CRRT的规范化治疗

CRRT的规范化治疗2021/3/29星期一1概述连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统CRRT技术每天持续治疗24小时，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整。CRRT的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。血液净化标准操作规程（2010版）2021/3/29星期一2CRRTCRRTisanyextracorprealbloodpurificattiontherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day所谓CRRT也就是指所有每天24小时或接近24小时的缓慢、连续清除水和溶质的治疗方法。2021/3/29星期一3历史1977年，Kramer等首先提出了连续性动静脉血液滤过(continuousarterio-venoushemofiltration，CAVH)1979年，Bambauer-Bishoff提出连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)1980年，Paganini提出缓慢连续性超滤(SCUF)1984年Geronemus提出CAVHD，1987-CVVHD1985年Ronco首次将CAVHDF应用于治疗l例败血症合并MODS患者1992年Grootendorst提出高容量血液滤过(highvolumehemofiltration，HVHF)1998年，Tetra等提出连续性血浆滤过吸附(CPFA)2021/3/29星期一4主要技术缓慢连续超滤（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）连续性静－静脉血液滤过（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）连续性静－静脉血液透析滤过（continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF）连续性静－静脉血液透析（continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD）连续性高通量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）连续性高容量血液滤过（highvolumehemofiltration，HVHF）连续性血浆滤过吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）血液净化标准操作规程（2010版）2021/3/29星期一52021/3/29星期一62021/3/29星期一72021/3/29星期一82021/3/29星期一92021/3/29星期一102021/3/29星期一11总结2021/3/29星期一12急性肾损伤急性肾损伤(acutekidneyinjury，AKI)是指发生急性肾功能异常，包括从肾功能微小改变到最终肾衰竭整个过程。2021/3/29星期一13RIFLECriteriaforAcuteRenalDysfunctionRiskInjuryFailureLossESRDIncreasedcreatininex1.5orGFRdecrease>25%EndStageRenalDiseaseGFRCriteria*UrineOutputCriteriaUO<.3ml/kg/hx24

hrorAnuriax12hrsUO<.5ml/kg/hx12hrUO<.5ml/kg/hx6hrIncreasedcreatininex2orGFRdecrease>50%Increasecreatininex3orGFRdec>75%orcreatinine

4mg/dl(Acuteriseof0.5mg/dl)

HighSensitivityHighSpecificityPersistentARF**=completelossofrenalfunction>4

weeksOliguria2021/3/29星期一14“AcuteonChronic”DiseaseBaseline0.5(44)1.0(88)1.5(133)2.0(177)2.5(221)3.0(265)Risk0.75(66)1.5(133)2.3(200)3.0(265)3.8(332)---Injury1.0(88)2.0(177)3.0(265)---------Failure1.5(133)3.0(265)4.0(350)4.0(350)4.0(350)4.0(350)Creatinineisexpressedinmg/dLand(mcmol/L).2021/3/29星期一15AKIN分层标准

StageSerumcreatininecriteriaUrineoutputcriteria

1Increaseinserumcreatinineofmorethanorequalto0.3mg/dlLessthan0.5ml/kgper(≥26.4μmol/l)orincreasetohourformorethan6hoursmorethanorequalto150%to200%(1.5-to2-fold)frombaseline

2IncreaseinserumcreatininetoLessthan0.5ml/kgpermorethan200%to300%hourformorethan12hours(>2-to3-fold)frombaseline

3IncreaseinserumcreatininetoLessthan0.3ml/kgpermorethan300%(>3-fold)fromhourfor24hoursorbaseline(orserumcreatinineofanuriafor12hoursmorethanorequato4.0mg/dl[≥354μmol/l]withanacuteincreaseofatleast0.5mg/dl[44μmol/l])2021/3/29星期一16适应症肾脏疾病非肾脏疾病血液净化标准操作规程（2010版）2021/3/29星期一17肾脏疾病重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。血液净化标准操作规程（2010版）2021/3/29星期一18AcuterenalfailureAsymptomatic,nonoliguric,adequatenutritionpossible(Non)oliguric,haemodynamicallystable;life-threatheninghyperkalaemia(Non)oliguric,haemodynamicallyunstableHighriskofbleedingNohighriskExpectative@(Increasing)uraemiaIHD#UnstableCitrate-CRRTCRRTStableAlgorithmforthedialytictreatmentofacuterenalfailureaccordingtocircumstancesIHD=intermittenthaemodialysis,CRRT=continuousrenalreplacementtherapy.@Delayinitiationofdialytictreatmenttomaximisetheoddsofnativerenalrecovery,#ifnocitrate-protocolforCRRT,heparin-freeIHDmaybeusedasalternativetreatment.2021/3/29星期一19非肾脏疾病非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等血液净化标准操作规程（2010版）2021/3/29星期一20禁忌症CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。无法建立合适的血管通路。严重的凝血功能障碍。严重的活动性出血，特别是颅内出血。血液净化标准操作规程（2010版）2021/3/29星期一21PotentialindicationsforCRRTintheICUNonobstructiveoliguria(urineoutput<200ml/12h)oranuriaSevereacidaemia(pH<7.1)duetometabolicacidosisAzotaemia([urea]>30mmol/l)Hyperkalaemia([K+]>6.5mmol/lorrapidlyrising[K+])*Suspecteduraemicorganinvolvement(pericarditis/encephalopathy/neuropathy/myopathy)BellomoandRonco

