第九章妊娠合并症88课件

第九章妊娠合并症第三节妊娠合并糖尿病河南护理职业学院学习目标1.知识目标：掌握妊娠合并糖尿病的诊断；熟悉妊娠合并糖尿病的治疗。2.能力目标：具备对妊娠合并糖尿病的基本诊治能力，对妊娠合并症能够进行正确诊断和初步处理。3.素质目标：能与患者及家属进行良好沟通，对患者进行健康教育。能开展妊娠合并糖尿病的孕期咨询、预防等基本卫生工作。河南护理职业学院主要内容概述相互影响临床表现及诊断妊娠合并糖尿病的分期处理【概述】妊娠合并糖尿病包括：孕前糖尿病（PGDM）和妊娠期糖尿病(GDM)。PGDM：妊娠前已被确诊或妊娠期首次被诊断。GDM：妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖代谢异常。随着糖尿病发病率日益升高，以及GDM筛查诊断受到广泛重视，妊娠合并糖尿病患者不断增多。分娩后多数孕妇糖代谢恢复正常，但将来患2型糖尿病机会增加。【妊娠对糖尿病的影响】妊娠可使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，使原有糖尿病病情加重。孕早期空腹血糖低，若未及时调整胰岛素用量，可出现低血糖。随妊娠进展，拮抗胰岛素物质增加又需要增加胰岛素用量。分娩期体力消耗、进食量少，若不减少胰岛素的用量又易发生低血糖。【妊娠对糖尿病的影响】产后胎盘排出，胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素用量应立即减少。因此，孕期若不及时调整胰岛素用量，较易引起酮症酸中毒、低血糖等并发症的发生。【糖尿病对孕妇、胎儿及新生儿的影响】（一）对孕妇的影响自然流产增加，达15%-30%妊娠期高血压疾病发生率增加，为正常妇女的4倍以上感染孕产妇泌尿生殖道感染率机会增加，白细胞吞噬功能降低，故易感染羊水过多发生率增加，较非糖尿病孕妇高10倍【糖尿病对孕妇、胎儿及新生儿的影响】（一）对孕妇的影响早产与胎膜早破增加产后出血与巨大胎儿致产程延长、产道损伤有关糖尿病酮症酸中毒GDM孕妇再次妊娠时糖尿病复发率和患病率增加：复发率33%-69%【糖尿病对孕妇、胎儿及新生儿的影响】（二）对胎儿的影响巨大胎儿增多胎儿畸形增加，约4-12.9%，是非糖尿病妇女的3倍，心血管畸形，神经系统畸形。受孕最初几周（高血糖、口服降糖药）。胎儿生长受限胎死宫内【糖尿病对孕妇、胎儿及新生儿的影响】（三）对新生儿的影响新生儿低血糖新生儿呼吸窘迫综合征其他

