医院护理部工作手册

一、护理核心制度

（-）查对制度

1、医嘱查对制度

（1）医嘱应做到班班查对，包括医嘱单、执行卡、各种

标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等）。

（2）每项医嘱处理后，应核对并签全名。

（3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行,

记录执行时间，执行者签名。

（4）抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者须大声复

述一遍，经医师核实无误后方可执行；抢救完毕，医师补开

医嘱并签名；安薇留于抢救后再次核对。

（5）对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。

2、发药、注射、输液查对制度

（1）发药、注射、输液时护士必须严格执行“三查八对

一注意"O

三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发

药、注射、处置后查。

八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、

药品有效期。

一注意：注意用药后的反应。

(2)备药时要检查药品是否在有效期内、标签是否清晰;

水剂、片剂有无变质；安甄、注射液瓶有无裂缝；密封铝盖

有无松动；输液瓶(袋)有无漏水；药液有无浑浊和絮状物

等。任意一项不符合要求均不得使用。

(3)备药后必须经第二人核对，确认准确无误后方可执

行。

(4)麻醉药使用后须保留空安甑备查，同时在毒、麻药

品管理记录本上登记并签全名。

(5)易致过敏反应的药物，给药前应询问有无过敏史、

家族史。

(6)使用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

(7)医院要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作

指引及药物配伍禁忌表。

(8)发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核

查，确认无误后方可执行。

(9)输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、主要药

名、剂量，并留下空安薇，经另一人核对后方可使用。

3、输血查对制度

(1)抽血交叉配血查对制度。

①认真核对交叉配血单，患者血型化验单，患者床号、

姓名、性别、年龄、住院号。

②抽血时要有2名护士（一名护士值班时由值班医师

协助），一人抽血，一人核对，核对无误后方可执行。

③抽血（交叉）前须在盛装血标本的试管上贴好包括

患者信息的条形码，条形码字迹必须清晰无误，便于进行核

对工作。

④血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液的静脉

通路中抽取。

⑤抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医

师重新核对，确认无误后，方可执行；如发现错误，应重新

填写化验单和条形码，切勿在错误化验单和错误条形码上直

接修改。

（2）取血查对制度。

取血时，认真核对血袋上的姓名、性别、床号、编号、

血型、输血数量等是否与交叉配血报告单相符，确保准确无

误。检查血液有效期以及外观，符合规范要求。

（3）输血过程查对制度。

①输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血

报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血

者的姓名、编号、血型；核对供血者与患者的交叉相容试验

结果；核对血袋上标签的姓名、编号、血型与交叉配血报告

单上是否相符。查实相符后进行下一步程序。

②输血前血液及用物查对：检查血袋上的采血日期,

血液有无外渗，血液外观质量，确认未过期、无溶血、无凝

血、无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有

效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放人冰箱速

冻，在室温放置时间不宜过长。

③输血时查对：须由两名医护人员(携带病历及交叉

配血单)到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡,

询问血型，确认受血者后方可输血。

④输血后查对：完成输血操作后，再次核对医嘱，患

者床号、姓名、血型、配血单、血袋标签的血型、编号、供

血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将交叉配血报告单

粘贴在病历中，将血袋冷藏保存24小时备查。

4、无菌物品查对制度

(1)使用灭菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和

容器是否严密、干燥、清洁，检查灭菌日期、有效期、灭菌

效果指示标识是否达到要求。若发现物品过期、包装破损、

不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律禁止使用。

(2)使用已启用的灭菌物品，还须核查开启时间、物品

质量、包装是否严密、有无污染。

(3)消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可

追溯性。记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、

生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。

(4)科室指定专人负责一次性无菌物品的领取、保管。

定期清点，分类保管，及时检查。确保产品外包装严密、清

洁，无菌物品无潮湿、霉变、过期。

5、手术安全核查制度

(1)严格执行手术患者交接及查对确认制度。

(2)患者接入手术室前，当班护士和手术室人员应查

对患者科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手

术名称及手术部位、手术标记、配血报告、术前用药、药物

过敏试验结果、影像学资料等，手术患者均应佩戴身份识别

标识(腕带)，不能将贵重物品(如手机、戒指、项链、耳

环)、假牙等带入手术室。

(3)患者进入手术室后，必须由具有执业资质的手术

医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别

在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患

者身份及手术部位等内容进行核查并签名。有麻醉医师主持

并填写“手术安全核查表”，无麻醉医师参加的手术由手术

医师主持并填写签名。实施手术安全核查前，参加手术的手

术医师、麻醉医师、巡回和/或洗手护士应全部到位，每一

步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写安全核查

表。实施安全核查的内容及流程如下：

1)按麻醉实施前：按“手术安全核查表”的内容，三

方共同依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、

手术方式、知情同意情况、手术部位与标记、麻醉安全检查、

皮肤是否完好、术野皮肤准备情况、假体、体内植入物、影

像学资料。此次核查由麻醉医师主持，麻醉医师填写“手术

安全核查表”，三方签名。

2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、

年龄）、实际手术方式、手术部位与标记，确认风险预警等

内容。手术物品准备的核查由手术室护士执行向手术医师及

麻醉师汇报。此次核查由主刀医师主持，三方签名。

3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、

性别、年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查，清

点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性，输液、引流

