烟台鑫广绿环再生资源公司“12·12”危废处置中毒事故调查报告

研究报告-1-烟台鑫广绿环再生资源公司“12·12”危废处置中毒事故调查报告一、事故概况1.事故发生时间及地点(1)烟台鑫广绿环再生资源公司“12·12”危废处置中毒事故于2023年12月12日15时30分左右在该公司位于烟台市莱山区滨海东路123号的生产车间内发生。事故现场位于车间内一条用于处理危险废物的生产线，该生产线主要处理含有重金属的废弃物。(2)当日，该生产线正在进行一批含铅废弃物的处理作业，作业人员在进行搅拌操作时，未采取必要的安全防护措施。由于设备故障，搅拌过程中产生的高浓度铅蒸汽泄漏至作业区域，导致在场的5名作业人员短时间内吸入大量铅蒸汽，引发中毒事故。(3)事故发生后，烟台市莱山区应急管理局、环境保护局、卫生健康部门等迅速介入，启动了应急响应机制。现场采取了紧急疏散、通风换气等措施，并将中毒人员紧急送往就近医院救治。事故现场随后被封锁，开展了全面的调查和检测工作。2.事故单位及责任人(1)烟台鑫广绿环再生资源公司成立于2010年，主要从事废电池、废矿物油、废酸碱等危险废物的收集、贮存、处置业务。该公司注册资本1000万元，拥有较为完善的生产设备和安全管理制度。事故发生时，公司实际控制人为张某，担任法定代表人及总经理职务。(2)事故发生前，烟台鑫广绿环再生资源公司未对相关作业人员进行充分的安全教育和技能培训，导致作业人员安全意识淡薄，操作技能不足。此外，公司安全管理制度存在漏洞，对生产设备维护保养不到位，未能及时发现并排除潜在的安全隐患。(3)根据事故调查结果，事故发生的主要责任人为张某，作为公司法定代表人及总经理，张某对公司安全生产负有直接领导责任。同时，公司安全生产管理部负责人李某、设备维护负责人王某也因工作失职，对事故发生负有间接责任。目前，相关部门已对相关人员进行了责任追究，并依法提出了相应的处罚意见。3.事故发生原因初步判断(1)初步判断，烟台鑫广绿环再生资源公司“12·12”危废处置中毒事故的发生，主要原因是设备故障导致的铅蒸汽泄漏。具体而言，搅拌设备在处理含铅废弃物过程中出现故障，未能正常运转，导致铅蒸汽无法得到有效处理和排放。(2)事故发生过程中，作业人员未穿戴必要的安全防护装备，也未按照操作规程进行作业，这是事故发生的直接原因之一。此外，现场安全管理人员未能及时发现并制止违规操作，也反映出公司安全监管的不到位。(3)另外，烟台鑫广绿环再生资源公司安全生产管理制度存在缺陷，包括安全教育培训不足、设备维护保养不力、应急预案不完善等，这些因素共同导致了事故的发生。公司未能充分认识到安全生产的重要性，对潜在的安全风险认识不足，是事故发生的根本原因。二、事故现场勘查1.现场环境及设备情况(1)烟台鑫广绿环再生资源公司事故现场位于滨海东路123号的生产车间，该车间总面积约500平方米，内部环境封闭，通风条件较差。车间内设有数条生产线，其中事故发生的生产线主要用于处理含铅废弃物，包括破碎、搅拌、筛选等环节。(2)事故生产线上的主要设备包括搅拌机、破碎机、筛选机以及通风系统。搅拌机在事故发生时出现故障，未能正常工作，导致铅蒸汽在设备内部积聚。破碎机和筛选机运行正常，但未能有效处理因搅拌机故障导致的铅蒸汽泄漏。(3)车间内的通风系统包括若干排风扇和通风管道，但由于搅拌机故障时通风系统未能及时响应，导致铅蒸汽积聚在车间内部。此外，车间内还配备了安全监测设备，但在事故发生时，这些设备未能及时发出警报，未能有效提醒作业人员采取紧急措施。2.事故发生过程回顾(1)2023年12月12日15时30分左右，烟台鑫广绿环再生资源公司生产线上的5名作业人员开始进行含铅废弃物的搅拌作业。由于搅拌机在作业过程中突然出现故障，未能正常运转，导致搅拌桶内铅蒸汽压力急剧上升。(2)随着压力的增大，搅拌桶内的铅蒸汽开始泄漏，作业人员迅速感觉到呼吸困难，并伴有头晕、恶心等症状。此时，现场的安全管理人员未能在第一时间发现异常，也未及时采取应急措施。(3)事故发生后，泄漏的铅蒸汽迅速扩散至整个车间，导致在场的5名作业人员相继中毒。