医学资料 WHO耐药结核治疗指南及新药现状

WHO耐药结核治疗最新指南及新药现状220172018年7月20182016近2年来WHO对耐药结核病方面的证据进行了收集，包括临床试验、队列研究、观察性研究等进行了分析在2018年7月16-20日召开的新指南修订小组会议上，专家采用国际证据推荐分级的评估、制定与评价GRADE方法，系统评估了上述分析结果，并发布了“MDR-/RR-TB治疗重大变化”世界卫生组织于2016年10月发布耐多药或利福平耐药结核病治疗指南。背景3原A组有加替沙星，此次将其除去添加了原来D2组的贝达喹啉和C组的利奈唑胺，说明二者具有很好的疗效，列为首选。A组-首选药物：左氧氟沙星或莫西沙星贝达喹啉和利奈唑胺B组-次选药物：氯法齐明环丝氨酸/特立齐酮C组-是AB组药物不能组成有效治疗方案时可以添加的药物：乙胺丁醇、德拉马尼、吡嗪酰胺、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、阿米卡星、（链霉素）、乙硫异烟胺或丙硫异烟胺、对氨基水杨酸。治疗药物分组变了原B组为注射类。由于其增加了治疗失败和复发的风险，建议不再推荐使用，而新分组将阿米卡星列为C组，说明其越来越不重要，此次B组药物包括原C组的氯法齐明和环丝氨酸，表明其具有较好的应用价值。其他都一并归为C组，该组在A、B组不能使用时才可用。也就说明这些药物的应用对提高耐药结核病的疗效并不确切。方案疗程

进一步优化方案疗程进一步优化长程治疗方案短程治疗方案6长程MDR-TB治疗方案是指至少由5种有效抗结核药物组成的18-20个月的治疗方案，可分为标准化或个体化。原有注射剂，现口服优于注射，尽量使用A、B两组药物WHO推荐：应根据药物的有效性、药敏试验结果、DST方法的可靠性、群体耐药性水平、既往用药史、药物耐受性及潜在的药物间相互作用选药。原来疗程至少20个月，现在是18-20个月，有缩短的趋势0104002长程治疗方案选药步骤：

三步选药法-ABC85006050403010230607035401、口服优于注射。2、Bdq和Dlm使用>6个月安全性和有效性证据不足，二者同时用的证据也不足。3、Lzd最佳疗程和剂量尚未确定，使用至少6月疗程较好4、Amx/Clv应与Imp-Cln或Mpm合用，但不能单独算一种药，也不能单独使用。5、只有DST结果证实敏感时，才考虑使用Am和S，只有不能使用Am时，才用S。6、药物剂量等尚待确定。选药说明短程治疗方案这种方案大部分为标准化方案，其药物组成和疗程可因背景和证据不同而异。通常的方案是：4-6Km(Am)-Mfx-Pto(Eto)-Cfz-H(高)-E/5Mfx-Cfz-Z-E。短程MDR-TB治疗方案是指疗程9-12月。10血播、结脑、合并HIV的肺外结核使用过方案中一种或多种二线药物>1月（除非证实对这些二线药敏感）对短程MDR-TB方案中的任何药物不能耐受或存在药物毒性风险妊娠01020304对MDR-TB短程方案中任一种药物耐药或疑似无效排除标准11建议可对短程方案的药物组成、疗程等进行研究。采用任何药物替代短程中的药是否能取得相同的疗效尚缺乏证据（如Bdq代替注射剂）加强临床用药安全和微生物学监测，以便在出现治疗无效、耳毒性或药物不能耐受的早期迹象时及时调整为新的长程方案。01020304在短程方案中使用Am替代Km说明新药现状70年——治疗效果？治疗成功率新病人MDR-TB病例XDR-TB病例（%）（2015队列）（2014队列）（2014队列）全球83%54%30%中国94%41%32%13联用药物多：治疗管理面临挑战；多药联合使用副作用增加，依从性难以保证。患者及家庭经济负担沉重：耐药结核患者的治疗费用为普通结核的100倍药物品种少：核心药物均为60年前研发；耐药患者难以组成有效方案123抗结核治疗面临窘境新药新药引进

新药研发

临床试验

合理使用新药引进贝达喹啉：作用靶点是TB的ATP酶；适用于成人耐药结核，用法：400mg，1次/日（第1-2周）。200mg,3次/周，（第3-24周）德拉马尼：干扰TB菌细胞壁中分枝菌酸生物合成，100mg一日2次6月；预计2019年初进入我国。PA-824：具有很强杀菌活性，对敏感和耐药菌均有效；红旗药业国内生产；正在进行1期临床，估计2019年初进行2期国内研发4-6家企业正在进行新抗结核药物研发或临床试验前所未有临床试验中国走向世界的敲门砖：国际发言权中国结核病临床试验合作中心CTCTC贝达喹啉和德拉马尼上市后研究未来2年