呼吸内科教学查房

教学查房-肺脓肿

2017.07.06病例特点一般资料THEILLINESSINTRODUCTION患者基本信息：闫凤春，女性，54岁主诉：反复发热1周，左侧胸背部疼痛2天入院日期：2017年06月20日入院

142起病较急，病程较短。反复发热无明显诱因下出现发热，以夜间为主，伴放气促，冷汗，体温最高达40℃，服用退烧药物后可逐渐降至正常，但反复。左侧腰背部疼痛发热后出现，为持续性胀痛，深呼吸及进食后可加重，对症止痛治疗可缓解，无放射痛。其他患者无头晕头痛、无明显咳嗽咳痰，无咯血、体重无明显变化。）病例特点病史THEILLINESSINTRODUCTION3）3既往史“甲亢”病史10余年；4年前被诊断“支气管-肺炎”；10余年前有“青霉素”过敏史；近期使用青霉素未见过敏现象。视诊：急性痛苦面容，呼吸浅快。触诊：左下肺触诊语颤减弱，右肺语颤无增强及减弱，两肺未触及胸膜摩擦感。叩诊：右肺叩诊清音，左下肺叩诊呈浊音。听诊：双肺听诊呼吸音粗，均可闻及中等量干性啰音，无明显湿啰音。肺部重要体征THEILLINESSINTRODUCTION病例特点其他：心脏听诊：窦性心动过速，窦性心律不齐。呼吸系统CHECKINGDATA辅助检查资料1入院前影像检查结果：胸部CT提示：1.考虑左下肺舌段炎症，建议治疗后追踪、复查，排除“肿瘤性病变可能”2.右肺上叶前段及中叶较多“慢性肺炎-纤维灶”，并临近胸膜略粘连、增厚3.纵膈内多个淋巴结增大4.脾脏略增大5.左肾体积相对缩小，伴肾盂先天变异6.肝脏、胆囊、胰腺及右肾未见异常。胸片示：慢性支气管炎，肺气肿并双肺感染。泌尿系彩超示双肾结石，心脏彩超未见异常。心电图：1.窦性心动过速2.ST-T改变。初步诊断PreliminaryDiagnosis初步诊断111111.社区获得性肺炎2.肺部阴影待查：肿瘤？3.胸痛查因：胸膜炎？4.心律失常-窦性心动过速；窦性心律不齐5.气促查因：慢性阻塞性肺疾病？哮喘？入院后相关检查血象、白蛋白、K变化情况lLaboratoryexaminationg

项目名称日期WBC（*10^9/L）

N

ALB（g/L）

K（mmol/L)06-20

5.05

0.818

27.7

2.6606-23

30.45

0.889

28.224.0306-24

16.34

0.809

—

—06-25

—

—

28.364.0207-02

7.23

0.772

23.54

2.97入院后相关检查lLaboratoryexaminationg感染指标变化情况

项目名称日期PCTsCRPESR真菌葡聚糖细菌脂多糖G-06-2111.56ng/ml111.08mg/L39mm/H13.1pg/ml0.051EU/ml07-020.188ng/ml87mg/L96mm/h入院后相关检查lLaboratoryexaminationg实验室检查106-20血气分析：PH：7.388，PCO2：31.7mmHg，PO2：71.3mmHg

BE：-5.9mmol/L，HCO3-：19.3mmol/L，SO2%：93.9%06-23血气分析：PH：7.393，PCO2：41.8mmHg，PO2：62.8mmHgBE：0.6mmol/L，HCO3-：25.7mmol/L，SO2%：91.2%11

肿瘤指标：CA125：170.1u/ml，非小细胞肺癌相关抗原、NSE、CEA、SCCA、CA199未见异常106-20入院急查D-二聚体：1.28mg/L，06-23复查D-二聚体：5.29mg/L06-21心肌损伤标记物：TNT：0.006ng/ml，NT-proBNP：2152pg/ml甲功：FT3：27.6pmol/L，FT4：79.89pmol/L，TSH：0.005uIU/ml;甲状腺抗体：A-TG：722IU/ml，TMA：336.2IU/ml，r-T3：2.998ng/ml，Anti-TSHR：15.21U/LTB-ICT（—）、肾功能、电解质、心肌酶、凝血功能、尿淀粉酶、痰三项、输血前病原学检查、大便常规未见异常111入院后相关检查胸水常规、生化、病理结果

颜色

黄色ADA（腺苷脱氨酶）46.8U/L透明度微混氯离子103.3mmol/L比重量少GLU4.62mmol/L李凡他氏试验阳性Pro33.9g/L凝块无凝块LDH1508U/L有核细胞计数2408胸腹水白蛋白18.9多核细胞0.82单核细胞0.18常规：生化：

胸水细胞学：（左胸水）涂片及细胞块：见大量中性粒细胞，未见恶性细胞入院后相关检查lLaboratoryexaminationg肺功能检查1.极重度混合性通气功能障碍2.V-V曲线MEF75，MEF50，MMEF75/25下降3.支气管舒张实验阴性（患者诉胸痛，配合欠佳）入院后相关检查影像学检查lLaboratoryexaminationg泌尿系彩超：左侧胸腔积液，双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。心脏彩超：三尖瓣轻度反流，轻度肺动脉高压。腹部彩超：结果未见异常胸部CT平扫：（06-23）1.左侧少量气胸，左侧胸腔包裹性积液，并左肺炎症，左肺压迫性肺不张，建议治疗后复查，排除占位性病变2.右肺中叶慢性炎症并纤维性病变3.右肺上叶少许炎症4.纵膈淋巴结肿大5.右侧胸膜增厚入院后相关检查lLaboratoryexaminationg影像学检查患者于2017-06-23送B超室行B超引导下肺穿刺，过程顺利，引出淡黄色胸水约500ml，送常规、生化、脱落细胞学检查，并留置胸腔无菌引流管胸部CT平扫：（06-30）1.符合左侧胸腔积液引流术后改变，左侧液气胸，并左肺炎症、左肺压迫性肺不张，较前稍好转，建议治疗后复查2.右肺炎症，右肺中叶炎症较前稍进展3.纵膈淋巴结肿大4.右侧胸膜增厚药物抗生素使用情况Antibiotic06.20—06.23：注射用哌拉西林他唑巴坦钠

5gq8h06.20—06.23：盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4gqd06.23—06.30：注射用美罗培南

1000mgq8h06.23—07.02：注射用盐酸万古霉素

1000mgq12h06.30—：硫酸阿米卡星注射液0.4gqd07.01—：氟康唑氯化钠注射液200mgqd07.02—：盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4gqd其他药物使用情况药物止痛：氨酚羟考酮补钾：氯化钾注射液15mlivqd稳定心室率：富马酸比索洛尔5mg口服qd抗甲亢：甲巯咪唑片10mg口服qd改善通气：注射用多索茶碱200mgqd雾化平喘：吸入用布地奈德混悬液2mg雾化吸入tid激素：注射用甲泼尼龙琥珀酸40mgqd清热解毒：痰热清注射液20mlivqd抑酸护胃：雷贝拉唑钠肠溶片20mgpoqd营养支持：转化糖电解质注射液250mlivqd入院后体温变化曲线入院后体温表06月20日—06月26日入院后体温表入院后体温变化曲线06月27日—07月03日入院后体温表入院后体温变化曲线07月04日—07月05日目前诊断目前诊断11.社区获得性肺炎2.肺脓肿3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期D组4.甲亢5.心律失常：窦性心动过速；窦性心律不齐6.低蛋白血症7.低钾血症111111患者目前情况患者目前情况患者现胸背部基本无疼痛，近日仍有反复发热，但体温高峰较前回落，昨日最高体温38.5℃，多在下午及夜间出现体温升高，伴乏力，偶有咳嗽咳痰，咳少许白色粘液痰，食欲欠佳，时有进食后呕吐，呕吐物均为食物