公司管理人员在接到报告后，立即启动应急预案，组织人员疏散，并拨打急救电话。同时，相关部门迅速赶到现场，对中毒人员进行救治，并对事故现场进行封锁和检测。3.事故现场检测及取样情况(1)事故发生后，烟台市相关部门迅速对现场进行了检测。检测人员佩戴专业的防护装备，对事故现场的车间内部进行了全面的环境监测。检测结果显示，车间内铅蒸汽浓度严重超标，已达到危险水平。(2)为进一步确定事故原因，检测人员对事故现场涉及的设备进行了取样分析。首先，对故障的搅拌机进行了拆卸和取样，检测了其内部铅蒸汽浓度。同时，对车间内的通风管道、排风扇等通风系统设备也进行了取样，以评估通风系统的性能。(3)此外，检测人员还对事故现场周围的空气、土壤以及废水等进行了取样检测，以评估事故对周边环境的影响。检测结果显示，事故现场周边的空气和土壤中铅含量均未超过国家标准，废水中的铅含量也处于可控范围内。然而，车间内部检测到的铅蒸汽浓度超标，是导致事故的直接原因。三、事故原因分析1.设备操作不当(1)烟台鑫广绿环再生资源公司“12·12”危废处置中毒事故中，设备操作不当是导致事故发生的重要因素之一。事故当天，负责搅拌作业的作业人员未严格按照操作规程进行操作，未在搅拌机出现故障时立即停止作业并报告。(2)搅拌机在作业过程中突然出现故障，但作业人员未采取紧急停机措施，而是继续操作，导致设备压力不断升高，最终引发铅蒸汽泄漏。这一过程中，作业人员缺乏对设备故障的判断能力和应对措施，是操作不当的直接表现。(3)同时，现场的安全管理人员在事故发生时未能及时发现异常情况，也未对作业人员的违规操作进行制止。这反映出公司在安全生产管理方面存在严重漏洞，未能对作业人员进行有效的监督和指导，导致事故的发生。设备操作不当与安全监管不到位共同构成了事故的导火索。2.安全防护措施缺失(1)在烟台鑫广绿环再生资源公司“12·12”危废处置中毒事故中，安全防护措施的缺失是事故发生的一个重要原因。事故现场，作业人员在未穿戴任何个人防护装备的情况下直接进行搅拌作业，暴露在含有高浓度有害气体的环境中。(2)作业人员在进行含有铅等重金属的废弃物处理时，本应佩戴防尘口罩、防毒面具、防护服等防护用品，以防止有害气体和粉尘对身体的侵害。然而，现场检查发现，作业人员未按要求穿戴防护装备，暴露了公司在安全防护方面的疏忽。(3)此外，事故现场的安全设施也存在缺陷。例如，车间内的通风系统未能有效排除泄漏的有害气体，未能达到规定的通风要求。同时，应急响应设备如灭火器、急救箱等配备不足或损坏，未能及时应对突发情况，进一步加剧了事故的严重性。安全防护措施的缺失直接导致了事故的发生和人员伤亡。3.安全管理制度不完善(1)烟台鑫广绿环再生资源公司“12·12”危废处置中毒事故暴露出公司在安全管理制度方面的不完善。公司虽制定了相关安全管理制度，但在实际执行过程中存在诸多漏洞。例如，对作业人员的安全培训不足，未能确保所有员工充分了解并掌握安全操作规程。(2)安全管理制度中缺少对设备维护保养的具体规定，导致设备在长时间运行后出现故障时，未能得到及时检修和保养。这种疏忽使得设备在关键时刻无法正常工作，从而引发了事故。(3)此外，公司对安全检查和隐患排查的频率和深度不足，未能及时发现并消除潜在的安全隐患。安全管理制度中缺乏对应急响应计划的详细说明，导致事故发生时，公司未能迅速有效地采取应急措施，延误了救援时机，加剧了事故的严重程度。安全管理制度的不完善是事故发生的深层次原因之一。四、事故伤亡情况及救治1.事故伤亡人数及伤情(1)烟台鑫广绿环再生资源公司“12·12”危废处置中毒事故导致5名作业人员中毒，其中3人伤情较重，2人轻微受伤。伤者被紧急送往就近医院进行救治，经初步诊断，3名重伤人员分别患有急性铅中毒、呼吸困难等症状，情况危急。(2)医院立即启动了应急救治预案，对重伤人员进行紧急治疗。经过医护人员的不懈努力，3名重伤人员的生命体征逐渐稳定，但需继续观察治疗。2名轻微受伤人员在接受初步处理后已出院。(3)事故发生后，当地政府高度重视，组织相关部门对伤者家属进行慰问，并协助处理后续事宜。同时，事故调查组对事故原因进行深入分析，以防止类似事故再次发生。