管，确认患者去向等内容。此次核查由巡回护士主持，三方

签名。

（4）术中用药核查：由手术医师或麻醉医师根据情况

需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。

（5）凡进行体腔或深部组织手术时，要在术前、关闭

体腔前后对纱垫、纱布、器械、缝针等数目是否与术前相符。

（6）手术取下的标本，由洗手护士与手术医师核对后

由手术医师填写病理切片单送检，并进行登记与交接。

附件：手术部位标记的护理交接规范

【交接流程】

（1）手术部位标记属于术前准备的范畴，责任护士应

在手术前一日核对医师手术部位标记是否准确到位。

（2）病区护士与手术室护士交接手术患者时，双方应

共同查看手术部位标记，并与病历记录核对标记位置是否正

确，同时邀请患者或家属一同参与。

（3）填写手术病人交接记录单并双方签名。

说明：凡未按规范进行手术部位标记的手术患者，视作

术前准备不完善，手术室护士严禁将患者接入手术间。

【知识链接】

（1）必须做好标记的手术部位。

1）对称器官行单侧手术，包括腹腔镜下双侧器官手术,

如肾脏、输尿管、卵巢、输卵管、眼、耳、肺脏、肢体、肢

体关节、锁骨、乳腺等。

2）对涉及有双侧、多重结构的手术，如手指、脚趾、

肋骨、病灶部位等。

3）多平面部位手术，如脊柱。

4）单器官不同手术入路，如颅脑、甲状腺。

5）手术部位有纱布、石膏等包扎物时，标记在包扎物

上方。

（2）标记手术部位流程。

手术部位的标记由主刀或一助在患者进入手术室前一

日完成。标记时患者参与核对，如为意识丧失、婴幼儿、无

行为能力的患者，由患者家属参与核对。

(3)标记方法

用黑色标记笔在切口部位画切口线，并在标记线旁标记

医师名字的拼音首写；穿刺点用或“•”标示。

6、标本采集查对制度

(1)护士应掌握各种标本的正确留取方法。

(2)严格遵医嘱采集标本。

(3)采集标本前认真核对医嘱和检验单，确认无误后方

可执行。

(4)采集标本时要携带检验单再次核对确认患者(必要

时患者参与确认)。

(5)采集血型及合血标本时必须两人核对后抽取，注明

抽取时间并签名。

(6)采集完标本后及时在医嘱单上签执行时间与执行人

姓名。

(7)需要患者配合采集标本时，必须向患者交待有关采

集方法与注意事项。

(8)责任护士要认真查对各项标本的收集情况，化验单

与标本要一一核对，检查标本质量，方可送检。

(9)急诊检验标本要求立即采集并送检。

7、发放特殊饮食查对制度

(1)患者的饮食种类由医师根据病情决定，医师下达医

嘱后，护士及时通知营养科，同时，告知患者或家属所需饮

食种类。

(2)每日查对医嘱后，核对患者床号、姓名、饮食种类、

床头卡上饮食标志，芳向患者宣传治疗膳食的临床意义。因

病情需要禁忌或限制食物的患者，其家属送来的食物需经医

护人员核实后方可食用。

(3)发放饮食前，查对饮食种类与医嘱是否相符。患者

就餐时，查对床头饮食标志与患者饮食种类是否相符，自备

饮食与医嘱饮食种类是否相符。

(4)凡禁食患者，应在患者床头牌上设有醒目标识，并

告诉患者及家属禁食的原因和时限。

(二)值班、交接班制度

1、护士必须实行24小时连续的轮班制，严格遵守医院规定的工

作时数与护士长派班制度，不得擅自减少或变动值班时间。

2、值班人员应严格遵守各项规章制度，按医嘱和患者病情需要

对患者进行治疗及护理。各班护士必须坚守岗位，遵守劳动纪律，做

到“四轻”(说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻)、“十不”(不擅

自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在

工作区内吃东西、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不接待私人会客和打

私人电话、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作

之便谋私利）。

3、勤加巡视，掌握病室动态及患者的病情与心理状态，保证各

项治疗护理工作准确、及时的完成。

4、建立科室护理交班志和科室用物交接本。护理交班志内容包

括：病室工作动态（包括患者总数、入院数、出院数、手术人数、危

重患者数、特殊检查、特殊治疗人数等），患者病情变化及处理结果

等。凡另有护理记录的病例，护理交班志上只填写索引。用物交接记

录本需记录器械、仪器、特殊药品、常用物品的数量及状态等。

5、值班人员必须在交班前完成本班的各项工作，做好各项记录,

处理好使用过的物品，为下一班做好用物准备。严格执行“十不交接”:

（衣着穿戴不整不交接，危重患者抢救时不交接，患者出、入院或转

科、死亡未处理好不交接，皮试结果未观察、未记录不交接，医嘱未

处理完不交接，床边处置未做好不交接，物品、麻醉药品数目不清时

不交接，清洁卫生未处理好不交接，未为下一班工作做好用物准备不

交接，交班志未写完不交接）。

6、交接班必须认真负责，接班者提前15分钟着装整齐上班进行

交接。对患者实行逐个床头交接，需下一班完成治疗、护理，必须口

头、文字交代清楚。接班时发现的问题应由交班者负责，接班后发现

的问题应由接班者负责。

7、晨间集体交班时，由夜班护士重点报告危重症患者、新入院

患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，参会人员认真聆听，晨

会时间不超过15分钟。

（三）分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情

和（或）自理能力进行分级别护理。护理级别由主管医师根

据患者病情和生活自理能力下达医嘱。

护理分级【释义】：护理级别依据患者病情和自理能力

（详见附件表-1、表-2）原则上分为四个级别：特级护理、

一级护理、二级护理和三级护理，临床护士应实施与患者病

情和（或）自理能力相适应的护理级别，并给予相对应的标

识提示，从而保障患者安全，提高护理质量。

一、特级护理

（一）病情依据

①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的

患者。

②重症监护患者。

③各种复杂或者大手术后的患者。

④严重创伤或大面积烧伤的患者。

（二）护理要点

①严密观察患者病情变化，监测生命体征。

②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

③根据医嘱，准确测量出入量。

④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如

口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措

施。

⑤保持患者的舒适和功能体位。

⑥实施床旁交接班。

二、一级护理

（一）病情依据

①病情趋向稳定的重症患者。

②手术后或治疗期间需要严格卧床的患者。

③生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（二）护理要点

①至少每1小时巡视1次患者，观察患者病情变化。

②根据患者病情，监测生命体征。

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口

腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等。实施安全措施,

为患者提供适宜的照顾，促进康复。

⑤提供护理相关的健康指导。

三、二级护理

（一）病情依据

①病情稳定，仍需卧床的患者。

②生活部分自理的患者。

③行动不便的老年患者。

（-）护理要点

①每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

②根据患者病情，测量生命体征。

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

⑤提供护理相关的健康指导。

四、三级护理

（一）病情依据

①生活完全自理且病情稳定的患者。

②生活完全自理且处于康复期的患者。

（二）护理要点

①每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

②根据患者病情，测量生命体征。

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

④提供护理相关的健康指导。

附件:

