临床药物治疗学（第2版）课件 模块三项目二 精神疾病的药物治疗

模块三

项目二精神疾病的药物治疗学习目标掌握：掌握精神分裂症、抑郁症、焦虑症的常用治疗药物、药物治疗原则、药物不良反应及注意事项。熟悉：精神分裂症、抑郁症、焦虑症的临床表现。了解：精神分裂症、抑郁症、焦虑症的病因及发病机制。目录精神分裂症的药物治疗抑郁症的药物治疗焦虑症的药物治疗任务一精神分裂症的药物治疗案例：男，15岁，一年来逐渐出现性格古怪，行为离奇。经常拒食或吃饭时不肯咀嚼，要硬性吞下去，不敢吃猪肉，说“吃了猪肉自己会变成猪”。自称“大脑神经细胞被人偷窃了”。问他拒食原因，答道：“吃饭时米会感到痛苦”，问他根据什么，他回答：“过去妈妈说过植物也有神经系统的”。入院后诊断为精神分裂症。分析：精神分裂症的治疗用药如何选择？任务一精神分裂症的药物治疗精神分裂症：是由一组精神症状所组成的临床综合征，表现为感知、思维、情感、意志行为等多方面障碍，精神活动与周围环境和内心体验不协调，脱离现实。一、认识疾病生物学因素遗传因素神经病理学及脑发育异常神经生化方面的异常子宫内感染与产伤躯体疾病心理、社会因素人格特征应激（生活事件）发病

精神分裂症的病因和发病机制冠砾傍温冷扬氛镭迫鸭琐矽孕己录侗阅绝亢椎陕琐矾潭甫承谐慰烟币任蝇2014-精神分裂症的药物治疗2014-精神分裂症的药物治疗一、认识疾病Ⅱ型阴性症状为主（情感淡漠，主动性缺乏）Ⅰ型阳性症状为主（幻觉、妄想）精神分裂症一、认识疾病I型II型主要症状妄想、幻觉等阳性症状为主情感淡漠、言语贫乏等阴性症状为主对神经阻滞剂反应良好差认知功能无明显改变伴有改变预后良好差生物学基础多巴胺功能亢进脑细胞丧失退化（额叶萎缩），多巴胺功能无特殊变化一、认识疾病二、理解疾病防治策略急性期以抗精神病药物治疗为主。抗精神分裂症药缓解期应结合心理治疗和社会康复治疗三、识别药物作用特点第一代：又称典型抗精神病药。抗精神分裂症药第二代：又称非典型抗精神病药，目前已将第二代抗精神病药物作为治疗精神分裂症的一线药物（一）第一代抗精神病药三、识别药物作用特点黑质纹状体通路——EPS中脑边缘通路—抗精神病作用结节漏斗通路——催乳素分泌中脑皮质通路—阴性症状/认知功能机制：（一）第一代抗精神病药三、识别药物作用特点吩噻嗪类氯丙嗪属于低效价药，治疗剂量偏高，200600mg/d，常用有效量为400mg/d。具有明显的抗精神病效果，兼有明显的镇静效果。适用于治疗以阳性症状为主的患者。主要的不良反应有过度镇静中枢和外周的抗胆碱能样作用，明显的心血管反应和致痉挛作用等~（一）第一代抗精神病药三、识别药物作用特点丁酰苯类氟哌啶醇高效价药，有效治疗剂量6~20mg/d。主要不良反应为锥体外系副作用，可引发心脏传导阻滞。苯酰胺类舒必利该药低剂量200~600mg/d有一定抗焦虑抑郁作用。治疗阳性症状剂量可高于1000mg/d。主要的不良反应失眠烦躁、泌乳素水平升高、心电图改变。（二）第二代抗精神病药三、识别药物作用特点利培酮低剂量时可阻断中枢的5-HT2受体,大剂量时又可阻断多巴胺D2受体。不与胆碱能受体结合。适用于治疗精神分裂症,特别是对阳性和阴性症状及其伴发的情感症状(如焦虑、抑郁等)有较好疗效。对急性期治疗有效的患者,在维持期,可继续发挥临床疗效。锥体外系反应等副作用较轻。（二）第二代抗精神病药三、识别药物作用特点氯氮平广谱抗精神病药，疗效优于氯丙嗪和氟哌啶醇，几乎无锥体外系反应。可用于其他抗精神病药治疗无效或锥体外系反应明显的精神分裂症患者，对精神分裂症的阳性和阴性症状有较好疗效。氯氮平易引起粒细胞减少，故不作为精神分裂症的首选用药。（二）第二代抗精神病药三、识别药物作用特点药物效价镇静降压抗胆碱锥体外系反应利培酮100低中低中氯氮平1高高高低奥氮平20中中中低喹硫平1高高低低阿立哌唑20低低低低四、理解药物选用原则1.早期发现、早期诊断、早期治疗。2.精神分裂症的诊断一旦成立，即开始药物治疗：