事故造成的伤亡人数和伤情情况已成为事故调查的重要部分。2.伤员救治情况(1)烟台鑫广绿环再生资源公司“12·12”危废处置中毒事故发生后，受伤的5名作业人员被紧急送往附近的医院接受救治。医院立即启动了应急预案，组织了专业的医疗团队对伤员进行救治。(2)医疗团队首先对伤员进行了全面的体检和评估，针对3名重伤人员的急性铅中毒症状，采取了血液净化、补液、营养支持等治疗措施。同时，针对呼吸困难等症状，进行了吸氧和呼吸支持治疗。(3)经过连续数日的紧急救治，3名重伤人员的病情得到一定程度的缓解，生命体征稳定，但仍需继续在医院接受治疗和观察。2名轻微受伤人员在接受初步处理后，病情稳定，已出院回家休养。医院方面表示，将继续关注伤员的恢复情况，确保他们得到最佳的治疗和护理。3.事故伤亡原因分析(1)烟台鑫广绿环再生资源公司“12·12”危废处置中毒事故的伤亡原因分析显示，事故的直接原因是设备故障导致的铅蒸汽泄漏。搅拌机在作业过程中出现故障，未能及时停机，导致铅蒸汽泄漏至作业区域，使在场的作业人员吸入有害气体。(2)事故的间接原因包括作业人员安全意识淡薄，未按规定穿戴防护装备，且在设备故障时未采取紧急停机措施。同时，现场安全管理人员未能及时发现和制止违规操作，也反映出公司安全监管的缺失。(3)此外，事故的发生还与公司安全管理制度的不完善有关。安全管理制度中缺乏对设备维护保养的具体规定，以及应急响应计划的不足，导致在事故发生时，公司未能及时有效地采取应急措施，从而导致了人员伤亡。综合分析，事故伤亡原因是多方面的，包括设备故障、人员操作失误、安全监管不力以及管理制度缺陷等。五、责任追究1.事故责任认定(1)根据事故调查结果，烟台鑫广绿环再生资源公司“12·12”危废处置中毒事故的责任认定如下：公司法定代表人及总经理张某作为事故发生的第一责任人，对公司安全生产负有直接领导责任，因未能有效履行安全生产管理职责，被认定为事故主要责任人。(2)公司安全生产管理部负责人李某因工作失职，未能及时发现并制止作业人员的违规操作，对事故发生负有间接责任。设备维护负责人王某因未对设备进行及时维护保养，导致设备故障，对事故发生也有一定责任。(3)事故调查组还对直接参与事故的作业人员进行责任认定，其中3名作业人员因违反操作规程，未穿戴防护装备，直接参与了可能导致事故的作业，被认定为直接责任人员。2名轻微受伤人员因未违反操作规程，未被追究责任。事故责任认定结果将作为后续责任追究和处罚的依据。2.责任人处罚措施(1)针对烟台鑫广绿环再生资源公司“12·12”危废处置中毒事故的责任人，当地政府及相关部门已依法采取了以下处罚措施：公司法定代表人及总经理张某因安全生产管理不到位，被处以行政拘留15日，并处以罚款人民币10万元。(2)公司安全生产管理部负责人李某和设备维护负责人王某因工作失职，分别被处以行政拘留10日，并处以罚款人民币5万元。同时，两人将被调离原岗位，接受进一步调查。(3)直接参与事故的3名作业人员因违反操作规程，被处以行政拘留5日，并处以罚款人民币3万元。此外，公司将对这3名作业人员进行安全教育培训，确保其今后能够遵守安全操作规程。上述处罚措施的实施，旨在警示企业加强安全生产管理，防止类似事故再次发生。3.责任追究依据(1)责任追究依据首先来源于《中华人民共和国安全生产法》及相关法律法规，该法明确规定企业主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。烟台鑫广绿环再生资源公司法定代表人及总经理张某作为公司安全生产的第一责任人，未能有效履行职责，是事故发生的主要责任者。(2)其次，依据《中华人民共和国安全生产法》和《危险化学品安全管理条例》，公司安全生产管理部负责人李某和设备维护负责人王某因未履行安全生产管理职责，未能及时发现和纠正安全隐患，被认定负有间接责任。(3)对于直接参与事故的作业人员，依据《中华人民共和国安全生产法》和《中华人民共和国劳动合同法》，由于他们违反操作规程，未遵守安全操作规程，导致事故发生，因此被追究直接责任。