医学教材 ESC2019肺栓塞指南解读

重庆市中医院心内科杨特概述诊断危险分层治疗概述基本概念流行病学危险因素病理生理肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征肺动脉血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同表现或者不同阶段，统称为VTE基本概念肺栓塞血栓栓塞原位血栓（炎症、免疫）右心血栓深静脉血栓其他空气、羊水、脂肪、肿瘤等肺动脉血栓形成肺血栓栓塞症深静脉血栓（DVT）静脉血栓栓塞症（VTE）ACSStorkVTE急性冠脉综合征、脑卒中和静脉血栓栓塞症有共同发病机制。前两者的严重程度已经被广泛了解，但是静脉血栓认知仍然很低。全球前三位致死性心血管疾病流行病学发生率高：PE39-115/10万，DVT56-150/10万，80岁以上老龄人发生率是50岁人群的8倍以上；死亡率高：在欧洲，每年有超过50万人死于静脉血栓，超过艾滋病、乳腺癌和前列腺癌、高速公路交通事故死亡人数之和；花费高：8.5B欧/年；诊断率低：针对PE的欧洲6国死亡人口的数据分析显示59%在死亡以后诊断；41%在虽然在死亡前被诊断，但仅仅7%获得及时治疗；流行病学流行病学易患因素下肢骨折HF或AF住院膝髋关节置换多发创伤MI既往VTE脊髓伤膝关节镜检查自免输血/置换深静脉操作化疗心衰/呼衰RBC生成增多激素替代口服避孕药围产期感染（肺炎、泌尿，HIV）炎症性肠病肿瘤中风瘫痪浅静脉血栓易栓症病理生理诊断常见症状可能性和排除性评价实验室检查影像学检查常见症状三联征：呼吸困难、胸痛、咯血同时出现不足10%可能性评估排除性推荐PERCPulmonaryEmbolismRule-outCriteria(PERC)年龄小于50Y、脉搏小于100次/分、SaO2大于94%、无非对称性下肢肿胀、无咯血、无近期创伤和手术、无VTE病史、无口服避孕药—可排除PE可能实验室检查阳性价值低阴性价值高D-dimer国际标准化检测方法：D-二聚体临界值（500μg/L）推荐经年龄矫正的D-dimer检测；为验证对50岁及以上的老年患者采用「年龄×10」计算方法校正D-二聚体临界值，是否能增加老年疑似肺栓塞病例的确诊率，瑞士日内瓦大学发表于2014年3月19日的JAMA上。结果表明，D-二聚体的年龄校正临界值有助排除老年肺栓塞患者实验室检查血气分析：低氧血症低二氧化碳表现（梗死面积超过15%时候可出现低氧血症以及相关表现）心肌标志物、BNP或NTproBNP（约50%的APE患者出现上述标志物升高，提示预后不良，死亡率上升10~20%）窦性心动过速43%房性心律失常20%T波倒置40%ST段的压低33%Lowvoltage16%右电轴12%S1、Q3、T3征11%ST段抬高11%完全性RBBB

11%心电图变化推荐对于血流动力不稳定的高危PE患者进行床旁超声，并给予初始抗凝治推荐对于血流动力稳定的可疑PE患者进行确诊性检测；对中高度可疑的PE给予初始抗凝治疗是获益的推荐对于PE可疑常规进行DD检测，并支持年龄矫正；但对于高度可疑的PE患者，DD正常也不能排除PECTPA对于PE的确诊性诊断和排除性诊断均具有极高价值不建议将CT静脉造影作为CTPA的补充检查（III类）对于通气灌注扫描阴性的患者可排除PE对于通气灌注扫描阴性的患者可排除PEMRI对于PE的诊断和排除几乎没有意义危险分层评价肺栓塞严重性评分PulmonaryEmbolismSeverityIndex危险度分层危险性分层的四个指标：血流动力学、PESI、右心功能评价、标志物可疑肺栓塞血流动力学不稳定（高危）稳定（中低危）可能性/排除性评价GENEVA评分PERC评价临床表现和检查治疗高危患者的治疗中低危患者治疗长期治疗方案特殊人群PE的治疗对所有疑诊PE的中高危患者进行初始抗凝是获益的（I类）；加强循环和呼吸的支撑，在正确评估容量的同时恰当运用强心和升压药，必要时使用机械辅助装置（外科取栓治疗时）对高危肺栓塞患者进行全身性溶栓治疗（I类）对于溶栓治疗禁忌或无效的高危肺栓塞患者，采取手术切除血栓（I类）或者（导管取栓IIa）高危患者的治疗对没有血液动力学不稳定的患者启动肠外抗凝治疗时，优选低分子量肝素或磺达肝癸钠，而非普通肝素（I类）对适于新型口服抗凝药（NOAC，如阿哌沙班、达比加群、依度沙班或利伐沙班）的肺栓塞患者启用口服抗凝治疗时，优选NOAC（I类）给予维生素K拮抗剂（VKA）作为NOAC的替代抗凝药物，与肠外抗凝同时进行，直至INR达到2.5（2.0~3.0）（I类）对于抗凝治疗后血液动力学恶化的患者，给予补救性溶栓治疗（I类）对于严重肾损伤或患有抗磷脂抗体综合征的患者，不得使用NOAC（III类）对于中危或低危肺栓塞患者，不得将常规全身性溶栓作为首选治疗（III类）不得常规使用下腔静脉过滤器（III类）中低危患者治疗•对所有肺栓塞患者进行治疗性抗凝≥3个月（I类）•对于继发于主要暂时性/可逆转危险因素的首发肺栓塞患者，治疗性口服抗凝3个月后停药（I类）•对于抗磷脂抗体综合征患者，继续使用VKA口服抗凝治疗（I类）•对于接受延长期抗凝的患者，定期再评估药物耐受性和患者用药依从性、肝肾功能和出血风险（I类）长期治疗方案决定是否需要延长或者长期抗凝治疗的原则是：VTE的因素能否被纠正！！孕期或产后出现疑似肺栓塞表现的患者，采用经验证的方法进行评估（I类）对于绝大多数没有血液动