单一药物治疗；足剂量治疗足疗程治疗；个体化治疗3.心理治疗4.社会康复治疗

四、理解药物选用原则

足疗程治疗1.急性期治疗：经治疗量系统治疗6～8无效可考虑换药；2.巩固治疗：以原有效药物、原有效剂量坚持继续巩固治疗，疗程至少3～6个月；3.维持期治疗：逐渐减量，建立治疗窗进行较长时间治疗，疗程一般不少于2～3年。四、理解药物选用原则治疗目标：急性期治疗

(1)缓解精神分裂症主要症状：阳性症状、阴性症状、激越兴奋、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最佳预后。(2)为恢复社会功能、回归社会作准备。(3)并预防自杀及防止危害自身或他人的冲动行为的发生。四、理解药物选用原则治疗目标：巩固期治疗

(1)防止已缓解的症状复燃或波动；或进一步提高控制症状的疗效。(2)促进恢复社会功能，回归社会。(3)控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状。(4)预防自杀。(5)控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生。四、理解药物选用原则治疗目标：维持期(康复期)治疗

(1)目的是预防和延缓精神症状复发；进一步缓解症状。(2)提高药物维持治疗的依从性。(3)恢复社会功能，回归社会。(4)帮助患者及家属应对社会或躯体应激。五、理解药物使用注意事项（一）神经系统(1)帕金森综合征:肌张力增高,表情呆滞,动作迟缓，震颤，流涎等(2)静坐不能：表现坐立不安，反复徘徊、心烦意乱等。

(3)急性肌张力障碍：多见于青少年，起病急，表现为吞咽困难，口难张开，斜颈,颜面怪象等。原因：DA能神经功能减弱，而胆碱能神经功能增强。处理：中枢性抗胆碱药如苯海索1.锥体外系症状(4)迟发性运动障碍：仅见于部分长期用药患者，可见口-舌-咀嚼肌不自主刻板运动，四肢舞蹈样动作，停药后难以消失。

原因：D受体长期被阻断，敏感性增加或反馈抑制减弱，使突触前DA释放增多

处理：抗DA的药物（小剂量氟哌啶醇）可使症状减轻

五、理解药物使用注意事项（一）神经系统1.锥体外系症状（二）心血管系统直立性低血压持续性低血压休克五、理解药物使用注意事项（三）内分泌系统乳腺增大、泌乳月经紊乱儿童生长迟缓（四）其他不良反应过敏反应：皮疹、光敏性皮炎急性粒细胞缺乏、血小板减少、再生障碍性贫血五、理解药物使用注意事项案例：王某，女，17岁。近3个月以来出现睡眠障碍，要么失眠、要么嗜睡，精神状况不佳，内心有一种无法言状的苦闷和抑郁，其描述为“胸口像有一块大石头压迫，堵得慌”。听同学讲笑话觉得索然无味，兴趣爱好缺失，经常感到前途渺茫，心情压抑，有一种想哭却哭不出来的感觉。近一周出现症状加重，睡眠不好，食欲不振，焦虑不安，忧心忡忡，忧郁苦闷无法解脱，并产生了一死了之的念头。诊断为抑郁症。分析：该患者的治疗用药如何选择？任务二抑郁症的药物治疗任务二抑郁症的药物治疗

抑郁症以情绪低落、思维迟缓、意志活动减退和躯体症状为主要临床表现。情绪低落是中心症状,表现为悲观失望、对日常活动丧失兴趣,精力明显减退,,严重者有自杀倾向。（一）认识疾病