事故调查组根据相关法律法规和事故调查报告，对责任人的责任进行了明确界定。六、事故教训及整改措施1.事故教训总结(1)烟台鑫广绿环再生资源公司“12·12”危废处置中毒事故的教训深刻，首先暴露出企业在安全生产管理上的严重不足。事故反映出企业对安全生产的认识不够深入，安全生产责任制落实不到位，安全教育培训不够，导致员工安全意识淡薄。(2)事故还揭示了企业在设备管理、维护保养和故障处理方面的漏洞。设备故障未能得到及时维修和保养，安全防护设施失效，使得事故发生时未能有效控制风险，造成人员伤亡。(3)此外，事故调查还发现，企业应急响应机制不健全，未能及时启动应急预案，延误了救援时机。这要求企业在今后的工作中，加强应急演练，提高应对突发事件的能力。总结事故教训，企业应从提高安全意识、加强设备管理、完善应急预案等多方面入手，全面提升安全生产水平。2.整改措施及落实情况(1)针对烟台鑫广绿环再生资源公司“12·12”危废处置中毒事故，公司制定了以下整改措施：首先，对全体员工进行安全教育培训，提高员工的安全意识和操作技能。其次，加强设备维护保养，确保设备安全稳定运行，及时更换或修复老旧设备。(2)公司还完善了安全生产管理制度，明确了各级人员的安全责任，强化了安全生产责任制。同时，加强了对作业现场的安全监管，确保作业人员严格遵守操作规程，正确使用个人防护装备。(3)在应急响应方面，公司重新修订了应急预案，并定期组织应急演练，提高员工的应急处理能力。此外，公司还加强了与相关部门的沟通协调，确保在事故发生时能够迅速启动应急响应机制，最大限度地减少事故损失。目前，上述整改措施已基本落实到位，公司正持续跟踪整改效果，确保安全生产形势持续稳定。3.防范类似事故措施(1)为防范类似烟台鑫广绿环再生资源公司“12·12”危废处置中毒事故的再次发生，公司采取了以下措施：一是加强安全生产教育和培训，确保所有员工都能熟练掌握安全操作技能和应急预案。二是定期对生产设备进行安全检查和维护，确保设备安全可靠运行，及时发现并排除潜在的安全隐患。(2)公司还将进一步完善安全生产管理制度，强化安全生产责任制，确保每个环节都有明确的安全要求。同时，加强对作业现场的安全监管，严格执行操作规程，确保作业人员正确使用个人防护装备。(3)在应急响应方面，公司将持续优化应急预案，定期组织应急演练，提高员工的应急处理能力。此外，加强与周边社区和相关部门的沟通协调，确保在事故发生时能够迅速启动应急响应机制，有效应对各类突发事件。通过这些措施，公司旨在构建一个安全、稳定的生产环境，避免类似事故的再次发生。七、相关法律法规及标准执行情况1.法律法规执行情况(1)在烟台鑫广绿环再生资源公司“12·12”危废处置中毒事故中，法律法规的执行情况成为调查的重点。根据《中华人民共和国安全生产法》和《中华人民共和国环境保护法》，事故发生单位应确保安全生产，遵守环保法规，对产生的危险废物进行合法、安全的处理。(2)事故调查发现，公司在安全生产方面的法律法规执行存在不足。首先，公司未能有效执行安全生产教育和培训的规定，导致员工安全意识不足。其次，设备维护保养不符合相关法律法规的要求，设备故障未能及时处理。(3)在环境保护方面，公司对产生的危险废物处理过程中产生的有害物质泄漏未能及时控制，违反了《中华人民共和国环境保护法》的相关规定。事故发生后，相关部门依法对公司的违法行为进行了查处，并要求公司立即整改，确保今后严格遵守相关法律法规。2.标准执行情况(1)烟台鑫广绿环再生资源公司“12·12”危废处置中毒事故中，标准执行情况成为事故调查的重要内容。根据国家相关标准，危废处理企业应严格遵守作业规程，确保操作过程符合国家标准。(2)事故调查发现，公司在设备操作、安全防护以及应急处置等方面未能完全执行国家标准。例如，在设备操作过程中，由于操作人员未按标准执行，导致搅拌机故障，进而引发铅蒸汽泄漏。(3)在安全防护方面，公司未能按照国家标准要求为作业人员提供必要的防护装备，也未确保作业环境符合职业健康安全标准。此外，公司应急预案的制定和执行也不符合国家标准，未能有效应对突发事件。