面积的百分比与成人相同，但头颈与双下肢

所占比例随年龄增长而有所不同，至12岁时大致与成人相同。故12岁以下儿童头

颈与双下肢所占体表面积的百分比按下列公式计算：

头颈部面积（％）=9+（12—年龄）%

双下肢面积（％）=46-（12—年龄）%

2.手掌法（成人与小儿均适用）伤员手指并拢，全手掌面积约为全身体表

面积的1%,如伤员手与医护人员手大小相似，也可用医护人员的手掌估计，此法

对小面积烧伤的估计较为方便。

3.注意事项

⑴估计烧伤面积时，应将I度、浅II度、深山度及W度烧伤面积分别计算,

以便于治疗参考。

（2）不论使用哪一种方法估计，应力求近似，并用整数记录，小数点后数字

四舍五入。

⑶如果烧伤面积过大，为了便于计算，也可估计健康皮肤面积，然后在总

体表面积中（100%）减去健康皮肤面积的百分数即可。

⑷吸入性损伤伤员需另行注明，但不计算烧伤面积。

（三）烧伤深度的诊断

烧伤深度判断是烧伤严重程度诊断的重要组成部分。由于各个国家学者的

学术观点和临床经验不同，医学文献曾对此提出过不同的标准。一般均以皮肤烧伤

分二度为标准。尚有根据烧伤深度超越皮肤不同深度提出的其他不同的分度法，有

的竟多达八度。

影响较大的是在三度分法的基础之上发展起来的三度四分法，普及的面最

广，在国际上得到认同。国内基本采用此法，其使用已经过半个世纪，在临床上发

挥了一定的作用。

近年来，国际上对原诊断提出修正。基本变化是把超越皮肤和皮下的深度

烧伤定位为四度，形成四度五分法。这一学术动向已经在上世纪90年代我国的著

作中得到反映，这实际上反映了国内对原采用的诊断标准已经不能适应临床要求、

希望进行修订的呼声和意见。

1.烧伤深度诊断标准的定位烧伤深度是损伤程度的基本特点，以病理变化

为基础。临床应用要依靠其临床表现来反映其内在实质。临床治疗是在上述基础之

上提出的治疗上的思考，II度分为深、浅和深H度与IH度共属深度，以及深H度和

III度之间的混合度，都是进一步考虑治疗需要所派生出来的深度表达形式。其基础

是II度创面可能自行愈合，深度创面具有手术治疗指征。

2.烧伤深度诊断标准定位的修正新的历史时期对烧伤外科提出了新的要

求，发展了新的治疗方法。对十分严重的深度烧伤，即深达肌层和骨骼，特别是基

本上损伤到重要的深部组织，具有严重的组织缺损，有重要的血管和神经等组织暴

露，难以采用游离皮片进行修复，而需要实行皮瓣移植或组织重建技术，进行保护、

填充深度烧伤的缺损和功能修复。这就是在提高生活质量的要求下，对严重烧伤发

展了各种不同手术的治疗方法。这一趋势在烧伤界得到认可，有关治疗在烧伤临床

得到广泛采用和普及。为此，就有必要为这一治疗方法明确手术治疗的指征，即在

诊断上需要明确一定的深度标准。也就是说，在原有的深度诊断标准深度烧伤的档

次中，再派生出一个适应使用皮瓣移植或组织重建手术的烧伤深度。以此作为发展

四度五分法的基础，符合临床实际需求。

另外，有些更为严重的烧伤已达无法采用皮瓣进行修复的程度，以肢体的远端

最为典型。对此，临床上需要实行械肢手术。为了不增加临床分级和争取最大的可

能保留肢体，严格掌握截肢（指）适应证，此次修订把这类损伤暂放在四度范围。

⑴四度五分法的组织学划分：

1）1度烧伤：病变最轻。一般为表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤。有时虽

可伤及棘层，但生发层健在，故再生能力活跃。常于短期内（3-5天）脱屑痊愈，

不遗留瘢痕。有时有色素沉着，但绝大多数可于短期内恢复至正常肤色。

2）II度烧伤：

A.浅II度烧伤：包括整个表皮，直到生发层，或真皮乳突层的损伤。上皮的再

生有赖于残存的生发层及皮肤的附件，如汗腺管及毛囊等的上皮增殖。如无继发感

染，一般经过一两周后愈合，亦不遗留瘢痕。有时有较长时间的色素改变（过多或

减少）。

B.深II度烧伤：包括乳头层以下的真皮损伤，但仍残留有部分真皮。由于人体

各部分真皮的厚度不一，烧伤的深浅不-，故深n度烧伤的临床变异较多。浅的接