表-1Barthel指数(BI)评定量表

序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖

1进食1050-

2洗家50——

3修饰50--

4穿衣1050-

5控制大便1050-

6控制小便1050-

7如厕1050一

8床椅转移151050

9平地行走151050

10上下楼梯1050-

Barthel指数分：分

注:①根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上画②引自WS/T431-2013

《护理分级》。

表-2自理能力分级

自理能力等级等级划分标准需要照护程度

重度依赖总分W40分全部需要他人照护

中度依赖总分W4r60分大部分需他人照护

轻度依赖总分61~99分少部分需他人照护

无须依赖总分100分无须他人照护

注：引自WS/T431—2013《护理分级》。

（四）执行医嘱制度

1、医师下达医嘱，护士按规定正确校对，确认无误后方可执行。

2、按照医嘱的内容与时间，正确执行正确的医嘱。发现可疑医嘱,

应及时向医师提出，不得盲目执行或修改。

3、严格执行查对制度、遵守操作规程和给药原则，防止缺陷事故

发生。需要下一班执行的医嘱，要交代清楚，并有文字记录。

4、长期医嘱执行时间一般安排如下：

(1)Qd8：00

(2)Bid8:0016:00

(3)Tid8:0012:0016:00

(4)Qid8:0012:0016:0020:00

(5)Q4h8:0012:0016:0020:000:004:00

(6)Q6h8:0014:0020:002：00

(7)Q8h8:0016:000:00

5、医嘱执行后，应由执行者签执行时间和姓名。观察效果与不

良反应，必要时进行记录并及时与医师联系。

6、手术、分娩应停止术前、产前医嘱，手术、分娩后执行术后、

产后医嘱。

7、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。抢救和手术中需执行

口头医嘱时，护士需大声复述一遍，经医师核对无误后方可执行。事

后督促医师据实、及时（6小时内）补开书面医嘱。

8、因故未能按时执行的医嘱，应设法补上；因故不能执行医嘱

时，应及时报告医师处理并记录。

9、无医嘱时，护士一般不得擅自用药。在紧急情况下，为抢救

垂危患者的生命，护士应当先行实施必要的紧急救护，做好记录并及

时向医师报告。

（五）抢救制度

1、各临床科室必须设有专为抢救患者的抢救室，有抢救组织、

专科抢救常规和抢救流程图。

2、抢救室内必须备有齐全完好的抢救器材、仪器、药品等，且

随时处于备用状态。各项物品做到四定（定品种数量、定位放置、定

人管理、定期维修），三及时（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。

3、抢救车上物品放置有序，药品编号清楚，数物相符，护士熟

悉药品排列次序。

4、抢救室由护士长统一管理，一般抢救由相关值班医师、护士

负责，严重抢救由科主任、主管医师、护士长负责，组织安排人力物

力及制定抢救方案，及时组织抢救。

5、护理人员必须熟练掌握抢救知识，各类抢救器械、仪器的性

能、抢救车内用物的使用方法和抢救操作技术。

6、参加抢救的人员必须明确分工，密切配合，听从指挥，坚守

岗位，严格执行有关规章制度与操作规程。

7、患者在危急情况下，应就地抢救，待病情稳定后方可移动，

抢救期间，应有专人日夜守护，详细做好抢救记录，对病情变化、抢

救经过、用药情况均要仔细交接班。在医师到来之前，护理人员可根

据病情实施力所能及的抢救措施，如给氧、吸痰、监测生命体征、建

立静脉通道、配血、止血、及心肺复苏等。

8、严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度和口头医

嘱执行制度。

9、及时与患者家属及单位取得联系。

10、抢救结束后做好抢救室及仪器设备的终末衿理与消毒，及时

补充抢救车内物品及药品，确保仪器物品处于备用状态，详细登记抢

救过程与患者转归情况。

附件1：抢救车管理规范

附件2：抢救车装备

附件1：抢救车管理规范

1、抢救车与抢救器材做到“四定”即定品种数量、定位放置、

定人管理、定期维修，“三及时”即及时检查、及时消毒、及时补充。

标识明显，放置于便于取放和使用的位置（一般为抢救室内），不准

随意挪用。

2、抢救必备器材齐全，性能良好，处于备用状态。

3、抢救车内药物标签清晰，无变色、变质、过期、破损现象，

按药物失效期的先后顺序放置和使用。急救药序号统一标识在药盒左

上角。属于高危药品的按照高危药品管理要求做好高危药品标识。

4、抢救车内的急救药品按照《湖南省医院护理工作规范》要求

的品种和顺序配备，各专科可根据实际情况配备基教，还可根据本科