（新生儿产伤、新生儿高胆红素血症、低钙血症增加，新生儿死亡率增加，子代发生2型糖尿病、肥胖及其他代谢紊乱的风险增加）【临床表现与诊断】妊娠期有多饮、多食、多尿（“三多”）症状及反复发作的外阴阴道念珠菌感染。孕妇体重＞90kg，本次妊娠伴有羊水过多或胎儿大于孕周警惕糖尿病，大多数无明显临床表现。诊断主要依据相关检查结果，分为PGDM与GDM，诊断标准不同。【临床表现与诊断】（一）PGDM的诊断符合以下2项中任意一项者，可确诊为PGDM。1.妊娠前已确诊为糖尿病。2.妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者（肥胖、一级亲属患2型糖尿病、GDM史或巨大胎儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等），妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准，应诊断为PGDM。【临床表现与诊断】（一）PGDM的诊断（1）空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L。（2）75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），服糖后2h血糖≥11.1mmol/L（3）伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1mmol/L（4）糖化血红蛋白（HbAlc）≥6.5%，不推荐妊娠期常规用HbAlc进行糖尿病筛查。【临床表现与诊断】（二）GDM的诊断指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，应将其诊断为PGDM而非GDM。GDM诊断方法和标准如下。1.葡萄糖耐量试验（OGTT）对所有尚未诊断糖尿病的孕妇，在妊娠24～28周及以后进行75gOGTT。【临床表现与诊断】（二）GDM的诊断1.葡萄糖耐量试验（OGTT）（1）方法：OGTT前禁食至少8h。试验前连续3d正常活动、正常饮食，检查期间静坐、禁烟。检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取服糖前及服糖后1h、2h的静脉血（从饮用葡萄糖水开始计算时间）。（2）诊断标准：服糖前及服糖后1h、2h的血糖分别低于5.1、10.0、8.5mmol/L。任何一项血糖值达到/超过上述标准即可诊断GDM。【临床表现与诊断】（二）GDM的诊断2.空腹血浆葡萄糖孕妇具有GDM高危因素或医疗资源缺乏地区，建议妊娠24～28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可直接诊断GDM，不必行OGTT。4.4mmol/L≤FPG＜5.1mmol/L，尽早行75gOGTT。FPG＜4.4mmol，可暂时不行OGTT。【临床表现与诊断】（二）GDM的诊断3.妊娠早期FPG水平不作为GDM的诊断依据。具有GDM高危因素孕妇首次OGTT正常者，可在妊娠晚期重复OGTT。4.如果首次检查时间在妊娠28周以后，首次就诊时或就诊后尽早行OGTT或FPG。【临床表现与诊断】（二）GDM的诊断5.GDM高危因素①妊娠分娩史②糖尿病家族史③本次妊娠因素④孕妇因素依据患者发生糖尿病的年龄、病程以及是否存在血管并发症等进行分期（white分类法），有助于判断病情的严重程度及预后A级：妊娠期诊断的糖尿病。A1：经控制饮食，空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后2h血糖＜6.7mmol/L。A2：经控制饮食，空腹血糖≥5.3mmol/L，餐后2h血糖≥6.7mmol/L。需用胰岛素或口服降糖药控制血糖。B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程<10年。【妊娠合并糖尿病的分期】C级：发病年龄10～19岁，或病程达10～19年。D级：10岁前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病。F级：糖尿病性肾病。R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血。H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。T级：有肾移植史。【妊娠合并糖尿病的分期】【处理】糖尿病患者妊娠前应检查HbAlc、24h尿蛋白定量和血肌酐水平、促甲状腺激素、心电图及眼底检查，确定糖尿病严重程度。未经治疗的D、F、R级糖尿病不宜妊娠。器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。【处理】（一）孕前咨询对患孕前糖尿病的育龄妇女，孕前咨询应纳入到常规糖尿病治疗中，无妊娠计划者避免意外妊娠。计划妊娠者严格控制血糖，在确保不发生低血糖的情况下使用HbAlc<6.5%。【处理】（一）孕前咨询