近浅n度，深的则临界in度。但由于有真皮残存，仍可再生上皮，不必植皮，创面

可自行愈合。这是因为在真皮下半部的网织层内，除仍存有毛囊、汗腺管外，尚分

布着为数较多的汗腺，有时还有皮脂腺。它们的上皮增殖，就成为修复创面的上皮

小岛。也因为如此，创面在未被增殖的上皮小岛被覆以前，已形成一定董的肉芽组

织，故愈合后多遗留有瘢痕，发生瘢痕组织增殖的机会也较多。如无感染，愈合时

间一般需三四周。如发生感染，不仅愈合时间延长，严重时可将皮肤附件或上皮小

岛破坏，创面须植皮方能愈合。

3）111度烧伤：系全层皮肤的损伤，表皮、真皮及其附件全部被毁。

4）IV度烧伤：深及肌肉甚至骨骼、内脏器官等，故曾有人将烧伤深及肌肉、骨

骼或内脏器官者定为V度烧伤。早期，深在的IV度损伤往往被烧损而未脱落的皮肤

遮盖，临床上不易鉴别。由于皮肤及其附件全部被毁，创面巳无上皮再生的来源，

创面修复必须有赖于植皮及皮瓣移植修复，严重者须行截肢术。

⑵四度五分法的临床表现：

1）1度烧伤：乂称红斑性烧伤。局部干燥、疼痛、微肿而红，无水疱。3-5天后,

局部由红转为淡褐色，表皮皱缩、脱落，露出红嫩光滑的上皮面而愈合。

2）II度烧伤:

A.浅II度烧伤：局部红肿明显，有大小不一的水疱形成，内含淡黄色（有时为淡

红色）澄清液体或含有蛋白凝固的胶状物。将水疱剪破并掀开后，可见红润而潮湿

的创面，质地较软，疼痛敏感，并可见无数扩张、充血的毛细血管网，表现为颗粒

状或脉络状。伤后1-2天后更明显。在正常皮肤结构中，乳头层与网织层交界处有

-血管网，称皮肤浅部血管网，并由此发出分支伸入每个乳头内。浅II度烧伤时，

它们扩张充血，故临床表现为颗粒状或脉络状血管网。浅H度烧伤波及乳头层时，

多为脉络状血管网，少有颗粒状。

B.深II度烧伤：局部肿胀，表皮较白或棕黄，间或有较小的水疱。将坏死表皮

去除后，创面微湿、微红或白中透红、红白相间，质较韧，感觉迟钝，温度降低，

并可见粟粒大小的红色小点，或细小树枝状血管，伤后L2天更明显。这是因为皮

肤浅部血管网已凝固，所见红色小点为汗腺、毛囊周围毛细血管扩张充血所致。因

此烧伤越浅，红色小点越明显；越深，则越模糊。少数细小血管，则系位于网织层

内及网织层与皮下脂肪交界处的扩张充血或栓塞凝固的皮肤深部血管网。它们的出

现，常表示深n度烧伤较深。

3）山度烧伤：又称焦痂性烧伤。局部苍白、无水疱，丧失知觉、发凉。质韧似

皮革。透过焦痂常可见粗大血管网，与深n度细而密的小血管迥然不同。此系皮下

脂肪层中静脉充血或栓塞凝固所致，以四肢内侧皮肤较薄处多见。多在伤后即可出

现，有时在伤后1-2天或更长时间出现，特别是烫伤所致的印度烧伤，需待焦痂稍

干燥后方才显出。焦痂的毛发易于拔除，拔除时无疼痛。若系沸水等所致的度烧伤，

坏死表皮下有时有细小水疱，撕去水疱皮，基底呈白色，质较韧。

4）IV度烧伤：黄褐色或焦黄或炭化、干瘪，丧失知觉，活动受限，须截肢（指）

或皮瓣修复。

不同深度烧伤的临床鉴别方法见表2-4o

表2-4不同深度烧伤创面的临床鉴别方法

注：即将烧伤部位的毛发拔除1或2根，一般用于鉴别深H度与III度烧伤

（四）烧伤严重程度的分类

对烧伤严重程度的分类目的在于平、战时的成批收容、组织抢救、后送及组织

人力和物力的安排，而不是治疗的等级或标准。影响烧伤严重程度的因素众多，如

伤前健康状况、年龄大小、烧伤原因、烧伤部位、有无复合伤或中毒等，但目前仍

以烧伤的体表面积和深度作为主要依据。

1970年在上海召开的全国烧伤会议上提出烧伤分类标准，将成人烧伤严重程度

按照烧伤面积和深度分为轻、中、重、特重四类，这一分类方法，今天看来标准似

乎偏低，但在新标准出台前，大家仍然使用。

1.烧伤严重程度的分类标准（1970年上海会议标准）中华医学会烧伤外科学分

会正在制定新的分类法。

（1）轻度烧伤：烧伤总面积＜10%，无HI度烧伤。

⑵中度烧伤：烧伤总面积11%-30%或HI度烧伤面积＜9%。

⑶重度烧伤：烧伤总面积31%-50%或HI度烧伤面积10%-19%»