需要增加品种依次编号，每次用后补足基数，不准任意挪动或外借。

5、根据抢救车车型制作车内物品放置示意图，物品种类、数量、

定位与平面图保持一致，无菌物品与非无菌物品分开放置。

6、呼吸机、简易复苏囊等与面罩、储气袋、氧气连接管配套，

并能与吸氧装置连接，性能良好。

7、抢救车封存保管，根据使用频率做到每班/每日/每周（周一）

清点，并做好记录。封条内容应填写完整，一旦启封需重新清点。

8、抢救车车轮灵活，车上不得放置任何杂物，随时保持清洁整

齐。

9、吸痰盘、吸氧盘用物齐全，放置于抢救车内或与抢救车同一

室内。氧气袋充氧备用，接头与氧气鼻导管接口相匹配。

10、除颤仪、监护仪、输液泵等用物处于充电、完好、备用状态。

附件2：抢救车装备

1、药物：

（1）急救药：肾上腺素，异丙肾上腺素，阿托品，洛贝林，尼

可刹米（可拉明），利多卡因，多巴胺，间羟胺（阿拉明），毛花苔

丙（西地兰），哄塞米（速尿），去甲肾上腺素，地塞米松，氨茶碱,

10%葡萄糖酸钙（按以上顺序排列）。可根据科室实际情况适当增减Q

（2）大输液：各科室根据实际需要，配备常用液体1-2瓶。

2、用物：

心脏按压板，有氧气筒的配备扳手，手电筒（聚光聚焦），血压

计，听诊器，电插板，抢救包（含开口器、舌钳、区舌板、纱布），

抽血与输液用物（夹板、绷带、网套、弯盘、试管、启瓶器、压脉带、

砂轮、皮肤消毒剂、胶布、输液贴、棉签、输液器、各种型号注射器、

尼龙针头、静脉留置针、无菌手套、动脉血气针），简易复苏囊，输

氧及吸痰用物（可另备吸氧盘及吸痰盘）。

3、平面图:

（六）护理不良事件处理与报告制度

1、护理不良事件发生后，首先要积极采取抢救措施，最大限度地

降低对患者的损害。然后由当班护士如实准确、及时主动在“全院不

良事件管理系统”内填写上报，护士长对不良事件发生的经过及时调

查分析，在事件发生48小时内完成系统内审核确认，遵循由当事人

f楼层组长f护士长f护理部的逐级上报程序。

2、严重事件发生后立即或确认后6小时内，重度事件及以下于

发生后24小时内，责任人进行口头或网络填报。需立即处理的事件

应该第一时间电话报告相关部门（事件发生类型、时间、地点、事情

经过、原因、紧急处理措施、不良后果等），正常上班时间报告护理

部，非正常上班时间报告医疗总值班，进行处理，然后通过网络报告。

3、根据不良事件的性质及情节，护士长在不良事件发生后7天

内组织全科人员进行分析讨论，确定性质，通过根因分析查找原因，

提出处理意见及整改措施，相关资料交护理部备案。

4、鼓励科室进行护理不良事件主动上报，实行非惩罚方式，对

主动上报未造成影响的不良事件不影响科室年终评先评优。如不遵循

逐级上报制度将实行年终考核扣分制，影响大的事件实行科室、个人

评比一票否决并承担相应责任。

5、需报告的护理不良事件包括：药品不良反应、治疗错误事件

（如给药错误等）、手术事件（患者或部位错误）、输液/输血不良

反应、管道护理不良事件（非计划拔管、感染）、饮食/皮肤护理不

良（压疮）、约束不良事件、病人转运事件、职业暴露（包括意外锐

器伤）、呼吸机事件、供应室不良事件、意外事件（烫伤、自杀、走

失）及其他事件（跌倒、坠床）等。

6、科室每月组织对潜在及发生的护理不良事件进行分析讨论，

定期对护士进行安全警示教育。

（七）护理安全管理制度

1.患者安全管理

（1）评估患者安全危险因素，向患者、家属及陪伴人员做好安全教

育工作。

（2）儿童、老年患者、意识障碍和需要卧床休息的患者，设提示牌、

加护栏等，落实床边安全护理措施，向患者及家属做好解释，防坠床、

烫伤、跌倒、误吸、导管脱出等意外事件发生。

（3）患儿玩具应选用较大.不易误吞的物品，禁止玩弄刀、剪及易

破损的物品。任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检

查，不能遗留在病房内。工作人员工作服上不使用大头针、别针等，

以免刺伤患儿。

（4）新生儿科（室）及无陪护病区（部门）要严格执行出人人员的

核查与管理。

2.环境安全管理

（1）病区（部门）物品固定放置，不影响行走。病区（部门）走

道保持地面清洁干燥，拖地时置防滑标志，防滑倒、跌伤。

（2）使用的物品合理放置，便于患者拿取。

(3)提供足够的照明设施。

(4)洗手间、浴室有防烫、防滑标志，热水使用有提示标识和使

用指引。

3.防火安全管理

(1)病区(部门)内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点

燃明火，以防失火。

(2)保持消防通道通畅，有明显的标志，不堆堵杂物。

(3)保持消防设施完好(如灭火器等)。

(4)医护人员能熟练应用消防设施和熟悉安全通道。

4.停电安全管理

(1)有停电的应急措施，病区(部门)备应急灯或其他照明设施。

(2)有停电的应急预案.