1.合并慢性高血压的患者孕期血压控制在130/80mmHg以下，停用他汀类降脂药及ACEI和ARB，使用拉贝洛尔或钙离子拮抗剂治疗高血压。妊娠前尽量改用胰岛素降血糖，每日至少服用叶酸0.4mg。【处理】（一）孕前咨询2.妊娠前血糖控制标准空腹和餐前血糖3.9-6.5mmol/L;餐后血糖<8.5mmol/L；HbAlc<6.5%（如有低血糖发生可放宽至<7%）。【处理】（二）妊娠期处理1.妊娠期血糖控制目标GDM患者妊娠期血糖应控制在餐前≤5.3mmol/L，餐后2h≤6.7mmol/L，特殊情况下可测餐后1h血糖≤7.8mmol/L；夜间血糖≥3.3mmol/L；妊娠期HbAlc宜<5.5%。PGDM患者妊娠期血糖控制应达到下述目标：妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生；妊娠期餐前、夜间血糖及FPG宜控制在3.3-5.6mmol/L，餐后峰值血糖5.6-7.1mmol/L，HbAlc宜<6.0%。【处理】（二）妊娠期处理2.血糖控制大多数GDM孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标，不能达标的GDM孕妇应首先推荐应用胰岛素控制血糖。（1）医学营养治疗：饮食控制很重要，目标：既能保证和提供妊娠期间热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现，保证胎儿正常生长发育。【处理】（二）妊娠期处理2.血糖控制（2）运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是GDM的综合治疗措施之一，每餐30min后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。方法：耐力运动，步行。运动时间可自10min开始，逐步延长至30min，其中可穿插必要的间歇，建议餐后运动。适宜的频率3-4次/周。【处理】（二）妊娠期处理2.血糖控制（3）药物治疗糖尿病孕妇经营养治疗3-5d后，测定24h的末梢血糖（血糖轮廓试验），包括夜间血糖、三餐前30min及三餐后2h血糖及尿酮体。如果空腹或餐前血糖>5.3mmol/L，或餐后2h>6.7mmol/L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超过妊娠期标准者，应及时加胰岛素治疗。妊娠期间不断调整胰岛素用量，避免发生低血糖。【处理】（二）妊娠期处理2.血糖控制（3）药物治疗胰岛素治疗：随孕周的增加使用量不断增加。妊娠32-36周达高峰。产程中胰岛素需要量波动较大。产后胰岛素需要量明显下降。【处理】（二）妊娠期处理3.妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理在监测血气、血糖、血酮体、尿酮体、电解质及酸碱平衡的同时，治疗原则为给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因。主张用小剂量胰岛素0.1U/（kg·h）静脉滴注。每1-2h监测血糖1次。血糖>13.9mmol/L，应将胰岛素加入生理盐水静脉滴注，血糖≤13.9mmol/L，开始用胰岛素加入5%葡萄糖盐水静脉滴注，酮体转阴后可改为皮下注射。【处理】（二）妊娠期处理4.母儿监护

孕前患糖尿病者每周检查1次血糖直至孕10周。孕早期注意低血糖的发生。孕中期应每2周检查1次，一般妊娠20周后胰岛素需要增加。每1-2个月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查。孕32周以后每周产检1次，注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能等进行监测，必要时提前住院。

【处理】（三）分娩期处理1.分娩时机（1）不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，无母儿并发症，严密监测到预产期终止妊娠。（2）PGDM及胰岛素治疗的GDM孕妇，如血糖控制良好且无母儿并发症，在严密监测下，妊娠39周后可终止妊娠；如血糖控制不满意及时入院。（3）有母儿合并症，血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫等适时终止妊娠。

【处理】（三）分娩期处理2.分娩方式（1）剖宫产：糖尿病不是剖宫产指征。糖尿病伴微血管病变及其他产科指征应行剖宫产。妊娠期血糖控制不好，胎儿偏大或既往有死胎、死产史等也应放宽剖宫产指征。在手术前1d停用晚餐前精蛋白锌胰岛素，手术日停止皮下注射所有胰岛素，一般在早晨监测血糖及尿酮体。【处理】（三）分娩期处理2.分娩方式（1）剖宫产：糖尿病不是剖宫产指征。根据空腹血糖水平及每日胰岛素用量，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。一般按3-4g葡萄糖加1U胰岛素比例配制，按每小时静脉输入2-3U胰岛素持续静脉滴注，每1-2h测血糖1次，尽量使术中血糖控制在6.67-10.0mmol/L。术后每2-4h检测1次血糖，直到饮食恢复。【处理】（三）分娩期处理2.分娩方式（2）阴道分娩：临产后仍采用糖尿病饮食，产程中一般应停用皮下注射胰岛素，孕前患糖尿病者静脉输注生理盐水加胰岛素，根据血糖值调整静脉输液速度。血糖>5.6mmol/L，静脉滴注胰岛素1.25U/h；血糖7.8-10.0mmol/L，静脉滴注胰岛素1.5U/h；血糖>10.0mmol/L，静脉滴注胰岛素2U/h。产程不宜过长以防发生酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染。

【处理】