CritCare2000,4:339–3452021/3/29星期一22PotentialindicationsforCRRTintheICUProgressiveseveredysnatraemia([Na+]>160or<115mmol/l)Hyperthermia(coretemperature>39.5°C)Clinicallysignificantorganoedema(especiallylung)DrugoverdosewithdialyzabletoxinCoagulopathyrequiringlargeamountsofbloodproductsinpatientwithoratriskofpulmonaryoedema/ARDSAnyoneoftheseindicationsconstitutessufficientgroundsforconsideringtheinitiationofCRRT.TwooftheabovecriteriamakeCRRThighlydesirable.CombineddisorderssuggesttheinitiationofCRRTevenbeforesomeoftheabove-mentioned‘limits’havebeenreached.*IHDremovespotassiummoreefficientlythanCRRT.However,ifCRRTisstartedearlyenough,hyperkalaemiaiseasilycontrolled.†Forexample,afulminantliverfailurepatientwithadultrespiratorydistresssyndrome(ARDS),aninternationalnormalizedratio>3andspontaneousepistaxis.Unlessvolumeisrapidlyremoved,asfreshfrozenplasmaisrapidlygiven,thepatientisverylikelytodeveloppulmonaryoedema.2021/3/29星期一23治疗前患者评估选择合适的治疗对象，以保证CRRT的有效性及安全性。患者是否需要CRRT治疗应由有资质的肾脏专科或ICU医师决定。肾脏专科或ICU医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。血液净化标准操作规程（2010版）2021/3/29星期一24CRRT现状调查Uchino等报道:前瞻性、观察研究结果，，23个国家、54家ICU、1006例患者的CRRT应用情况。除1例外均采用V-V通路，CVVH占52.8%，33.1%不抗凝，平均剂量为20.4ml/kg/h，仅11.7%＞35ml/kg/h。2021/3/29星期一25CRRT现状调查常用抗凝剂肝素42.9%、枸橼酸9.9%、甲磺酸萘莫司他6.1%、低分子肝素4.4%。常见并发症为低血压19%，心律失常4.3%，出血3.3%，其中应用低分子肝素者出血为11.4%医院死亡率为63.8%，存活者中有85.5%肾功能恢复2021/3/29星期一26Age(years)66(51–74)ReasonstostartCRRTGender(male)662/1006(65.8%)Oliguria/anuria703/1002(70.2%)PremorbidrenalfunctionHighurea/creatinine531/1002(53.0%)Normal590/1006(58.6%)Metabolicacidosis437/1002(43.6%)Chronicimpairment283/1006(28.1%)Fluidoverload368/1002(36.7%)Unknown133/1006(13.2%)Hyperkalemia186/1002(18.6%)SAPSII48(39–62)Immunomodulation136/1002(13.6%)Predictedmortality(%)41.5(23.0–71.4)Others70/1002(7.0%)HospitaltoICU(days)1(0–7)ICUmortality555/1003(55.3%)ICUtostart(days)1.2(0.4–4.1)Hospitalmortality641/999(64.2%)ContributingfactorstoARFSMR1.38(1.28–1.50)Sepsis/septicshock504/1003(50.2%)Majorsurgery377/1003(37.6%)Lowcardiacoutput262/1003(26.1%)Hypovolemia201/1003(20.0%)Druginduced176/1003(17.5%)Hepatorenalsyndrome73/1003(7.3%)Obstructiveuropathy20/1003(2.0%)Others114/1003(11.4%)Dataarepresentedasmedianandinterquartileranges(25th–75thpercentiles)orpercentages;SAPSII,SimplifiedAcutePhysiologyscore;HospitaltoICU,durationbetweenhospitaladmissionandintensivecareunitadmission;ICUtostart,durationbetweenintensivecareunitadmissionandstudyinclusion;ARF,acuterenalfailure;SMR,standardizedmortalityratio;ICU,intensivecareunit病人基本情况IntensiveCareMed(2007)33:1563–15702021/3/29星期一27CRRTmodeAnticoagulationCVVH531/1006(52.8%)Unfractionatedheparin429/1000(42.9%)CVVHDF342/1006(34.0%)Sodiumcitrate99/1000(9.9%)CVVHD132/1006(13.1%)Nafamostatmesilate61/1000(6.1%)CAVHD1/1006(0.1%)Low-molecular-weight44/1000(4.4%)DilutionsiteforreplacementfluidheparinPredilution509/870(58.5%)Prostacyclin11/1000(1.1%)Postdilution361/870(41.5%)Hirudin9/1000(0.9%)FiltermaterialHeparin-protamine6/1000(0.6%)Polyacrylonitrile457/975(46.9%)Othersb3/1000(0.3%)Polysulfone209/975(21.4%)Combinationc7/1000(0.7%)Polyamide164/975(16.8%)Noanticoagulation331/1000(33.1%)Cellulosetriacetate89/975(9.1%)Polymethyl-methacrylate27/975(2.8%)Polyarylether-sulfone14/975(1.4%)Cellulosediacetate11/975(1.1%)Othersa4/975(0.4%)a3Polyester-polymer-alloy,1ethylene-vinylalcohol;b2danaparoid,1warfarin;c4heparin-citrate,2heparin-prostacyclin,1nafamostatmesilate-low-molecular-weightheparinCRRT使用情况IntensiveCareMed(2007)33:1563–15702021/3/29星期一28Hypotension188/1000(18.8%)Bleeding33/997(3.3%)Indwellingvascularcathetersites13/997(1.3%)Intra-abdominal3/997(0.3%)Gastrointestinal3/997(0.3%)Nostril3/997(0.3%)Sternalwound3/997(0.3%)Othersa8/997(0.8%)Arrhythmia43/1000(4.3%)Atrialfibrillation24/1000(2.4%)Supraventriculartachycardia7/1000(0.7%)Cardiacarrest4/1000(0.4%)Bradycardia3/1000(0.3%)Ventriculartachycardia3/1000(0.3%)Atrialflutter1/1000(0.1%)Ventricularfibrillation1/1000(0.1%)aIntracranial,lowerleg,bonemarrowaspirationsite,oral,andpericardial并发症IntensiveCareMed(2007)33:1563–15702021/3/29星期一29Venkataramanetal,JCritCare,2002CRRT处方与实际完成的比较2021/3/29星期一30何时开始CRRT？目前没有统一的标准：“时间”、指标等均不统一。Getting等报道：早期开始RRT（BUN42.6mg/dl）比晚期（BUN94.5mg/dl）RRT的生存率高（39%--20%）IntensiveCareMed1999;25:805-813.2021/3/29星期一31AllEarlystarters:Latestarters:pvalue(n=100)BUN<60mg/dBUN>60mg/dl(n=41)(n=59)BUNpriortoCRRT(mg/dl)73.2(39.6)42.6(12.9)94.5(28.3)<0.0001SerumcreatininepriortoCRRT(mg/dl):nonrhabdomyolysispatients(n=89)a3.26(1.8)2.69(1.6)3.59(4.3)0.025SerumcreatininepriortoCRRT(mg/dl)rhabdomyolysispatientsonly(n=11)5.94(1.2)5.73(1.06)6.50(1.8)0.387CreatinineclearancepriortoCRRT(ml/min)b15.1(19.3)17.4(26.4)13.4(11.6)0.332AlbuminpriortoCRRT(g/dl)c2.612.762.500.049OliguriconCRRTday1(%)46.0056.1039.000.091Heartrate(beats/min)110.0116.8105