5.用氧安全管理

(1)防火、防油、防热、防震，标志明显。

(2)有氧、无氧标志清楚。

(3)对用氧患者进行注意事项宣教。

6.防盗安全管理

(1)做好患者宣传工作，妥善保管个人物品，贵重物品不放在病区(部

11)O

(2)晚21:00时清点、劝导探视人员离开，关闭门禁系统。

(3)加强巡视，发现可疑人员，及时报告保卫科。

(A)消毒隔离制度

1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官

的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的

医疗器材和物品，应当先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其

中特殊感染症患者用过的医疗器材和物品，应当先消毒，彻底清洗干

净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应当先经消毒或灭菌处理。

各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌。使

用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定。

2、医务人员应掌握洗手和手卫生消毒的原则和指征，严格执行

《医务人员手卫生规范》。进行各种诊疗操作(包括穿刺、换药、手

术等)时，应严格执行无菌操作，按规定洗手、戴口罩和工作帽。在

诊疗过程中发生患者体液、血液等污染时，应随时进行污点清洁与消

毒。

3、重复使用的器械、器具和物品，使用者应将使用后的重复使

用器具等与一次性使用物品分开放置，使用后及时去除器械、器具和

物品的明显污物并根据需要做保湿处理，直接放置于密闭的容器中，

由CCSD集中回收处理；被玩病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染

疾病病原体污染的治疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并

标明感染性疾病名称，由CCSD单独回收处理。不允许在诊疗场所对

污染的器械、器具和物品进行清点，应采用密闭方式回收。

4、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、

耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；不耐热物品可选用化学灭菌法或低温

灭菌；消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。

化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低

效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、

影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行

监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

5、患者使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶和婴儿温箱

等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。接

触完整皮肤的医疗器械，器具及物品如听诊器、监护仪导联、血压计

袖带等应保持清洁，被污染时应及时清洁与消毒；呼吸机外壳及面板

每天清洁消毒1-2次，呼吸及外部管路及配件应一人一用一消毒或灭

菌，长期使用者存在污染及感染时及时更换。治疗车上物品应摆放有

序，上层放置清洁与无菌物品，下层放置使用后物品；治疗车应配备

干手消毒剂，每天进行清洁与消毒，遇污染随时进行清洁与消毒。

6、普通病区应保持环境清洁，每天通风，发生呼吸道传染病（麻

疹除外）时应负压隔离病房收治或采用集中空调通风系统的空气净化

消毒装置进行空气消毒。各病室应配备移动空气消毒机以备病房需要

空气消毒时使用。环境表面不宜采用高水平消毒剂进行日常消毒，使

用中的新生儿床和暖箱内表面，日常清洁应以清水为主，不应使用任

何消毒剂。对高频接触、易污染、难清洁与消毒的表面，可采取屏障

保护措施，用于屏障保护的覆盖物（如塑料薄膜、铝箔等）实行一用一

更换。地面湿扫、湿拖。医院感染高风险部门的地面和物体表面应每

天消毒。当受到明显血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，先用吸

湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。

7、清洁病房或诊疗区域时，应有序进行，由上而下，由里到外,

由轻度污染到重度污染；有多名患者共同居住的病房，应遵循清洁单

元化操作。擦拭物体表面的布巾，不同患者之间和洁污区域之间应更

换，擦拭地面的地巾不同病房及区域之间应更换，用后集中清洗、消

毒，干燥保存。不应将使用后或污染的擦拭布巾或地巾重复浸泡至清

洁用水、使用中清洁剂和消毒剂内。

使用含氯消毒剂的浓度按照物表500mg/1（1：100）配制；地

面2501ng/I（1：200仅在地面污染或感染病区使用）。其他消毒剂使

用方法和配置浓度见附件。

8、患者生活卫生用品应保持清洁，个人专用，定期消毒；患者

出院、转院或死亡后应对其使用过的生活卫生用品（除外自行带回）

按照医疗废物处理。有条件的病区污物间可配置便器清洗消毒器。对

传染病患者及其用物应按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒、

隔离和管理措施。

9、床单元应每日进行清洁和（或）消毒，遇污染应及时清洁与消

毒；患者出院时应进行终末消毒。床单、被套、枕套等直接接触患者

的床上用品，应一人一更换；患者住院时间超过一周时，应每周更换;