⑷特重度烧伤：烧伤总面积＞50%,或山度烧伤＞20%。

有下例情况之一，虽烧伤总面积或深度、面积不足重度烧伤标准也属重度：①

全身情况较重或已有休克；②复合伤（严重创伤、化学中毒）；③中重度吸入性损

伤（呼吸道损伤波及喉头以下者）。

2.烧伤严重程度的分类注意事项上述分类方法并非完善，有待进一步实践与修

订。故分类时应注意以下儿点：

⑴此分类方法仅表明成年人烧伤面积与深度的关系，对呼吸道烧伤（吸入性损

伤）、合并伤、复合伤虽也作了一般注释，但仍嫌不够具体，尤以年龄关系没有任

何说明，因此估计严重程度与分类时，必须全面考虑。

（2）分类的目的：为了便于组织抢救、后送及人力物力的安排，而不是治疗标准

的等级。即使是“轻度”伤员，也应细致观察，以防“轻伤”有时出现重症。

⑶分类人员除了分类外，如遇危重伤员，要结合具体情况指定专人立即进行抢

救。

⑷分类工作要力求准确。初估时不可能做到绝对准确，待伤员基本安置后，应

进行复查，及时纠正，加以修订。

（五）烧伤合并伤

医生通过病史询问和体检多能了解伤员是否有合并伤。无论何种原因所致的合

并伤，如严重车祸、爆炸事故或烧伤后跳楼逃生等同时合并骨折、脑外伤、气胸或

腹部脏器伤，均应按外伤急救原则做相应的紧急处理。如用急救包填塞开放的气胸、

制止大出血、简单固定骨折等。患者住院后再会同有关专科进一步做相应的专科处

理。

二、决定门诊治疗或住院治疗

伤员到达急诊室后应依据大、中、小面积分别做恰当的处理。

（-）大面积烧伤伤员

1.旨先应立即建立静脉通道和留置导尿管，同时抽血进行血型鉴定，查血生化、

肝肾功能、血常规，有条件的单位应做血气分析、血黏度、血晶体及胶体渗透压和

指定的特殊检查（HIV、HCV）o根据烧伤面积初步计划输液的量、质和速度，保证

静脉通道畅通。

2.简单了解病史及伤后处理经过如伤后运送工具与途中处理，了解既往史，询

问伤前体重。

3.简单卫生整理去除脏衣物及污秽敷料，防止再次污染；初步估计烧伤面积和

深度，测量体温、脉搏、血压等主要生命体征，注意有无复合伤、中毒和吸人性损

伤，判断伤情严重程度，决定是否需要紧急处理，如气管切开和止血等。

4.导尿并留置导尿管测量每小时尿量和比重，观察尿的颜色，并注意有无血红

蛋白尿或血尿。

5.镇痛、镇静可静脉滴注异丙嗪或哌替嘘（有脑外伤的病人禁用）。

6.气管插管或切开有呼吸困难者立即气管插管或气管切开并吸氧，必要时用呼

吸机辅助呼吸。

7.创面处理病情稳定时行简单清创，同时核对烧伤面积和深度，清创后对创面

酌情行包扎、半暴露或暴露疗法；对环形缩窄性焦痂或痂下张力大者，尤其是手指,

应尽早切开减张，以防止远端或深部组织缺血坏死或影响呼吸。

8.注射破伤风抗毒素（皮试阴性后）和使用抗生素。

9.住院治疗应收人烧伤专科病房治疗，如无烧伤专科可转院至有烧伤专科的医

院。

（二）中面积烧伤伤员

急诊室的处理同大面积烧伤伤员，小儿应住院治疗，成人原则上应住院治疗，

但不强调一定要到烧伤专科住院，但对有合并伤或中毒的伤员应收入有烧伤专科的

医院治疗。

（三）小面积烧伤伤员

急诊室的处理同大面积烧伤伤员2、3、6、7、8条，原则上门诊治疗，如有合

并伤或吸入中毒者应住院治疗。

第三章烧伤休克的诊断与防治

第一节发病机制及病理生理

休克曾经是上世纪50年代以前大面积烧伤病人死亡的主要原因，目前其发病

率仍居烧伤引发的各种并发症之首。在0前的治疗水平和医疗条件下，休克期死亡

的烧伤病人已为数不多，但如果休克期渡过不平稳，组织缺血缺氧和再灌注损伤会

严重削弱病人的防御和修复能力，休克期的后续病程中合并严重侵袭性感染和多脏

器功能衰竭的机会就会大大增加，后者是当前烧伤病人的主要死亡原因。烧伤休克

的发病机制十分复杂，根据目前的研究，大致可归纳为以下几个方面：

一