医学教材 B型主动脉夹层规范诊治

急性B型主动脉夹层的规范诊治

概述最常见主动脉急症发病率：

欧美：2.6-3.5例/10万人/年

中国：？更高！凶险，预后差！自然死亡率：6hr-22.7%；24hr-50%；1w-68%AkinI,etal.EurJVascEndovascSurg,2009,37(3):289-296.AD的分型两种分型方法1.DeBakey：I、II、III2.Stanford：A&B

临床表现1.剧烈疼痛：胸背腰痛为主，常伴有濒死感2.伴随明显的血压升高3.内脏动脉累及症状：肠系膜上动脉——

腹痛肾动脉——无尿、肾功能衰竭4.下肢动脉累及症状：间跛、静息痛、坏疽5.弓上动脉累及症状：黑朦或者昏迷（常提示为A型）6.心脏症状：心包填塞、心梗（常提示为A型）7.脊髓供血累及症状：截瘫破裂征象：突然的血压下降、意识丧失，常于极短时间内死亡1周内A型死亡率90%，B型30%诊断策略急诊胸背痛的三大病因之一排除心源性病因后首要考虑首选影像学诊断：胸部增强CT/CTA辅助实验室检查：D二聚体，纤维蛋白原症状可能多变，注意鉴别诊断

CT/CTAMRADSA腔内超声（IVUS）

心超、彩超主动脉夹层影像学评估方法CT/CTA优点对血管病变的分辨率高无创直观、便于测量是胸主动脉疾病腔内治疗术前评估和术后随访的主要手段缺点造影剂过敏以及造影剂肾病X线暴露B型主动脉夹层术前CTA的观察与测量（1）主动脉弓分支是否通畅、双侧椎动脉对称与否（2）近端锚定区：左颈总动脉起始部远端主动脉弓真腔

直径、长度、主动脉弓形态、投射角度（3）主要破口的位置与大小（4）降主动脉最大径（4）远端锚定区域的真腔直径（5）内脏动脉有无受累，与真假腔的关系（6）髂动脉直径、有无夹层受累、明显狭窄、钙化、扭曲

近端锚定区主动脉弓投射角度B型主动脉夹层CTA常规三维重建内脏动脉髂动脉入路脊髓根大动脉CTA适用于TEVAR覆盖低位降主动脉病例MRA优点肾脏毒性较小，适用于造影剂禁忌的患者无创没有X线放射暴露缺点分辨率较CTA差，钙化和血栓显示不清对金属植入物有限制，易产生伪影DSA优点用于测量病变长度多用来判断夹层多破口和重要分支血管的开口位置便于观察动脉血流速度和方向缺点有创、使用造影剂、X线暴露附壁血栓容易误判一般用于腔内治疗中腔内超声（IVUS）主要用于主动脉夹层明确真假腔明确头臂动脉、内脏动脉与真假腔关系精确测量近端锚定区直径、长度TEVAR效果评估用于腔内治疗中，减少造影剂用量、适用于肾功能不全患者IVUS病例真腔假腔IVUS病例-TEVAR前SMA真腔支架假腔SMAIVUS病例-TEVAR后心超了解升主动脉有无夹层或者瘤样扩张主动脉瓣有无严重钙化、返流情况有无心包积液食道超声可以观察降主动脉病变彩超测量入路髂股动脉直径入路动脉有无明显钙化、狭窄治疗非手术治疗手术治疗非手术治疗镇痛:可选用强镇痛药，有助于控制血压控制血压：目标值≯

130/80mmHg

先用静脉药物；后联合口服药物降低左心收缩力和收缩率：急性期严格卧床

手术方式-B型

开放手术：动脉瘤切除加人工血管置换术开窗术（目前已少用）腔内治疗：人工血管内支架术（TEVAR）腔内开窗（少用）TEVAR微创，死亡率、并发症率低，是首选手术指征所有A型夹层均应急诊或者限期手术B型夹层急性期：复杂型B型夹层内脏、下肢动脉缺血

破裂或者先兆破裂

难以控制的高血压和疼痛亚急性期：主动脉最大径>4cm

进行性胸腔渗出

预计随访不良者AD修复示意图急性期TEVAR急性期TEVAR动态缺血急性期TEVAR静态缺血leftrenal急性期TEVAR静态缺血急性期TEVAR静态缺血

StanfordB

ADlocationofprimaryentryAnnThoracSurg2002；73:1138–42直接覆盖LSA杂交技术烟囱技术开窗技术分支支架近端锚定区不足(<15mm，小弯侧锐角)直接覆盖LSA评估双侧椎动脉，若对称或者右侧优势，且无其他禁忌，可行直接遮蔽左锁骨下动脉直接覆盖LSA杂交技术

杂交技术重建左锁骨下动脉杂交技术重建左颈总动脉杂交技术

烟囱技术烟囱技术重建左颈总动脉Branchs分支支架tentgraftMale,62yrHistory：HypertensionCerebralinfarctionPreoperativeCTA:TAAAberrant

rightsubclavianartery分支支架BranchstentgraftCastorbranchstent2periscopebarestentsBalloondilationofbarestents分支支架急性TEVAR操作注意事项Oversize：0-10%尽量不进行后扩如果近远端锚定区直径相差过大，远端可用限制性支架导丝在主动脉弓操作轻柔，避免反复进出输送系统彻底冲洗远端破口（尤其内脏区）不建议一期干预术中即刻少量内漏可以观察，明显Ia内漏需处理长段遮蔽降主动脉以维持血压为主，不预防性CSF引流术后随访无论何种治疗措施，将终生面临残留假腔发生远期瘤样变及新发破口的风险所有患者必须坚持药物降压治疗、密切血压监测及定期影像学随访血压控制不良，其破