被污染时应及时更换。更换后的用品应及时清洗与消毒。被芯、枕芯,

褥子，床垫等间接接触患者的床上用品，应做好患者出院终末消毒，

住院超过2月的，应每两月进行消毒。病床隔帘应每两月进行清洗与

消毒，被污染时应及时更换、清洗与消毒。被玩病毒、气性坏疽、

突发不明原因传染病的病原体或其他有明确规定的传染病病原体污

染的感染性织物、以及多重耐药菌感染或定植患者使用后的感染性织

物，若需重复使用，予以双层黄色垃圾袋收纳扎紧封口并予以明确标

识送洗。

10、在发生感染暴发时，如不动杆菌属、艰难梭菌、诺如病毒等

感染暴发；或环境表面检出多重耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球

菌(MRSA)、产超广谱内酰胺酶(ESBLS)细菌以及耐碳青霉烯类肠杆菌

科细菌(CRE)等耐药菌。进行强化清洁与消毒，在标准预防的基础上

落实接触传播、飞沫传播和空气传播的隔离措施，根据疾病的传播途

径做好相应的防护，正确使用口罩、帽子、护目镜、防护服及隔离衣。

增加清洁与消毒频率，并根据病原体类型选择消毒剂。对感染肮病毒、

气性坏疽、不明原因病原体的患者周围环境表面应用清洁剂清洗，采

用lOOOOmg/1的含氯消毒剂消毒，至少作用15分钟，为防止环境和

一般物体表面污染，宜采用一次性塑料薄膜覆盖操作台，操作完成后

按特殊医疗垃圾处理。并开展环境清洁与消毒质量评估工作，并关注

引发感染暴发的病原体在环境表面的污染情况。

11、隔离的实施应遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预

防”的原则。在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径(接触传播、

飞沫传播、空气传播)，结合本科室的实际情况，采取相应的隔离与

预防措施。隔离标识正确、醒目。

12、一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，

采取相应传播途径的隔离与预防。

13、对确定或高度疑似多重耐药菌感染的患者或定植患者，应当

在标准预防的基础上，实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播。传

染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。受条件限制时，

同种病原体感染的患者可安置于一室或进行床旁隔离。隔离区域限制

人员的出入。

附件1：医疗机构环境表面常用消毒方法（WS-T512-2016）

消毒产品使用浓度作用使用使用范围注意事项

（有效成分）时间方法

含氯消毒400mg/1-700mg/l>擦拭、细菌繁殖体、结核杆菌、真对人体有刺激作用；对金属

剂lOmin拖地菌、亲脂类病毒有腐蚀作用；对织物皮草类

有漂泊作用；有机物污染对

2000mg/1-5000mg/1>擦拭、所有细菌（含芽袍）、真菌、

其杀菌效果影晌很大。

30min拖地病毒

二氧化氯100mg/1-250mg/130min擦拭、细菌繁殖体、结核杆菌、真对金属有腐蚀作用；有机物

拖地菌、亲脂类病毒污染对其杀菌效果影响很

500mg/1-1000mg/130min擦拭、所有细菌（含芽泡）、真菌、大。

拖地病毒

过氯乙酸1000mg/1-2000mg/130min擦拭、所有细菌（含芽胸）、真菌、对人体有刺激作用；对金属

拖地病毒有腐蚀作用；对织物皮草有

漂泊作用

过氧化氢3%30min擦拭所有细菌（含芽袍）、真菌、对人体有刺激作用；对金属

病毒有腐蚀作用；对织物皮草类

有漂泊作用

碘伏0.2%-0.5%5min擦拭除芽疱外的细菌、真菌、病注意用于采样瓶和部分医

毒疗器械表面消毒，对二价金

属制品有腐蚀作用，不能用

于硅胶导尿管消毒。

醇类70%-80%3min擦拭细菌繁殖体、结核杆菌、真易挥发、易燃、不宜大面积

菌、亲脂类病毒使用

季胺盐类1000mg/1-2000mg/115-30擦拭、细菌繁殖体、结核杆菌、真不宜与阴离子表面活性剂

min拖地菌、亲脂类病毒如肥皂、洗衣粉等合用。

自动化过按产品说明使用30min喷雾环境表面耐药菌等病原微有人的情况下不得使用

氧化氢喷生物的污染

雾消毒器

紫外线辐按产品说明使用照射环境表面耐药菌等病原微有人的情况下不得使用

照生物的污染

消毒湿巾按产品说明使用擦拭依据病原微生物特点选择有人的情况下不得使用

消毒剂，按产品说明使月

二、护理部工作基本制度

（一）病区管理制度

1.病房由各楼层组长负责管理，科主任及住院部、病区工作人员积极

协助。

2.保持病区整洁、舒适、安全，避兔喧哗，做到走路轻、关门轻、说话

轻、操作轻严禁吸烟和随地吐痰。

3.病区必须统一陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置。精密贵

重仪器有使用要求并专人保管，设有使用说明、使用及维修记录本,

定期检查保持完好。未经楼层组长同意不得随意搬动

4.病室内床单位无杂乱物品，无悬挂衣物：桌面、窗帘保持清洁、无破

损、无污迹床号、门号按规定位置粘贴。

5.定期对患者进行健康教育。每月召开患者座谈会，征求意见，改进工

作。

6.随时保持病房清洁卫生，布局有序，注意房间通风。患者床头柜、地

面、窗台每日清扫1-2次，每周大扫除一次。地面不得有垃圾存在。

垃圾简及时清理，无溢出。

7.医务人员必须按要求着装，佩戴胸牌上岗。不戴装饰品，进行无菌操

作时戴口罩。

8.患者必须穿医院病号服。病员被服、用具按基数配备给病人，出院

时清点收回。

9.护士长负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，

定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时,

办好交接手续。

10.男女患者必须分室安置，如遇特殊情况(周转病房、重症病房)，需

