医学教材 BNP在心衰诊疗中的价值

BNP在心衰诊疗中的价值目录BNP研究历程1BNP的临床意义及生理作用2BNP在心衰治疗中的应用3总结4第一部分1BNP的研究历程第三阶段1984年Kangawa等确定了人心钠肽(ANP)的

氨基酸序列；1988年Sudoh等确定了脑钠肽(BNP)的结构；第二阶段1976年DeBold等将同种动物的动脉组织匀浆注入

大鼠体内，观察到大鼠的尿量增加；第一阶段1956年Kisch从心房内膜上发现分泌腺细胞；1956年Henry等通过狗心房置入球囊导管，发现有利尿效应，

随后描述心脏神经激素肽利钠肽家族的发现主要存在于心脏中；心房、更主要的心室肌细胞是BNP的主要来源。最近发现心脏成纤维细胞等也可以产生BNP。BNP（B型利钠肽，32肽）ANP（心房利钠肽，28肽）ANP存在于成人的心房，胚胎和新生儿的心室组织和肥大的心室。在慢性心力衰竭等情况下，心房压增加时，心房对其延展作出反应而分泌ANP。CNP（C型利钠肽，22或53肽）CNP主要在中枢神经系统和血管组织合成。不同于ANP和BNP，心脏组织中几乎没有CNP。利钠肽家族成员BNP的产生Pre-Pro-BNP1-134（前脑利钠肽）26-氨基信号序列Pro-BNP1-108（脑利钠肽原）NT-proBNP1-76BNP77-108

室壁张力增加↑有生理活性无生理活性5脑利钠肽（BNP）主要由心室合成，心衰时神经内分泌系统中一种重要的扩血管激素。随心室容量扩增及压力负荷反应而分泌。有生理作用血液半衰期短(22min)血浆和血清稳定性差清除：C受体、少数肾脏及中性内切酶受肾功能影响小无生理活性血液半衰期较长(120min)血浆和血清稳定性好清除：肾脏肾病病人水平相对高2014中国心衰指南BNP＆NT-proBNP动态评估可作为评估心衰治疗效果的辅助手段，BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%表明治疗有效BNPNT-proBNP第二部分2BNP的临床意义及生理作用早期/轻度心脏功能不全的检测5与其他疾病的鉴别诊断2急性冠脉综合征的危险分级6心衰病人的治疗监测3心衰诊断1心衰病人的预后评估4BNPBNP的临床意义生物学标志物检测-利钠肽

（1）有助于急性心衰诊断和鉴别诊断（I类，A级）：BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L为排除急性心衰的切点。应注意测定值与年龄、性别和体重等有关，老龄、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降低。诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层：50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度>450ng/L，50岁以上血浆浓度>900ng/L，75岁以上应>1800ng/L，肾功能不全（肾小球滤过率<60ml/min）时应>1200ng/L。

（2）有助于评估严重程度和预后（I类，A级）：NT-proBNP>5000ng/L提示心衰患者短期死亡风险较高；>1000ng/L提示长期死亡风险较高。

（3）灰区值：定义为介于“排除”和按年龄调整的“纳入”值之间，评估其临床意义需综合考虑临床状况，排除其他原因，因为急性冠状动脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、房颤等均会引起测定值升高。——中国心力衰竭诊断和治疗指南2014一、心衰是什么？

你知道什么是心衰吗？

♥1.心衰的死亡率和癌症相当，70岁以上老人中，每10个人可能就有一个人患有心衰。♥2.心力衰竭也称心功能不全，是心血管病发展到了严重的阶段，心脏的泵血功能衰退，就像弹性减退的“皮球”，输出血量不能够满足身体代谢的需要，器官和组织中的血液也不能顺利回流到心脏，这种状态就叫做心力衰竭。♥3.心衰是一种严重的临床综合征，可能出现呼吸困难、乏力、水肿（尤其下肢）等表现。心力衰竭心衰代偿期SNS/RAAS过度激活与钠尿肽系统相对或绝对减弱，两大系统的失衡程度与心衰程度呈平行变化。BNP爆发式合成，迅速被诱导表达，外周清除受体下调；心脏泵血功能下降，缩血管神经激素系统激活，心室充盈压升高，进一步刺激心肌细胞合成释放BNP。BNP可与缩血管神经激素系统形成对抗性调节，BNP分泌增加可抵抗或延缓体循环和肾血管收缩及其所引起的心脏前负荷增加和肾脏钠潴留。制衡过度应激反应，保护心脏。14缩血管-抗利钠系统扩血管-利尿钠系统BNP利钠肽血管紧张素II醛固酮内皮素加压素去甲肾上腺素

心衰代偿期心力衰竭心衰失代偿期BNP分泌虽被上调，但与机体过度应激反应相比，仍然存在严重的绝对或相对不足，难以代偿急剧恶化的血流动力学状态随着对BNP研究的深入，人们开始利用增加内源性BNP浓度，发挥其生理活性作用来治疗心力衰竭。BNP利钠肽缩血管-抗利钠系统扩血管-利尿钠系统心衰失代偿血管紧张素II醛固酮内皮素加压素去甲肾上腺素第三部分3BNP在心衰治疗中的应用重组人脑利钠肽（rhBNP）重组人脑利钠肽（rhBNP）作用机制