.3<0.001Meanbloodpressure(mmHg)88.087.888.20.915Cardiacindex(l/minperm2)5.074.955.150.525Strokevolume(ml)91.88596.60.056Oxygendeliveryindex(mlO2/minperm2)738.8707.6760.40.239PatientsmeetingSIRScriteriapriortoCRRT(%)91.2094.6088.900.345HospitaldayofCRRTinitiation15.8(23.4)10.5(15.3)19.4(27.2)<0.0001aBecauseofadifferentserumcreatinineresponse,rhabdomyolysispatientsareanalyzedseparatelyfromnonrhabdomyolysispatientsbTwo-hourearlymorningtimedcollections(incompletedata,n=70)cIncompletedata(n=91)Gettingsetal.,IntensiveCareMed19992021/3/29星期一32Gettingsetal.,IntensiveCareMed19992021/3/29星期一33AllEarlystartersLatestarterspvalueHospitalLOS(days)50.3(43.4)46.5(37.0)53.0(47.4)0.459DurationofCRRTperiod(days)a19.2(16.5)17.7(15.1)20.2(17.5)0.448NumberofCRRTdaysb18.8(16.3)17.6(15.2)19.6(17.1)0.546Survival(%)c28.039.020.300.041Recoveryofrenalfunctioninsurvivors(%)96.4010091.600.248aTimecourseofCRRTperiodfromstarttofinish(includesdayswithoutCRRT)bActualnumberofdayswhereCRRTwasemployedcOfsurvivors(n=28),16wereearlystartersand12werelatestartersGettingsetal.,IntensiveCareMed19992021/3/29星期一34早期开始CRRT？Demirkilic等回顾性分析3413例心脏外科手术病人，其中61例需CRRT治疗（CVVHDF），分为二组；27例在Cr＞5mg/dl或K＞5.5mEq/l时开始CRRT治疗，平均术后2.6±1.7天；34例在尿量＜100ml/8h即开始，平均术后0.9±0.3天。结果：早期和晚期组ICU和医院死亡率分别为：17.6-48.1%，23.5-55.5%JCardSurg2004;19:17-202021/3/29星期一35早期开始CRRT？Elahi等报道了类似结果，1264例心脏外科手术病人，64例需CRRT治疗（CVVH），分二组：28例（晚期组），BUN＞84mg/dl或Cr＞2.8mg/dl或K＞6.0mEq/L开始，平均术后2.6±2.2天；36例早期组尿量＜100ml/8h即开始，平均术后0.8±0.2天结果：早期组和晚期组，医院死亡率为22%vs43%EurJCardiothoracSurg2021/3/29星期一36治疗时机的选择急性单纯性肾损伤患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上，或无尿达12小时；急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2～3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h),时间达12小时，即可行CRRT。血液净化标准操作规程（2010版）2021/3/29星期一37治疗时机的选择对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。血液净化标准操作规程（2010版）2021/3/29星期一38应用CRRT原因Louise等进行的随机、多中心流行病学调查显示：116例ICU患者应用CRRT原因分别为：少尿或无尿62%，尿毒症难以控制22.4%，液体负荷过重6%，高钾血症3.5%，严重酸中毒2.6%，多因素3.5%。VanBommel主张早期CRRT指征为少尿>24小时，无尿>12小时；BUN>25-30mmol/lAmJRespirCritCareMedVol162.pp191–196,20002021/3/29星期一39治疗模式选择临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT模式及设定参数。SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗；CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者；CHFD适用于ARF伴高分解代谢者；CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者；CPFA主要用于去除内毒素及炎症介质。血液净化标准操作规程（2010版）2021/3/29星期一40