用屏风或隔帘遮挡。

11加强对外来人员及陪护探视人员的管理，减少人员聚集，保持病房

空气新鲜，防止交叉感染。

12.严格执行消毒隔离制度，认真落实预防传染病的有关规定，发生疫

情及时上报并采取有效措施:做好垃圾的分类处理工作。

13.查房人员不得接私人电话：患者不得私自离开病区。

14.附办公区要求

(1)各种护理盘位置固定，盘内有用物名称卡片，并有专人管理。

(2)护士站台面、水池及周围环境干净、整齐，无食物及私人用品。

(3)各抽屉、柜内物品按要求放置，干净、整齐。

(4)配膳室水池中不要随意堆放饭盒、碗筷。

(5)紧急通道及公共阳台不堆放杂物，保证通道畅通。

(6)护士休息室整洁美观，床褥叠放整齐，个人用物放在柜内。

(二)患者入院、出院管理制度

入院

1、患者须持门诊或急诊医生签发的入院证，按规定办理入院手续，并

经卫生处置后可进入病室(无卫生处置室者由病室当班者处置)。

2、病室护士接到患者入院通知后，不得以任何理由予以推诿，应及时

准备床位及用物，填写好病历表格及入院登记表及入院登记本，安放

床头卡片及患者姓名牌。

3、对急症手术或危重病人须立即做好抢救准备

4、患者入室后，应详细介绍病室环境与有关制度，及患者住院期间的

权利与义务，了解病情及其心理状态生活习惯等，及时测量体温、脉

搏、呼吸、血压、体重，并做好记录

出院

1、患者出院由医生根据病情开出出院医嘱，护士将出院日期预先通知

患者及其家属

2、按出院病用安排顺序整理病形，送往住院处结账，填写好出院登记

表

3、将患者余下的专用药退给药房并办理退费手续，待结账清楚后，协

助患者整理物品收回医院用物，将出院带药交给患者并详细交代服用

方法，患者开出携物放行条

4、认真仔细的做好出院指导并征求患者对医院的意见，热情地送其离

开病室。

5、注销各种卡片，做好床单位的终末料理和消毒工作

6、对于病情不允许出院的患者或家属自动要求出院者，医护人员应予

以耐心的劝阻，如说服无效，应由患者或其家属签字;应出院不愿出院

者，必要时通知家属或所在单位接回，或由医院在征得家属与单位同

意后送回。

（三）探陪人员管理制度

1.病人入院时，护士应详细介绍探陪制度，病情不允许探视者，医护人

员应做好解释。

2、，探视病员应按规定时间，每次不超过两人，危重病人的家属可随时

探视病员。

3.患上呼吸道感染等流行性疾病的病员、酗酒者及学龄前儿童不得进

入病区，探视者不得携带宠物进入病区。

4.查房及治疗时间，陪伴人员应主动离开病房，对拒不离开者，医护人

员应共同劝。

5.探视及陪伴人员应遵守病房制度，保持病房整洁、安静，不得吸烟、

饮酒、高声。谈话或坐卧于病床上，也不可串病房或翻阅病历，不得私

自将病人带出院外，不得谈论有碍病人健康和治疗的内容，不得自请

院外医生诊治及自行用药

6.探视、陪伴人员须爱护公物，节约水电、不得在病区内使用酒精炉、

电炉、电热杯、充电器等器具，丢失和损坏物品应负责赔偿。

7.医院所有工作人员均应自觉遵守并维护探陪制度，不得将门诊病人

带入病房就诊。

8.探陪制度由当班护士（白天由主班护士）负责落实，护士长随时监

督。

9、医护人员应随时向病人及家属宣传探陪制度。

（四）护理告知制度

1.病人有权接受按其所能明自的方式提供的治疗、护理信息，也有权

接受和拒绝治疗。

2.护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向病人及家属进

行详细的讲解和解释，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用

和预期后果，并进行相应的配合。

3.护士在讲解时应使用规范的方式及病人能够明白的语言向病人（家

属）交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语，若病人使用的是方言,

应配以适宜的语言翻译人员对语言表达不佳者宜使用文字资料与图

不0

4.告知要在病人完全理解的情况下进行，对病人反馈的意见应予以确

认，并记录于病例中。

5.当病人需实施自我护理时,护士应为病人/陪护人员提供健康教育，

应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。

6.病人在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知病人外出后可能

造成的后果及注意事项，使病人理解，并办理好相关手续。

7.护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应首先告知病人

或家属，经病人或家属签名同意后，才能进行操作，必要时在医生的指

导下进行。

8.病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的

使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒

警示等。

9.应用保护性约束时，应告知病人家属（病人清醒时告知病人）约束的

目的，经家属或病人同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护

理记录。

10.因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应告知

病人及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录

11.操作中不得训斥、命令病人，做到耐心、细心、诚心地对待病人,

护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无

论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得病人谅解。

（五）健康教育制度

1、护理人员必须对住院及门诊患者进行一般卫生知识宣教及疾病健

康教育.