cGMP新活素中性肽链内切酶GCRARCcGMPGTP选择性的扩张血管、利尿排钠、拮抗神经内分泌、抗心脏重塑、心肌细胞保护PKG-1GC=鸟苷酸环化酶;cGMP=环一磷酸鸟苷；GTP＝三磷酸鸟苷；PKG-1=cGMP依赖蛋白激酶;RA=特异性A型利钠肽受体；RC＝C型利钠肽受体资料来源：BurnettJCJr.JHypertens.1999;17(suppl1):S37–S43.重组人脑利钠肽（rhBNP）药代动力学起效时间2-15min最大药效时间30minT1/218min独特的代谢/排泄途径C型受体分解失活(血管内皮细胞)中性肽链内切酶肾脏过滤清除(<2%)新活素-药理作用迅速纠正血流动力学紊乱1利尿排钠，对K+及SCr无影响2抑制神经内分泌系统过度激活3天然抗心脏重塑41.AbrahamWTetal.JCardiacFail.1998;4:37-44.2.MarcusLSetal.Circulation.1996;94:3184-3189.3.AndrewJ,Burger,etal.CongestiveHeartFailure.2005;11(1):30-384.NaohisaTamura，etal.PNAS.2000;97(8):4239-4244临床研究VMAC(VasodilatationintheManagementofAcuteCongestiveHeartFailure)急性充血性心力衰竭的扩血管治疗研究目的：比较重组脑利钠肽与硝酸甘油治疗急性CHF的有效性和安全性的试验研究用药前三小时观察如下指标：肺循环血流动力学参数变化，包括肺毛细血管楔压（PCWP），肺动脉压（PAP），肺循环阻力（PVR）。患者呼吸困难和全身临床症状。主要不良反应。资料来源：YoungJ

B，etalJAMA2002，287：1531-1540临床研究：VMAC试验--迅速降低PCWPVMAC试验--迅速降低PAP临床研究：临床研究：VMAC试验临床研究脑利钠肽缓解呼吸困难疗效与硝酸甘油相当，但起效速度更快脑利钠肽降低肺毛细血管楔压比硝酸甘油更迅速、更显著低血压发生率与硝酸甘油相当，头痛发生率显著低于硝酸甘油VMAC试验--结论临床研究国内Ⅳ期临床试验八个研究中心八个中心牵头人北京中心（北京、山西、内蒙、新疆）胡大一教授上海中心（上海、合肥）葛均波教授广东中心（广东、广西、海南）林曙光教授东北中心（黑龙江、吉林、辽宁）李为民教授湖南中心赵水平教授浙江中心王建安教授湖北河南中心黄从新教授福建中心浦晓东教授临床研究国内Ⅳ期临床试验资料来源：胡大一,等.中华心血管病杂志,2011,39(4),305-308.临床研究INHECRUC试验临床研究INHECRUC试验临床研究美国医师继续教育协会(CME-TODAY)推荐治疗方案急性失代偿性心力衰竭(循环血容量超负荷、呼吸困难伴收缩压>90mmHg)静脉髄袢利尿剂吸氧基因重组人脑钠肽冲击剂量2ug/kg静脉滴注0.01ug/kg/min症状缓解标准口服抗心衰治疗患者自我诊疗教育出院家庭静养初始心衰治疗增加基因重组人脑钠肽给药剂量有创性血流动力学监测静脉正性肌力药机械性辅助设备顽固性心衰治疗疗效不理想*AbrahamWTetal.RevCardiovascMed.2001;2:235–236.*WilliamT,etalPreviewsinCardiovascularMedicine

rhBNP降低左室充盈压，对心输出量、尿量和尿钠排泄也有一定疗效。有初步研究表明，与单独使用利尿剂相比，联用重组人脑利钠肽，患者的呼吸困难程度改善的更迅速2017/2016/2013ACC/AHA心衰管理指南rhBNP与心衰常规治疗药物（如：利尿剂）联用，可显著缓解心衰患者呼吸困难症状在2016ESC急慢性心衰诊断治疗指南rhBNP降低体循环及肺循环阻力，降低左心及右心后负荷，同时具有利钠排尿作用，增加心排血量，无正性肌力作用不增加心肌耗氧2017低心排血量综合征中国专家共识重组人利钠肽通过扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低前、后负荷；同时具有一定的促进钠排泄、利尿及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的作用。2018中国心衰诊断和治疗指南rhBNP指南推荐情况若SBP＞120mmHg（任何EF），症状严重，考虑给予硝酸甘油或rhBNP2018AHA《右心衰竭的评估和管理科学声明》2016ESC急慢性心衰诊断治疗指南2018中国心衰诊断和治疗指南2017低心排血量综合征中国专家共识2018AHA《右心衰竭的评估和管理科学声明》第四部分4总结心力衰竭-常用药物对比心衰治疗方法可选药物新活素（rhBNP）强心正性肌力药-利尿利尿剂√扩管血管扩张剂√抑制心肌重塑ACEI√抑制交感神经β受体阻滞剂√rhBNP是心衰时最全面的心脏保护因子rhBNP的临床应用35通常与利尿剂合用，可显著增加尿量，迅速缓解呼吸困难；也可与其他血管扩张剂、正性肌力药物合用。适应症：急性心力衰竭或者慢性心力衰竭急性发作；慢性失代偿性心力衰竭长期应用；肺动脉高压；急性心梗等应用时机：宜早用，而不是山穷水尽时才用可先用，而不是其他血扩剂无用时才用rhBNP的临床应用36避免负荷剂量注射速度过快引起严重低血压避免低血压以及休克状态下应用rhBNP避免同时应用其他扩血管药物，以防低血压发生禁用于rhBNP过敏患者rhBNP使用的注意事项为什么体内BNP已经升高的情况下还要外源性补充rhBNP？1）、心衰时，体内的BNP水平虽然急剧升高，但是不足以拮抗过度激活的缩血管-抗利钠系统。BNP的单位一般是pg/ml（mg、μg、