CRRT常用治疗模式比较

SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50～10050～20050～20050～200透析液流量（ml/min）－－10～2010～20清除率（L/24h）12～3614～3620～40超滤率（ml/min）2～58～252～48～12中分子清除力＋＋＋＋－＋＋＋血滤器/透析器高通量高通量低通量高通量置换液无需要无需要溶质转运方式无对流弥散对流＋弥散有效性用于清除液体清除较大分清除小分子清除中小分子物质物质子物质2021/3/29星期一41CRRT剂量慢性肾衰血透的剂量要求是：kt/V1.2CRRT的治疗剂量目前尚无统一意见高容量血液滤过（HVHF）在严重感染、重症胰腺炎（SIRS）中受推崇。2021/3/29星期一421009080706050403020100Group1(n=146)(Uf=20ml/h/Kg)Group2(n=139)(Uf=35ml/h/Kg)Group3(n=140)(Uf=45ml/h/Kg)41%57%58%p<0.001pn..s.p<0.001CUMULATIVESURVIVALVSTREATMENTDOSE2021/3/29星期一43SurvivalTime(Days)CUMULATIVEPROPORTIONSURVIVAL504030201001.0.9.8.7.6.5.4.3.2.1.0Group1Group3Group2(p=0.0007)(p=0.0013)2021/3/29星期一44Saudanetal,KidneyInt20062021/3/29星期一45Saudanetal,KidneyInt20062021/3/29星期一46Bouman研究Boumanetal.,CritCareMed20022021/3/29星期一47Boumanetal.,CritCareMed20022021/3/29星期一48Boumanetal.,CritCareMed20022021/3/29星期一49Schiffletal,NEJM2002Schiffl研究：IHD剂量与预后关系2021/3/29星期一50Schiffletal,NEJM2002Schiffl研究：IHD剂量与预后关系2021/3/29星期一51Schiffletal,NEJM2002Schiffl研究：IHD剂量与预后关系2021/3/29星期一52Kellum,NatureClinPractNephrol2007治疗剂量与预后的关系2021/3/29星期一532021/3/29星期一54Palevskyetal,NEJM

2008;349(May20)不同治疗强度间死亡率比较2021/3/29星期一55RENAL研究：RandomizedEvaluationofNormalversusAugmentedLevelReplacementTherapyStudy2021/3/29星期一56

Kaplan–MeierEstimatesoftheProbabilityofDeath.Mortalityat28dayswassimilarinthehigher-intensityandlower-intensitytreatmentgroups(38.5%and36.9%,respectively),andmortalityat90dayswasthesame(44.7%)inbothgroups.NEnglJMed2009;361:1627-38.2021/3/29星期一57透析剂量推荐采用体重标化的超滤率作为剂量单位[ml/(kg·h)]。CVVH后置换模式超滤率至少达到35～45ml/(h·kg)才能获得理想的疗效，尤其是在脓毒症、SIRS、MODS等以清除炎症介质为主的情况下，更提倡采用高容量模式。血液净化标准操作规程（2010版）2021/3/29星期一58血管通路

临时导管常用的有颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管，右侧颈内静脉插管为首选，置管时应严格无菌操作。提倡在B超引导下置管,可提高成功率和安全性。带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过3周，使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉。血液净化标准操作规程（2010版）2021/3/29星期一59抗凝方案普通肝素：采用前稀释的患者，一般首剂量15～20mg，追加剂量5～10mg/h，静脉注射；采用后稀释的患者，一般首剂量20～30mg，追加剂量8～15mg/h，静脉注射；治疗结束前30～60分钟停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。血液净化标准操作规程（2010版）2021/3/29星期一60抗凝方案低分子肝素：首剂量60～80IU/kg，推荐在治疗前20～30分钟静脉注射；追加剂量30～40IU/kg，每4～6小时静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量。血液净化标准操作规程（2010版）2021/3/29星期一61抗凝方案局部枸橼酸抗凝枸橼酸浓度为4%～46.7%，以临床常用的一般给予4%枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。也可采用枸橼酸置换液实施。重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水度。血液净化标准操作规程（2010版）2021/3/29星期一62抗凝方案阿加曲班：一般1～2μg/(kg·min)持续滤器前给药，也可给予一定的首剂量（250μg/kg左右），应依据患者凝血状态和血浆部分活化凝血酶原时间的监测，调整剂量。无抗凝剂：治疗前给予4mg/dl的肝素生理盐水预冲、保留灌注20分钟后，再给予生理盐水500ml冲洗；血液净化治疗过程每30～60分钟，给予100～200ml生理盐水冲洗管路和滤器。血液净化标准操作规程（2010版）2021/3/29星期一63血滤器或血透器选择根据治疗方式选择血滤器或血透器，通常采用高生物相容性透析器或滤器。血液净化标准操作规程（2010版）2021/3/29星期一64置换液电解质：原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠、钾和碱基浓度。碱基常用碳酸氢盐或乳酸盐，但MODS及脓毒症伴乳酸酸中毒、合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐。采用枸橼酸抗凝时，可配制低钠、无钙、无碱基置换液。血液净化标准操作规程（2010版）2021/3/29星期一65