2、采取多种形式的健康教育方法，如文字宣传、视听教材等，根据具

体情况选择个别指导、集体讲解、召开座谈会及候诊区域的宣教。

3、住院病人健康教育内容主要包括：

①介绍医院规章制度：如查房时间、探视制度、陪床制度、膳食制

度等。

②介绍病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全

注意事项、呼叫器的使用等。

③相关疾病知识宣教:相关检查、治疗、用药知识介绍指导，集整

理术前宣教、术后指导、康复指导：出院病人健康指导等。

④相关疾病的重点及病人自我护理知识指导：如饮食、功能锻炼等。

4、门诊病人健康教育内容主要包括：

般指导（休养环境、良好心态、适当锻炼、营养饮食、伤口观察及就

诊、医生复查）、专科指导、个体指导。

5、根据健康教育对象需要及接受能力制蹙合适的计划：宣传板报、宣

传栏主题定期更换，内容贴近临床:健康教育效果有反馈，记录相关内

容并存档。

（六）文书书写制度

1、护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。

2、护理文书书写除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。

3、护理文书书写应使用中文和医学术语。通用的外文（目前主要指英

语）缩写或无正式文译名的症状、体征、疾病名称等,可以使用外文

4、护理文书书写应做到书写工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、

标点符号正确。书写过程中出现错时，应用原色在错字字体上划双线

或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字

迹。

5、护理文书应按照规定的格式和内容书写，避免重复，并由相应的护

理人员签名。

6、实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有执

业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。

7具有执业资格并经注册的进修护士书写护理文书，要先经接收进修

的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况经认定后方能单独签

名。

8、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。

修改和补充时需用红色水笔，修改人员须签名并注明修改日期。修改

须保持原记录清晰、可辨。

9、因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后

6h内据实补记并加以注明。

10、护理文书书写须采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩

写。表格内已注明计量单位的，记录时只填数，不必重复写单位名称

11护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字

（七）药品管理制度

1、各病室药品，根据需要保持一定基数，工作人员不得擅自挪作私用。

2、根据药品种类与性质分别放置并按保管原则保存，标签规范、完整、

清晰，病室小药柜有专人管理，药瓶编号定位放置，每日检查，定时适

量领取，防止积压，保证应用。

3、定时清点并检查药物质量，如发现有沉淀、变色、过期等现象或标

签不清及涂改者，不得使用，所有安瓶药必须有原装盒保存。

4、毒、麻、限、剧药。应设转矩（屉、箱）存放并加锁（麻醉药以双锁

保管），按需要固定基数，动用后由医师开出处方，向药房领回，每日交

接清楚，麻醉药品除设有交接班本外，还须有使用登记本，用后登记并

保留其空安瓶备查，如有剩余药液,须经第2人核实后方可丢弃。

5、急救药品必须按基数与医院统一规定的排列顺序保存于急救室或

柜（箱）内，做到四固定，保证随时取用，用后及时补充。

6、贵重药品及专用药品（包括中成药），均交给病人，并有病人或家属

签字。因出院、死亡或其他原因停用时，及时清理退回药房，以避免浪

费及减轻患者的经济负担。

7、病室小药柜应随时接受药房的检查，核对与指导。

（八）重点药物观察制度

1、重点药物包括:抗菌药物、心血管系统药物、细胞毒化药物、中枢

性松药、抗精神失常药、中枢镇静催眠药等。

2.医师开处方前询问病人以前是否用过该种药物,有过何种不良反应,

并告知病人和家属将要使用的药品名称，用法用量，可能存在的不良

反应。注意事项，用药后每日查房时向病人和家属询问用药后有无不

适感，是否出现不良反应。

3、病人和家属向医师反映用药后不适和不良反应时，医师应高度重视,

认真检查，采取有效处置措施，注意与病人和家属沟通的方式与技巧，

避免误解，提高病患依从性。

4、护士用药前也应询问病人的用药情况，并告知病人和家属将要使用

的药品名称，用法用量，可能存在的不良反应，注意事项，用药后每日

查房时向病人和家属询问用药后有无不适感，是否出现不良反应。口

服用药应由护士指导病人服用，并交待注意事项。

5、护士交班时，交班护士应向接班护士介绍病房内使用重点药物患者

的情况，以利于接班护士继续执行用药后观察。

6、出现不良反应，护士应及时报告当班医生，并安抚病人、家属，配

合治疗。

7、当班医生接到不良反应报告，应及时对病人进行检查，妥善处理,

并填写不良反应报告表上报。

8、依据本科情况，制定本科重点药物清单，用药后观察制度，及用药后

观察程序。

（九）用药后观察制度

1、护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。

2、对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应

立即停止用药并立即报告医生，做好记录、封存报药剂科。

3、应用输液泵、微量泵或化疗药物时，应建立巡视登记卡，密切观察

用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。

4、定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、

皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。

5、做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导

正确用药和应注意的问题。

（十）输液安全管理制度

1、加强医护人员的输液安全意识临床药师定期对医护人员进行安

全输液相关知识的培训I：着重在静脉输液相关基础知识：各种药物的

PH值、渗透压及对血管的刺激各种药物溶媒的选择：常见的药物配伍

禁忌；输液反应的观察及处理等。做到人人重视，人人参与管理。

2、确保输液用具安全输注药物前必须认真检查输液用具有效期、

包装的完整性。

3、药物的安全使用静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、

查对、更换液体等步骤应琲除安全隐患，确保每一个步躲安全,保证输

液的安全。

3.1医嘱查对药物在使用前必须由2人以上核对医嘱，确认医嘱

无误后才能执行。执行医嘱前需打印好输液瓶签、输液卡、输液执行

单，由专人负责摆输液药品。

3.2溶液查对为了避免出错，摆输液工作人员必须执行溶液检查

的流程，认真检查每一袋/瓶溶液的质量，确保其安全性。

3.2.1软包装溶液检查方法一挤二照三倒转四复照：一挤:双手用

力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝,

溶液已污染，不能使用；二照：对光照看溶液的质量，认真观察溶液有

无沉淀、絮状物、霉点等；三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮

物或絮状物；四复照：再一次对光照看溶液,检查其质量。如检查溶液

时发现有异常马上更换并上报药剂科处理。

3.2.2瓶装溶液检查方法与软包装溶液检查法类似。方法：一

拧二摇三照四倒转：一拧：用母指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶

塞，检查其松紧情况，如不能拧动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活

动度很大，则提示该溶液不能使用：二摇：轻轻地摇动瓶身：三照、四倒

转与软包装溶液检查方法相同。

3.2.3准确张贴输液瓶签张贴瓶签前必须认真核对溶液的名称、

浓度、剂量与瓶签是否相符，核对无误后才能张贴。

3.3配药补液摆后，配药者在配药前必须再认真查对一次,确认药

名、浓度、剂量无误后严咯按无菌操作加药，严禁浪费药液，药液尽量

做到现配现用。

3.4更换输液更换输液时必须先检查将要接瓶的输液有无混浊、

沉淀等。查对相邻两组输液有无配伍禁忌，更换后应仔细观察两组输

液的反应是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应夹管马上更换输液管;

对两种已知有配伍禁忌的药物不能相邻输入，中间应有其他的液体间

隔，如无其他输液，应遵医嘱用0.9%氯化钠注射液间隔。药液输入后,

应密切观察用药后的效果和不良反应。另外，换瓶/袋时需注意茂菲氏

滴管及输液管是否已空，防止空气输进病人体内导致空气栓塞的发

生。

（十一）输注药物配伍禁忌管理制度

1、在新药使用前，应认真阅读使用说明书全面了解新药的特性，避免

盲目配伍。

2、在不了解其他药液对该药的影响时，应将该药单独使用

3、两种药物混合时，应先检查有无配伍禁忌

4、两种浓度不同的药物配伍时，应先加浓度高的药物至输液瓶中溶解

后再加浓度低的药物。

5、有色药液应最后加入输液瓶中，以避免瓶中有细小沉淀不易被发

现。

6、严格执行一次性注射器使用制度

7、要根据药物的药理性质合理安排输液顺序，对存在配伍禁忌的两组

药液，在使用时应间隔给药，如需序贯给药，则在两组药液之间，按照

医嘱给予葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液冲洗输液管过渡。

8、在更换输液时如发现输液管内出现配伍反应时，应立即夹管，重新

更换输液器，再次检查输液瓶及输液管内有无异常，在输入液体时勤

加巡视，观察病人的反应，有无不适表现。

9、由于临床上新药应用增多，不少药物在配伍禁忌表上无法查到，此

外还有不少药物缺乏相关的配伍资料，因些希望各位医生、护士共同

做好药物配伍方面的工作，减少药物配伍禁忌的发生。

（十二）输液反应的处理报告制度

当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告值班医师，积极配

合对症治疗，如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按

医嘱予药物处理，同时做好下列检查工作：

1、立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注0.11%氯化钠注射

液维持静脉通路，并通知值班医生。

2、配合值班医师，对症治疗、抢救。

3、按医嘱留取标本及抽血培养。

4、填写药物不良反应报告表,24小时内报药剂科、设备科。并记录

液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱、药液、输液器及使用

的注射器的名称、剂量、厂家、批号。用消毒巾、胶袋把输液瓶（袋）

连输液器包好放冰箱保存。

5、填写输液反应报告表24小时内上报护理部、院感科，并做好病情

观察和护理记录及交班工作。

患者发生输液反应时的应急流程

发现患者发生输液反应，立即停止药物的输入或根据病情需要更换液

I

体和输液器

I

报告主管医生，并遵医嘱给药，必要时配合医生进行抢救

I

记录患者生命体征及抢救过程