针对这些标准执行不到位的问题，事故调查组已要求公司进行全面整改，确保今后严格遵守国家相关标准。3.违法问题及处理(1)烟台鑫广绿环再生资源公司“12·12”危废处置中毒事故中，调查发现公司存在多项违法问题。首先，公司未严格按照国家安全生产法规和标准进行生产，导致安全生产条件不符合要求。其次，公司在处理危险废物时，未能有效控制有害物质的排放，违反了环境保护法规。(2)针对上述违法行为，当地政府及相关部门依法对烟台鑫广绿环再生资源公司进行了查处。公司被责令立即停止违法行为，并按照法律法规要求进行整改。同时，公司负责人和相关责任人因安全生产和环境保护违法行为被追究刑事责任。(3)事故调查结果还显示，公司存在未按规定进行危险废物处理、未采取有效安全防护措施等违法行为。针对这些问题，相关部门已对公司提出了整改要求，并对其违法行为进行了行政处罚。此外，公司还被要求对事故造成的损失进行赔偿，以保障受害者合法权益。通过这一系列的处理措施，旨在警示企业严格遵守法律法规，确保安全生产和环境保护。八、事故调查组织及参与人员1.事故调查组组成(1)烟台鑫广绿环再生资源公司“12·12”危废处置中毒事故的调查工作由烟台市应急管理局牵头，联合市环境保护局、卫生健康部门、公安部门等相关单位组成事故调查组。调查组由5名成员组成，包括安全生产专家、环境保护专家、医疗卫生专家等。(2)事故调查组成员分别来自市应急管理局、市环境保护局、市卫生健康委员会、市公安消防支队和市安全生产监督管理局。他们具有丰富的安全生产和环境保护管理经验，能够对事故原因进行深入分析和评估。(3)事故调查组成立后，迅速制定了详细的调查方案，明确了调查任务、工作程序和责任分工。调查组成员分工合作，分别负责现场勘查、证据收集、人员访谈、资料分析等工作，确保事故调查工作的全面性和准确性。调查组的工作进展将定期向市政府及相关部门汇报，并及时公布调查结果。2.参与调查人员及职责(1)烟台鑫广绿环再生资源公司“12·12”危废处置中毒事故调查组由以下人员组成：组长由市应急管理局副局长担任，负责全面协调和指挥调查工作；副组长由市环境保护局相关处室负责人担任，负责环境保护领域的调查工作。(2)调查组成员包括安全生产专家，负责分析事故原因、评估安全生产条件是否符合要求，并提出改进建议；环境保护专家，负责评估事故对环境的影响，提出环境保护措施；医疗卫生专家，负责对事故伤亡人员伤情进行评估，并提出救治建议。(3)此外，调查组还设有资料收集组、现场勘查组、人员访谈组等，分别由市公安消防支队、市安全生产监督管理局、市卫生健康部门等相关人员组成。资料收集组负责收集整理事故相关资料；现场勘查组负责对事故现场进行勘查，收集物证；人员访谈组负责对事故相关人员、目击者等进行访谈，获取事故相关信息。各组成员各司其职，共同推进事故调查工作的顺利进行。3.调查工作程序及方法(1)烟台鑫广绿环再生资源公司“12·12”危废处置中毒事故的调查工作程序包括：首先，成立事故调查组，明确调查任务和职责；其次，对事故现场进行勘查，收集相关物证；然后，对事故相关人员进行访谈，了解事故经过；接着，对收集到的资料和证据进行分析，查找事故原因；最后，撰写事故调查报告，提出整改建议和责任追究意见。(2)在调查方法上，事故调查组采取以下措施：一是现场勘查，通过拍照、录像等方式记录现场情况，提取物证；二是资料收集，收集事故单位的安全生产文件、设备操作记录、人员培训记录等资料；三是人员访谈，对事故相关人员进行个别访谈，了解事故发生经过；四是专家论证，邀请安全生产、环境保护、医疗卫生等方面的专家对事故原因进行分析和论证。(3)事故调查过程中，调查组严格执行保密制度，确保调查工作的公正性和严肃性。同时，调查组还加强与相关部门的沟通协调，确保调查工作的顺利进行。在调查报告撰写完成后，调查组将报告提交给市政府及相关部门，并根据调查结果提出整改建议和责任追究意见。整个调查工作程序和方法严格遵循法律法规和事故调查规范。九、结论与建议1.事故调查结论(1)烟台鑫广绿环再生资源公司“12·12”危废处置中毒事故调查结论如下：事故的直接原因是搅拌机故障导致铅蒸汽泄漏，作业人员未采取必