碳酸氢盐置换液成份及浓度钠135～145mmol/L钾0～4mmol/L氯85～120mmol/L碳酸氢盐30～40mmol/L钙1.25~1.75mmol/L镁0.25~0.75mmol/L(可加MgSO4)糖100~200mg/dl(5.5～11.1mmol/L)血液净化标准操作规程（2010版）2021/3/29星期一66置换液糖：浓度通常为100～200mg/dl，无糖置换液可引起低血糖反应，高糖溶液可能引起高血糖症，不建议使用。温度：在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致不良反应。应注意患者的保暖和置换液/透析液加温。细菌学检查：必须使用无菌置换液。高通量透析可能存在反向滤过，应使用无菌透析液血液净化标准操作规程（2010版）2021/3/29星期一67置换液前稀释与后稀释模式：对于CVVH和CVVHDF模式，置换液既可以从血滤器前的动脉管路输入（前稀释法），也可从血滤器后的静脉管路输入（后稀释法）。后稀释法节省置换液用量、清除效率高，但容易凝血，因此超滤速度不能超过血流速度的30%。前稀释法具有使用肝素量小、不易凝血、滤器使用时间长等优点；不足之处是进入血滤器的血液已被置换液稀释，清除效率降低，适用于高凝状态或血细胞比容＞35％者。血液净化标准操作规程（2010版）2021/3/29星期一68CRRT与IHD与IHD相比，CRRT有利于ARF患者肾功能的恢复CRRT对降低死亡率似乎有优势，但意见不一，目前无定论。2021/3/29星期一69CurrOpinCritCare12:538-43对急性肾衰不同地区治疗模式的选择2021/3/29星期一70Liaoetal,ArtifOrgans2003不同模式对血尿素氮的影响2021/3/29星期一71CRRT(n=65)IHD(n=28)PvalueTimetoRRT(hr)84(±80)68(±60)0.52Age(yr)54.7(±15.4)62.6(±13.4)0.02GenderMale45(69%)17(61%)0.43Female20(31%)11(39%)DiagnosticgroupMedical46(71%)17(61%)Surgical12(18%)10(36%)0.23Transplant7(11%)1(3%)APACHEIIscore25.1(±7.3)23.5(±8.5)0.37TISS47.8(±1.3)37.6(±2.0)0.0001Mechanicalventilation65(100%)28(100%)1.0Acutelunginjury32(49%)6(21%)0.01Admissionserum289(±217)410(±223)0.02creatinine(μmoL·L–1)Vasoactivedrugsrequired40(62%)10(36%)0.02不同RRT模式病人的基本情况Jackaetal.CANJANESTH2005/52:3/pp327–3322021/3/29星期一72CRRTIHDPvalue(n=65)*(n=28)*Oliguria<0.5mL·kg–1·hr–147(73%)17(60%)0.27Creatinine>600μmoL·L–18(12%)5(18%)0.48Urea>35mmoL·L–111(17%)10(36%)0.05K>6mmoL·L–13(5%)2(7%)0.62pH<7.214(22%)6(21%)0.99RRT的指征及比较CRRTIHDPvalue(n=65)(n=28)Cerebralinjury1(2%)0(0%)0.51Hepaticfailure31(47%)0(0%)0.0001Dopamine>5μg·kg–1·min–118(27%)6(18%)0.53Epinephrine15(23%)1(3%)0.02Norepinephrine29(44%)5(15%)0.014Crossovertoalternate18(67%)0(0%)0.002modeofRRTJackaetal.CANJANESTH2005/52:3/pp327–3322021/3/29星期一73A)ICUsurvivalvsRRTmodeSurvivedDiedCRRT29(45%)36(55%)IHD20(71%)8(29%)P=0.02B)HospitalsurvivalvsRRTmodeSurvivedDiedCRRT24(37%)41(63%)IHD14(50%)14(50%)P=0.24C)RenalrecoveryvsRRTmodeRecoveredChronicdialysisCRRT21(87%)3(13%)IHD5(36%)9(63%)P=0.0003Jackaetal.CANJANESTH2005/52:3/pp327–332结果比较2021/3/29星期一74Clarketal,BloodPurif2006肾功能的恢复2021/3/29星期一75Uchinoetal,IntJArtifOrgans2007肾功能的恢复2021/3/29星期一76Belletal,IntensiveCareMed2007肾功能的恢复2021/3/29星期一77Mehtaetal(2002)肾功能的恢复2021/3/29星期一78Mannsetal,CritCareMed2003肾功能的恢复2021/3/29星期一79谁管理CRRT？肾科医务人员ICU医务人员两者合作危重肾脏病专家2021/3/29星期一80MehtaRL