其发病机制尚未彻底阐明，目前的单胺神经递质学说认为脑内去甲肾上腺素（NA）和5-羟色胺（5-HT）功能不足与抑郁症密切相关。一、认识疾病任务二抑郁症的药物治疗

其发病机制尚未彻底阐明，目前的单胺神经递质学说认为脑内去甲肾上腺素（NA）和5-羟色胺（5-HT）功能不足与抑郁症密切相关。二、理解疾病防治策略任务二抑郁症的药物治疗急性期治疗：主要目的是控制症状巩固治疗期：主要目的是预防症状复燃。原则上维持急性期的药物剂量。维持治疗期：主要目的是预防复发。药物剂量可适当减少,维持病情稳定，减少药物不良反应的发生。任务二抑郁症的药物治疗二、理解疾病防治策略（一）三环类抗抑郁症药三、识别药物作用特点丙咪嗪作用：阻断NA和5-HT在神经末梢的再摄取，发挥抗抑郁作用。用途：对内源性抑郁症、更年期抑郁症效果较好，已可用于强迫症的治疗。伴有焦虑的抑郁症患者有效。氟西汀作用：强效选择性抑制5－HT的再摄取。用途：用于抑郁症、强迫症、神经性贪食症。（二）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（三）5-HT和NA再摄取抑制剂文拉法辛作用：阻滞5-HT、NA及多巴胺的再摄取,具有抗抑郁和抗焦虑作用。用途：适用于治疗各型抑郁症。（四）5-HT受体拮抗剂/再摄取抑制剂临床用于治疗伴有焦虑和失眠性抑郁较好，尤其适用于治疗老年性抑郁或伴发心脏病患者。曲唑酮三、识别药物作用特点（五）选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂马普替林作用：阻断去甲肾上腺素的再摄取,但不能阻断5-HT的再摄取。用途：用于治疗各种类型抑郁症，老年性抑郁症患者尤为适用。（六）单胺氧化酶抑制剂作用：可逆性并选择性地抑制单胺氧化酶A，因能抑制5-HT2受体,故很少有性功能障碍。也很少引起体重增加。用途：可用于非典型抑郁症及其他抗抑郁药无效时的治疗。吗氯贝胺三、识别药物作用特点早期发现、早期诊断、早期治疗。个体化用药原则剂量逐步递增的原则单一药物治疗原则全程治疗原则31542乙胺丁醇（EMB)四、理解药物选用原则四、理解药物使用注意事项（一）三环类抗抑郁药(1)抗胆碱能反应:口干、便秘、视物模糊(2)心血管系统反应：窦性心动过速、体位性低血压(3)中枢神经系统反应：可致过度镇静(4)过量中毒：可致过度镇静（二）单胺氧化酶抑制剂(1)一般不良反应:口干、便秘、视物模糊(2)服药期间不宜进食大量富含酪胺的食品,以免造成酪胺蓄积，从而引起血压升高。任务三焦虑症的药物治疗

焦虑症是一种急性焦虑反复发作为主要特征的神经官能症，常伴有自主神经功能紊乱、肌肉紧张与运动性不安。发作时患者多自觉恐惧、紧张、害怕、忧虑、心悸、出冷汗、震颤及睡眠障碍等。一、认识疾病1.综合治疗：应采取药物治疗、心理治疗等方法相结合的综合性治疗原则。2.全程治疗：急性期控制症状，尽可能达到临床痊愈；巩固及维持期恢复患者社会功能和预防复发。3.个体化治疗：治疗方法可因临床类型不同而有所侧重。二、理解疾病防治策略任务三焦虑症的药物治疗三、识别药物作用特点1423焦虑症苯二氮䓬类药物为目前临床最常用的抗焦虑药，疗效高，不良反应少，安全范围大。阿扎哌隆类药物代表药物是丁螺环酮，主要用于广泛性焦虑障碍,对焦虑伴有轻度抑郁症状者也有疗效。β受体阻滞剂代表药物是普萘洛尔，对躯体性焦虑尤其是焦虑症的心血管症状。抗抑郁药物对精神性焦虑和躯体性焦虑均有较好疗效,可用于伴有抑郁的焦虑症患者。四、理解药物选用原则1

药物种类、剂量和用法均应注意个体化。2

从小剂